DEMENCIAS

Dra. Andrea Roux

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 DETERIORO COGNITIVO LEVE

Asociado a la edad (30% de las personas

mayores de 65 aos)

Sin diferencias entre hombres y mujeres

Ms frecuente en personas mayores

institucionalizadas y en zonas rurales.
 DETERIORO COGNITIVO LEVE

Fallos de memoria que deben ser constatados

por un observador.

Deterioro objetivo de la memoria.

Funcin cognitiva general conservada.

No afecta a la realizacin de las actividades de

la vida diaria.

No se cumple ninguno de los criterios

de demencia.
DETERIORO
COGNITIVO LEVE DEMENCIA
Puede no progresar Crnico y progresivo
Deterioro de la Mltiples dficit
actividad cognitiva cognitivos
No alteracin del Con o sin alteracin
comportamiento del comportamiento
No factores Factores
predisponentes predisponentes
Malestar significativo Indiferencia
 Demencias
Sndrome caracterizado por el deterioro
progresivo y persistente de las funciones
intelectuales, comparado con un nivel previo.
Diferenciar:
Seudodemencias
Sndrome confusional agudo.
 EPIDEMIOLOGA Y FISIOPATOGENIA

Enfermedad 50 a 60%
de Alzheimer
Prevalencia de
demencia Vascular 15%

Mixta Entre el 10 y
Mayores de 65 aos oscila
el 15%
entre el 5 y el 20%

Cuerpos de 10%
> 20% en los mayores de Lewy
80 aos

Reversibles 11%
 OTRAS CAUSAS
Enfermedad de parkinson
Demencia frontotemporal
Enfermedades hereditarias
Corea de Huntington
Enfermedad de Wilson
Traumticas
Post TEC
Demencia del pugilista
Post-anxica
Hipoxia crnica
Post-paro cardaco
Post-shock
Txicas
Alcoholismo
Infecciosas
HIV
Neurosfilis
Post-encefalitis aguda
Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob
Tumorales
 Criterios para el diagnstico de
demencia
Alteraciones de al menos dos de las siguientes reas cognitivas:
a. Atencin/concentracin e. Praxias
b. Lenguaje f. Funciones visuospaciales
c. Gnosias g. Funciones ejecutivas
d. Memoria h. Conducta

Estas alteraciones deben ser:

a. Adquiridas, con deterioro de las capacidades previas del paciente comprobado
a travs de un informador fiable o mediante evaluaciones sucesivas
b. Objetivadas en la exploracin neuropsicolgica
c. Persistentes durante semanas o meses y constatadas en el paciente con un
nivel de conciencia normal

Estas alteraciones son de intensidad suficiente como para interferir en las

actividades habituales del sujeto, incluyendo las ocupacionales y sociales

Las alteraciones cursan sin trastorno del nivel de conciencia hasta fases
terminales, aunque pueden ocurrir perturbaciones transitorias intercurrentes
CLASIFICACION DE LAS DEMENCIAS

Corticales

Subcorticales

Mixtas
 Demencias con patrn cortical
Deterioro insidioso y progresivo de las
funciones corticales:
Memoria
Lenguaje
Capacidades visuoespaciales y ejecutivas
Gnosias
Praxias
Enfermedad de Alzheimer
 ENFERMEDAD DE ALZHEIMER
Factores de riesgo:

Edad
Alelo ApoE4/ApoE4
* Historia familiar? *
* Factores de riesgo vascular? *
* TEC? *
* Otros factores ambientales?
 CRITERIOS DIAGNSTICOS DE EA
La EA definitiva: diagnstico de EA probable
ms la confirmacin anatomopatolgica por
biopsia o autopsia.
Los criterios diagnsticos de EA probable
son:
Demencia demostrada mediante examen clnico,
cuestionario estndar (MNMT) y confirmada con
tests neuropsicolgicos
Dficit en 2 o + reas cognitivas, deterioro
progresivo de la memoria y otras funciones
cognitivas, sin alteracin de la conciencia
La edad de comienzo: entre los 40 y los 90 aos
Ausencia de otros trast. sistmicos o enf. del SNC

