CNCER DE MAMA

Clnica Del Sol

Residencia de Tocoginecologia

Luciano Pergolesi
2011
 1 milln de nuevos casos por ao en todo el
mundo.(Gunnell et al. Epidemiol Rev. 2001)
Neoplasia mas comn entre las mujeres.
30% de todos los canceres femeninos.
En Argentina, incidencia de 70 nuevos casos
al ao y mortalidad de 21 casos cada 100.000
habitantes.( Huis y col. Introduccin a la
oncologa clnica 2007)
 CARCINOMA LOBULILLAR IN SITU

No se acompaa de cambios mamogrficos o palpables especficos, se dx de

manera accidental.

El LCIS clsico no se considera precursor directo, sino como un indicador de

mayor riesgo de padecer cncer.(Chuba 2005).

Precede en un 50% a los ca. Ductales infiltrantes.

El riesgo de padecer ca mama es del 1% anual.(Bodian, 1996)

Tiende a ser multifocal (70%) o bilateral (30 %).

Opciones teraputicas: vigilancia estrecha(2 x ao), quimioprevencion (Tmx x

5 aos) o una mastectoma profilctica bilateral.
Carcinoma ductal in situ
Las clulas cancerosas rellenan varias porciones del sistema de conductos
mamarios sin invadir mas all de la membrana basal (Ringberg, 2001)
En la actualidad se clasifica como ca mamario en estadio 0
Corresponde a 25 a 30% de los canceres en EEUU
Se dx por medio de una mamografa de deteccin, frecuentemente como
calcificaciones pleomorficas, lineales o ramificadas.
Se clasifica segn su variedad morfolgica ( cribiforme,solida, micropapilar y
comedonica), la presencia o ausencia de comedonecrosis y el grado nuclear
( mayor valor predictivo de ca invasor concomitante, extensin de la enf., y
recurrencia luego del tto) Ringberg 2001.
En DCIS que no se trata, recurre y 50% de las recurrencias se acompaa de ca
invasor
El tto principal es la ablacin amplia con bordes quirrgicos negativos, a veces
se necesita mastectoma si es extenso o no se puede conservar la mama.
 cuando se conserva la mama, la radioterapia mamaria
posoperatoria reduce el ndice de recurrencias locales de 18 a 9%.
Se considera el tto complementario adicional. (Fisher 1993)
En mujeres con conservacin de la mama mas radioterapia, el
ndice de supervivencia especifica es de 96%. (Solin 1996).
La estatificacin axilar no se incluye en DCIS, aunque algunos
recomiendan SLN cuando el carcinoma es grande y con alto grado
de malignidad diagnosticado con bx por puncin con aguja y
tratado con tumorectomia, porq se corrobora la presencia de ca
invasor oculto en un 10%. ( Wilkie, 2005)
Se recomienda administrar Tamoxifeno durante 5 aos en
mujeres con DCIS positivos para receptores estrogenicos en los
que se conserva la mama.( Fisher, 1999)
El Tamoxifeno no mejora de manera significativa la supervivencia
global, pero reduce considerablemente la frecuencia de cncer
invasor homolateral y contralateral.
 Enfermedad de Paget del pezn

0.7 al 4% de los ca mama

50 a 60 aos
Unilateral
Puede presentarse en el hombre
Teora epidermotrofica.(Schelfout, 2000)
Adenocarcinoma con expresin de clulas atpicas en la epidermis del pezn
Clnica: eczema crnico que no responde al tto. Costra ulcerada y sangrante.
Dolor e intenso prurito.
Casi siempre se asocia a DCIS (66%) o invasor (33%).Ashikari1970
El tto. comprende la ablacin completa con bordes negativos. Si se conserva
la mama ( con reseccin complejo areola-pezn) luego se debe irradiar la
mama( Bijker, 2001)
No es necesario SLN a menos que se identifique un componente invasor o
se realice una mastectoma total.
Cncer mamario inflamatorio
Representa el 6% de los ca de mama, frecuencia en aumento(Chang
1998)

Clnica: piel naranja y eritema

En el 30-60% hay tu. palpable.
En el 50-75% hay adenopatas axilares palpables y a veces
supraclaviculares.
Dx diferencial con mastitis es mas factible confundir un ca inflamatorio
con una mastitis, que a la inversa
No es un tipo histolgico definido, sino un ca ductal, lobulillar u otro.
Son pocos diferenciados, con RH -, y sobreexpresin del Her-B-2.
Dx: mamografa, bxs, RMN o gammagrafa con sestamibi
Tto: QTX de induccin, mastectoma radical modificada, RTX postqx con
o sin QTX adicional (Cariati, 2005)
La supervivencia a 5 aos es de 30 a 55%, mucho peor que el ca primario
avanzado no tratado ( Brenner, 2002; Harris, 2003)
 Cncer de mama bilateral
El 2 primario mas frecuente en pactes con neoplasias
mamarias es el CONTRALATERAL
Incidencia de 1 a 12%.
Un ca mama contralateral en ausencia de enfermedad
sistmica, debe tratarse como 2 primario, ya que las mtts en
la mama opuesta son muy raras.
Sincrnicos: dentro del ao del dx del primer tu.
Metacronicos: mas all del ao
Factores de riesgo: _ es 10-14 veces mas frecuente en menores
de 50 aos
_ historia filiar
_ tumor mayor 2
cm,multicentricos,lobulillares.
 CNCER DE MAMA Y EMBARAZO

Ocupa el 2 lugar luego del de crvix en cncer desarrollados durante el

embarazo
Se consideran si se dx durante el embarazo o durante el ao subsiguiente.
Para el dx: ECO-BAF- PAF evitar la mamografa.
Cncer de mama en el hombre

Representa el 1% del cncer masculino

Mas incidencia en hombres judos
La edad de aparicin es una dcada mayor
que en las mujeres
Se asocia con ginecomastia, factores
hormonales, Sind. de Klinefelter,
traumatismos, radiaciones, fact. ambientales
 Cncer en pacientes aosas
La incidencia aumenta con la edad
Con tasas del 15% o mas a partir de los 70 aos
Evolucin mas lenta
Tumores mas definidos con RH+, poco
compromiso axilar y sistmico
Cncer en pacientes jvenes

Antes de los 20 aos es excepcional

Raro antes de los 30 aos y a partir de aqu aumenta hasta
la menopausia.
Factores predisponentes: anteced. filiares, radiaciones, el
20% portadoras de mutaciones genticas, BRCA1 y 2 solo
en el 6-9% en menores de 30 aos
Saint Gallen: todas las pactes menores de 35 aos deben
recibir adyuvancia
La mamografa tiene menor sensibilidad
Histolgicamente son los mismos que en mujeres mayores
Recurrencia local en el 30% en mujeres menores de 30 aos
Tumor Phyllodes
Representa el 0.5-1% en mujeres de 30-55 aos
El 20% recidiva en 2 aos
Histologa similar al fibroadenoma(tej epitelial y del estroma),
bordes netos, mvil, indolente, areas renitentes a la palpacin,
sin infiltracin de la piel, sin adenopatas axilares.
Rpido crecimiento
Mamografa ndulo denso polilobulado de bordes netos
Ecografa ndulos mixtos, sin sombra acstica posterior
Tamao de 1 a 40 cm
Tipos segn: tamao tu., mrgenes de crecimiento, n de
mitosis, atipia celular.. _ benignos
_bordelinde
_sarcomas
Menos del 5% metastizan a pulmn, hueso, hgado.
Sarcomas
Menos del 5% de todos los sarcomas.
Menos del 1% de los ca. de mama.
Angiosarcomas, leiomiosarcomas, liposarcomas,
osteosarcomas, condrosarcomas,fibrosarcomas,
rabdomiosarcomas.
Clnica: tu. grandes, bordes definidos con circulacin
colateral, sin retraccin, mvil sobre la piel y plano
muscular, SIN mtts axilares. Raro el derrame por pezn o
retraccin del mismo.
Metastizan por va hematgena, el 10% tienen mtts al
momento del dx.
 Factores de Riesgo de Cncer
Mamario
Factores reproductivos
_ciclos ovulatorios
_embarazo
Mastopatia proliferativa benigna y antecedentes
heredofamiliares.
Modelo de Gail
Gentica del cncer mamario
Sndrome hereditario de cncer de mama y ovario
Otros factores
 Factores reproductivo
Ciclos ovulatorios

A menor edad de menarqua, mayor riesgo de ca

mamario(Den Tonkelaar, 1996; Vihko, 1986)
La menopausia precoz, natural o quirrgica, tiene un
menor riesgo de ca mamario(Kvale,1998)
El numero de ciclos ovulatorios a lo largo de la vida es
directamente proporcional al riesgo de cncer
mamario(Clavel-Chapelon,2002)
El embarazo aumenta el riesgo transitorio a corto plazo,
por aumento del estradiol, pero al evitar la ovulacin.es
inversamente proporcional.
Embarazo

El epitelio mamario inmaduro es mas sensible a los

carcingenos que el epitelio que se forma despus de la
lactancia(Russo 1996), por ende mientras mas se retrasa
el primer hijo, mayor es el riesgo de ca mama.

Si el primer hijo nace antes de los 28 aos, el riesgo es

menor, luego es mayor(Gail, 1989)

El riesgo disminuye en las mujeres con primer hijo,

jvenes y en las que tienen un mayor numero de
hijos(Layde, 1989;MacMahon,1970; Pathak, 1986; Pike,
1983)
Mastopatia proliferativa benigna
y antecedentes heredofamiliares.