National Institute of Neurological and Communicative Disorders of Stroke,

Alzheimer's Disease and Related Disorders Association (NINCDS-ADRDA)
 ENFERMEDAD DE ALZHEIMER
DIAGNSTICO

Lesiones neuropatolgicas:

depsito de Amiloide de 42 aminocidos

(A42), formando extracelularmente las placas
seniles o placas amiloides

produccin de husos neurofibrilares dentro de

la neurona.
ENFERMEDAD DE ALZHEIMER
 DEMENCIAS CON PATRN
SUBCORTICAL
Se localiza en los ncleos grises subcorticales
que, al alterarse, ocasionan la disfuncin de las
reas corticales relacionadas con ellos

Demencia asociada con la enfermedad de

Parkinson y la demencia por Cuerpos de Lewy.
 DEMENCIA VASCULAR
Criterios diagnsticos
1.- Deterioro de la memoria a corto y largo
plazo.
2.- Una o ms de las siguientes alteraciones
cognitivas
Afasia.
Apraxia.
Agnosia.
Deterioro de la funcin ejecutiva (Ej: de la planificacin, la
organizacin, la secuenciacin o la abstraccin).
 DEMENCIA VASCULAR
3.-El cuadro produce un deterioro significativo en
los planos laboral y/o social y supone un declive
con respecto al estado previo.
4.- Presencia de signos y sntomas focales
neurolgicos como hiperreflexia, reflejos
cutaneoplantares (RCP) en extensin, ataxia,
fuerza disminuida en alguna extremidad o pruebas
indicativas de ECV.
5.- Los dficits no aparecen exclusivamente en el
curso de un delirium, aunque ste puede
superponerse a la demencia.
 DIAGNSTICO DE DEMENCIA VASCULAR
El diagnstico de la demencia vascular
requiere 3 elementos:

Demencia de curso escalonado con

distribucin desigual del dficit
Sntomas y signos focales
ECV y relacin temporal entre ambas.
 Escala de Hachinsky
Diagnstico de demencia vascular (SyE 89%)
Caracterstica de la demencia Puntos
Inicio brusco
Curso fluctuante

Sntomas neurolgicos focales

Signos neurolgicos focales

Antecedentes de ACV
Progresin escalonada
Confusin nocturna
Preservacin de la personalidad
Depresin
Sntomas somticos
Labilidad emocional
Antecedentes de HTA
Signos de enfermedad vascular
CLASIFICACION DE LAS DEMENCIAS
 SEUDODEMENCIAS

Hipotiroidismo
Depresin
Dficit de vitamina B12
Hipercalcemia
Hidrocefalia normotensiva
Masas ocupantes cerebrales
 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

DEPRESION DEMENCIA
Inicio abrupto Inicio insidioso
Breve duracin Larga duracin
Historia psiquitrica Sin historia
previa psiquitrica previa
Destaca la Oculta o niega la
discapacidad discapacidad
Primer sntoma: Primer sntoma:
humor depresivo trastorno de memoria
Prdidas cognitivas Prdidas cognitivas
fluctuantes estable
Angustia Indiferencia
 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

DELIRIUM DEMENCIA
Inicio brusco Inicio insidioso
Enf. Aguda(dias, Enf. Crnica
semanas) Estable en el da
Variacin en el da Generalmente
Tratable y reversible irreversible
Alteraciones No siempre
sensoperceptivas alteraciones
Grave alteracin de sensoperceptivas
conciencia fluctuante Sin trastorno de
conciencia
 Signos neuropsiquitricos
Sntomas de depresin y/o ansiedad
10 y el 30% en la EA
20 y el 60% en las demencias subcorticales
La depresin, en ocasiones, es un sntoma precoz
de la demencia
Paciente con demencia ya conocida desarrolle
depresin
El paciente con depresin "pura" que desarrolla
sntomas cognitivos.
 Signos neuropsiquitricos
Trastornos de la personalidad:
Apata, irritabilidad y desinhibicin
Alteraciones del ciclo sueo-vigilia
Despertares nocturnos frecuentes
Fragmentacin del sueo y agitacin nocturna
Sueo diurno
Agitacin
Trastornos en los hbitos alimentarios
 Signos neuropsiquitricos
Conductas inapropiadas
Prdida de inters en la higiene y el cuidado
personal
Vagabundeo
Actividad sin objeto
Otras
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 Signos neuropsiquitricos
Sntomas psicticos
Ideas delirantes
Alucinaciones
Mala identificacin
Sntomas psicticos
 DIAGNOSTICO