Riesgo relativo de 1.5 a 4.5, ya sea que las clulas

epiteliales sean tpicas o atpicas
respectivamente( Dupont, 1993)

El antecedente heredofamiliar aumenta el riesgo

en familiares de primer grado(madre, hermanas
o hijas), la menor edad en el momento del dx o la
presencia de ca mamario bilateral(Claus, 1994;
Colditz, 1993)
Modelo de Gail
En 1989, Gail estudio a mas de 12 factores potenciales de
riesgo de padecer ca mamario en una poblacin de
mujeres sometidas a mamografas de deteccin.
Edad
Edad de menarqua
Edad en que naci el primer hijo
Numero de bx mamarias
Numero de filiares. de primer grado con ca mamario
Es un mtodo matemtico para calcular el riesgo y ha sido
aprobado de manera independiente. Nacional Cncer
Institute en www.cancer.gov/bcrisktool/
Recientemente se agrego al modelo de Gail, la densidad
mamaria(Chen, 2006)
Gentica del cncer mamario
Casi el 30% de los ca mamarios tienen algn
componente familiar, pero menos de 10% es causado
por mutaciones genticas(Antoniou, 2006;
Lichtenstein,2000)
Los antecedentes heredofamiliares que sugieren un
cierta sensibilidad hereditaria son el comienzo del
cncer en mujeres jvenes(menores de 50 aos), el
cncer bilateral, el cncer mamario masculino,
presencia de varias enfermas en una misma
generacin, presencia en generaciones mltiples,
canceres que acompaan a determinado sndrome y
dos o mas canceres en un familiar
CancerGene
www4.utsouthwestern.edu/breasthealt/cagene
Sndrome hereditario de cncer de mama y
ovario
BRCA 1
Riesgo del 85% de
desarrollar ca mama y 60%
de ovario
Riesgo del 54% de ca mama
y del 30% de ca ovario antes
de los 60 aos
Riesgo de ca mama
contralateral del 37%
No aumenta el riesgo de ca
mama en el hombre
BRCA 2
Riesgo de ca mama del
88%
Responsable del 30% de los
ca mama tempranos
Presente entre el 4 y 40%
de los ca mamarios
masculinos
Menos frecuencia de
relacin con el ca de ovario
Otros factores
Densidad mamografa, la frecuencia de ca mamario
en mujeres con mamas densas es de 3 a 6 veces
mayor que en las mujeres con mamas
adiposas(Barlow,2006; Ursin, 2003)
Consumo de alcohol mayor a 60ml diarios
Mayor ndice de masa corporal( en postmenopausia)
Mayor talla
Uso actual de THR con estrgenos y
progesterona(Friedenrich,2001;Lahmann,2004;Macin
nis,2004;)
No se demostr que la THR con estrgenos aumente
el riesgo de ca mamario( The womens Health
Initiative Committee,2004)
Prximos temas.

Deteccin del cncer mamario

Cncer mamario invasor
Estatificacin
Tratamientoquirrgico
Prevencin del cncer mamario
 Deteccin del Cncer Mamario
Mamografa de deteccin
En la actualidad es el mejor mtodo disponible y el mas validado para detectar
cncer mamario.( Berg 2002)

Se acepta que para mujeres entre 50 a 69 aos reduce la mortalidad por cncer de
mama.

Los resultados en mujeres de 40 a 49 aos aun son inciertos, pero American Cncer
Society, la American Medical Association, y el American College of Radiology,
recomiendan realizar mamografa anual a partir de los 40 aos.

La mayora de las mujeres con anomalas identificadas por medio algn estudio de
deteccin ( 95%) no padece cncer mamario, si bien el ndice verdadero aumenta
con la edad(Feig, 2000)

Hasta un 25% de las mujeres con dx de ca mama han tenido una mamografa
normal en los 12 a 24 meses anteriores.
 Ecografa de deteccin

Permite identificar el ca mama oculto para la

mamografa en menos del 1%, pero se
traduce en un aumento de 42% en los
canceres identificados por medio de estudios
de deteccin( Gordon, 2002; Kolb,2002).

La precisin depende del operador

Resonancia magntica de deteccin
til en mujeres con riesgo gentico elevado, que
desarrollan ca mama a una tasa del 2% anual entre los 25
y 50 aos, con sensibilidad mamografa reducida por las
densidad mamaria.
Es mas sensible y especifica que la mamografa, pero alto
costo y elevados falsos positivos(Leach,
2005;Stoutjesdijk y Warner,2001; Tilanus-Linthorst, 2000)
De 100 mujeres con AHF+ y mamografa normal, se
espera encontrar 9 RM anormales y 3 serian ca mama
oculto.
Las areas sospechosas se valoran con eco dirigida y se
obtiene bx bajo gua ecogrfica. Si es no visible con eco
se realiza bx utilizando RM como gua.
Otras herramientas radiogrficas
Gammagrafa con sestamibi, gammagrafa con
impedancia elctrica, termografia y
tomosintesis mamaria.

Esta ultima posiblemente ser aceptada en un

futuro cercano, mtodo digital que obtiene
imgenes mltiples mientras rota la fuente de
rayos x y el recolector alrededor de la mama
( Luis Lpez se la come..), luego se reconstruyen
los cortes. Este mtodo resalta calcificaciones y
densidades que se ocultan en tejidos sanos.
Deteccin con exploracin fsica
Entre el 44 y 74% de los ca mama se identifican
por exploracin mamaria.
Mayor sensibilidad y especificidad que la
mamografa en mujeres jvenes.

Autoexamen, un gran estudio chino asignado al

azar realizado en Shangai, no observo mejora
en cuanto a la mortalidad(Thomas,2002)