Hay una repercusin funcional del problema

cognitivo?
El paciente es consciente del problema?
Hay algn problema afectivo que justifique
los sntomas?
Hay alguna enfermedad neurolgica o
sistmica o un medicamento que pueda estar
produciendo estos sntomas?
Trat. farmacolgico de la demencia

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 Trat. farmacolgico de la demencia
Tratamiento etiopatognico
Incide sobre el deterioro cognitivo propiamente
dicho
Tratamiento de sntomas neuropsiquitricos
Incide sobre los sntomas psicolgicos y
conductuales asociados a demencia (SPCD).
Trastorno psictico
Trastorno conductual
Trastorno afectivo
 Tratamiento etiopatognico
Frmacos utilizados para el tratamiento
de los sntomas cognitivos
Inhibidores de la Acetilcolinesterasa
Tacrina
Rivastigmina
Donepecilo
Galantamina
Antagonistas del glutamato
Memantina
Tratamiento etiopatognico
Inhibidores de la Acetilcolinesterasa

TACRINA

RIVASTIGMINA
DONEPECILO

GALANTAMINA
 Inhibidores de la Acetilcolinesterasa
Inhiben la accin de la Acetilcolinesterasa y
aumentan la acetil-colina a nivel sinptico
Retrasaran o modificaran el curso
sintomtico de la EA
Poco Impacto clnico
Los estudios de trat. farmacolgico de la
demencia se basan en una escala cognitiva
ADAS.cog ( puntaje va del 0 a 70)
Los pacientes que tomaron medicacin
lograron bajar puntaje (mejoran solo entre1,5 y 3,8
puntos)
La mejora es transitoria (duracin del efecto
beneficioso va de los 3 meses a 2 aos)
 Inhibidores de la Acetilcolinesterasa
Entre el 10 y 15% de pac. mejora ms (bajan 7
puntos ms que los que toman placebo)

Entre el 20 y el 30% de los pac. no muestra

diferencias con placebo.

En la prctica el pac. est igual

Algunos experimentan mejoras importantes y

otros siguen empeorando al mismo ritmo

No hay un mtodo que permita predecir que

pacientes van a responder a los IAC
 Inhibidores de la Acetilcolinesterasa

Efectos adversos
Diarreas
Naseas y vmitos
Clicos abdominales
Calambres
Prdida de peso
Poco frecuentes: bradicardia, broncoespasmo,
fatiga, anorexia e insomnio
Inhibidores de la Acetilcolinesterasa

Sobredosis: crisis colinrgica

Sudoracin profusa
Agitacin
Nuseas intensas
Vmitos
Salivacin profusa
Convulsiones
Hipotensin y shock.
Antdoto: sulfato de atropina.
 DONEPECILO
Metanlisis de Cochrane 2004
(23 EC en pacientes EA leve a moderada, n: 5.272, duracin 12
a 52 semanas)

Comparado frente a placebo mostr beneficios

en la funcin cognitiva, las AVD, el estado
clnico global y el comportamiento

Mejora estadsticamente significativa aunque

los efectos son pequeos y no siempre
evidentes en la prctica
 GALANTAMINA
Metanlisis de Cochrane 2005
(10 EC en pacientes EA leve a moderada, n:6.805, duracin 3- 6 meses)

Fue mas efectiva para mejorar la funcin

cognitiva y los sntomas generales con
16 mg/ da

Discreta mejora en las AVD y en los

sntomas conductuales
 RIVASTIGMINA
Metanlisis de Cochrane 2005
(8 EC en pacientes con EA leve a moderada, n:350,
duracin 26 semanas de tratamiento)

Beneficio significativo sobre la impresin

clnica global, pero modestos sobre la
cognicin y AVD
 Inhibidores de la Acetilcolinesterasa
Alguno de los IAC es mejor que el otro?
Pocos EC, promovidos por la industria con
resultados a favor y con escalas no validadas
Sin diferencias significativas
No se han llevado a cabo estudios comparativos
serios entre estos agentes
Las diferencias principales entre ellos estn en los
perfiles de efectos colaterales, en su sencillez de
administracin y en su costo.
Inhibidores de la Acetilcolinesterasa

Conclusin

Debido a que la eficacia y la tolerancia de todos los IAC

son similares, en la prctica el ms utilizado e indicado
es el Donepecilo, ya que su posologa es
ms cmoda y su costo, menor.
Inhibidores de la Acetilcolinesterasa

DONEPECILO
Dosis inicial es de 2,5 mg.
Se aumenta semanal o quincenalmente
hasta llegar a una dosis de 5 a 10 mg
por da, en una 1 toma diaria antes de
dormir.
Inhibidores de la Acetilcolinesterasa

RIVASTIGMINA
Inhibe adems la Butilcolinesterasa
Se administra 2 v/da, comenzando con
1,5 mg c/12 horas
Se aumenta de a 1,5 mg c/12 horas, c/
1 a 4 semanas, hasta alcanzar la dosis
til de 6 a 12 mg diarios o lo mximo
que el pac. tolere.
Inhibidores de la Acetilcolinesterasa

GALANTAMINA
Inhibe la acetilcolinesterasa y modula los
receptores nicotnicos de acetilcolina.
Se administra 2 v/da, comenzando con
4 mg c/ 12 horas y se aumenta de a 4
mg c/ 12 horas, cada 1 a 4 semanas,
hasta alcanzar la dosis til de 16 a 24
mg por da.
 Inhibidores de la Acetilcolinesterasa

Indicaciones

La indicacin aprobada para el uso de los IAC es

el tratamiento sintomtico de la EA inicial
leve a moderada.
 Inhibidores de la Acetilcolinesterasa

Varios estudios demuestran que

tienen la misma eficacia (moderada) y
tolerancia (aceptable) en los pac. con
demencia vascular y con demencia
por cuerpos de Lewy.
Existe controversia sobre su uso en
el DCL por lo que no se recomienda
su uso
 Inhibidores de la Acetilcolinesterasa
RECOMENDACIONES
Conversar con el paciente y su familia sobre
los alcances reales del tratamiento
Explicar en trminos accesibles la
controversia en relacin con su uso
No crear falsas expectativas a la familia
Citar al pac. luego de 1 mes para evaluar si
hubo efectos adversos
 Inhibidores de la Acetilcolinesterasa
RECOMENDACIONES
Parmetros para controlar: cambios en
la conducta, en el nimo y en la funcin
intestinal
Si la tolerancia es mala, se puede
suspender el IAC o intentar con otro.
Para evaluar la respuesta teraputica, se
deben esperar entre 3 y 6 meses.
 Inhibidores de la Acetilcolinesterasa
RECOMENDACIONES
Si hubo mejora o estabilizacin de los
sntomas, se contina con el IAC hasta
que el pac. entre en fase de demencia
severa.
Si luego de 6 meses el pac. sigue
empeorando, suspender el tratamiento o
eventualmente intentar con otro IAC.
 Antagonistas del glutamato
Memantina
Acta bloqueando la accin del glutamato que,
cuando se acumula en exceso, tiene una accin
neurotxica.
Mejorara los sntomas cognitivos y conductuales
de la demencia y tendra un efecto neuroprotector.
Indicada en las demencias moderadas a severas
de cualquier etiologa.
Es bien tolerada y el nico efecto adverso
significativo es la incidencia algo mayor de
agitacin
 Antagonistas del glutamato
Memantina
Algunos autores proponen su uso
combinado con los IAC
Se inicia con 5 mg por la tarde (antes de
las 17 hs), una semana despus se
agregan 5 mg por la maana y se
aumenta semanalmente de a 5 mg hasta
llegar a una dosis de 20 mg en 2 tomas
diarias.
 MEMANTINA
Metanlisis de Cochrane 2007
(12 EC en pacientes con EA leve moderada a
grave, n:350, duracin 6 meses de
tratamiento)

Beneficio significativo sobre la impresin

clnica global, la cognicin, AVD, el
estado de nimo y la conducta.
Tratamiento de sntomas
neuropsiquitricos

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 Trat. de sntomas neuropsiquitricos
Pueden definirse como sntomas de trastornos de la
percepcin, del contenido del pensamiento, del
nimo y de la conducta, que frecuentemente
ocurren en estos pacientes.
Trastorno psictico (alucinaciones frecuentemente
asociadas a ideas delirantes)
Trastornos de la conducta (apata, agitacin,
desinhibicin, vagabundeo, etc.)
Trastorno afectivo (Depresin, ansiedad, euforia,
irritabilidad, labilidad emocional, etc.)
 Trat. de sntomas neuropsiquitricos

La agitacin se presenta en el 70-90% de los pac.

con demencia institucionalizados (la mitad llegan a ser
agresivos)
Determinar si es un sntoma ms de la propia
enfermedad o corresponde a la expresin clnica de
un estado confusional subyacente, 2 a un proceso
intercurrente
Dolor
Infeccin
Constipacin
Deshidratacin
Modificacin del tratamiento
Cambio del hbitat del paciente
Tratamiento de sntomas Psicticos
(Alucinaciones o ideas delirantes)
 Tratamiento de sntomas Psicticos
(Alucinaciones o ideas delirantes)
Antipsicticos tpicos
Tioridazina
Levomepromazina
Haloperidol
Antipsicticos atpicos
Risperidona
Olanzapina
Quetiapina
Clozapina
Aripiprazol y ziprasidona
Antipsicticos
 Antipsicticos
En un metaanlisis de 16 EC con neurolpticos en
pac. con cualquier tipo de demencia y trastornos
conductuales, se encontr que el promedio de
pac. que mejoraron fue de 61%, comparado
contra 34% en el grupo placebo.
Efficacy and safety of neuroleptics in behavioral disorders
associated with dementia. J Clin Psychiatry 1998; 59: 550-61; quiz
562-3.
Los neurolpticos atpicos han reemplazado a los
convencionales, debido a su perfil de efectos
adversos ms favorable.
 Antipsicticos
Un estudio reciente ha sugerido que los pacientes
con demencia severa tratados con risperidona
presentan una mayor frecuencia de ACV
MOWAT D, FOWLIE D, MACEWAN T. CSM warning on atypical psychotics
and stroke may be detrimental for dementia. BMJ 2004
Los % de eventos ECV observados en 5 EC, en pacientes
que recibieron risperidona o placebo, durante un periodo de
4 a 12 semanas (globalmente 4 % para risperidona versus 2 % para
placebo).
Do atypical antipsychotics cause stroke?
Herrmann N, Lanctot KL. CNS Drugs. 2005;19(2):91-103.
En este artculo se hacen algunas objeciones a los trabajos
que asocian a la risperidona con ECV, manifestando que el
tema requiere mas clarificacin, pero que en la actualidad
dicha asociacin es otro factor que el
clnico debera considerar cuando hace el balance riesgo
beneficio para tratar trastornos psicolgicos y de conducta
en pacientes con demencia.
 Olanzapina
En 2 estudios randomizados contra
placebo, en pac. con EA severa e
institucionalizados, se encontr que el
tratamiento (5-10 mg/da) produjo mejora
significativa sobre el trastorno conductual
global
Olanzapine versus placebo in the treatment of psychosis with or
without associated behavioral disturbances in patients with
Alzheimers disease. Int J Geriatr Psychiatry 2004
Antipsicticos
 Antipsicticos atpicos
La tendencia es hacia una mayor utilizacin
de estos antipsicticos
Tienen menos efectos adversos
anticolinrgicos, cardiovasculares y
extrapiramidales
< riesgo de discinesia tarda que los
antipsicticos clsicos.
Olanzapina, quetiapina y clozapina
Tratamiento de sntomas
depresivos
Tratamiento de los sntomas depresivos

Antidepresivos

Los sntomas depresivos van cediendo a

medida que avanza la demencia.

Su uso puede mejorar estos sntomas

pero no el deterioro cognitivo 2 a la
demencia.
Tratamiento de los sntomas depresivos

Antidepresivos
Pueden no solo mejorar el humor sino tambin,
al mejorar la atencin, hacer que reviertan los
signos de DC, bsicamente, las fallas en la
memoria.
Muy tiles para el diagnstico diferencial entre
depresin y demencia.
Se prefiere indicar IRS a antidepresivos
tricclicos porque tienen menos efectos
adversos.
 Tratamiento de los sntomas
depresivos
ISRS

Rango teraputico Dosis usual Dosis de inicio, anciano

Fluoxetina 10-80 20 10
Paroxetina 10-50 20-30 10
Citalopram 10-40 20 10
Sertralina 25-200 50-100 25
Escitalopram 10-20 10 10
 Antidepresivos

Metaanlisis Cochrane 2004

Tratamiento de los sntomas conductuales
(agresividad, hipersexualidad, vagabundeo)
Tratamiento de los sntomas conductuales
(agresividad, hipersexualidad, vagabundeo)

Antiepilpticos.
Carbamazepina
Se utiliza en dosis crecientes a partir de 100 mg
por da, en una nica toma diaria,
preferentemente por la tarde, hasta 600 mg por
da, en 3 tomas repartidas cada 8 horas.

Los efectos adversos ms frecuentes son: visin

borrosa, cefalea, somnolencia y debilidad.
Tratamiento de los sntomas conductuales
(agresividad, hipersexualidad, vagabundeo)

Antiepilpticos.
Valproato de sodio
Se comienza con medio comprimido de 125
mg, en una toma diaria, hasta llegar a una
dosis mxima de 500 mg repartidos en 2
tomas.
Los efectos adversos son: dolor abdominal,
diarrea, nuseas, vmitos, somnolencia,
trombocitopenia y hematomas
Su efecto adverso ms grave (poco frecuente) es
la hepatotoxicidad.
Tratamiento de los trastornos del sueo
Tratamiento de los trastornos del sueo
Un ensayo con 60 pacientes con demencia
tratados con zolpidem a dosis altas (20 mg/noche),
mostr mejora significativa del sueo.

El uso de hipnticos, contribuyen al riesgo de

cadas nocturnas, por lo que se prefiere iniciar
el tratamiento con dosis baja de un
antidepresivo, que posea propiedades
hipnticas como la trazodona
Tratamiento de los trastornos del sueo
Los inhibidores de la acetilcolinesterasa,
pueden mejorar el patrn del sueo en algunos
enfermos.
La mirtazapina, un nuevo antidepresivo sin
accin anticolinrgica, tambin puede ser til.
Puede ser efectivo el tratamiento con BZD,
sobre todo cuando no existen, adems,
trastornos psicticos acompaantes.
Tratamiento de los trastornos del sueo
Deben utilizarse durante un tiempo
limitado cuando los sntomas son agudos
(tolerancia y dependencia)
Efectos 2: sedacin excesiva, aumento
del riesgo de cadas, confusin y a veces
agravamiento de la sintomatologa
 CONCLUSIONES
La prevalencia de los sntomas conductuales y
psicolgicos asociados a la demencia vara
entre el 10 y el 90%.
Son la primera causa de institucionalizacin de
los pacientes con demencia.
Muchos casos de EA pueden ser manejados por
los mdicos de atencin primaria.
Debe educarse a la familia y al cuidador sobre
las manifestaciones clnicas y el manejo de los
SCPD.
 Rastreo de Demencia
Demencia
con Mini Mental Test
Recomendacin tipo I
(USPSTF ao 2008)
No debe rastrearse en pacientes asintomticos

Residencia Medicina de Familia - OSEP