COMA

5 DE JUNIO DEL 2017

COMA
Estado patolgico Falta de respuesta

Conciencia

Vigilia

despertarse Estmulos vigorosos

 ESTUPOR
despertarse

Estado limitado de estmulos

respuesta
Estupor
Sueo profundo, comportamiento sin respuesta y del cual el sujeto se
puede despertar slo con estmulos vigorosos y repetidos.
Se acompaan de comportamientos motores que buscan evitar los
estmulos incmodos y molestos

Medicina Interna de Harrison 17 edicin cap. 268, Coma

Confusin
Incapacidad para pensar la claridad y rapidez ordinarias, asociado a
falta de atencin y desorientacin.
No reconoce que esta enfermo , no sabe fecha lugar, pierde el pudor.
Dura minutos horas o das y frecuentemente es consecuencia de lesiones
toxicas, metablicas o traumticas.

Delirium: mayor trastorno de atencion y desorden del comportamiento

Se asocian a enfermedad cerebrovascular, demencia , desequilibrio
hidroeelctrolitico.

Medicina Interna de Harrison 17 edicin cap. 268, Coma

Somnolencia

Incapacidad para sostener el estado de vigilia sin estmulos externos

Medicina Interna de Harrison 17 edicin cap. 268, Coma

coma
Paciente es incapaz de despertarse mediante estmulos externos o
como consecuencia de sus propias necesidades

Superficial: Se preservan reflejos de tallo con respiracin lenta, rpida o

alterada.

Profundo: Sin ningn tipo de reflejo hipotona generalizada

Medicina Interna de Harrison 17 edicin cap. 268, Coma

FISIOPATOLOGA
Fisiopatologa

Dao sistema reticular frmacos ,drogas, toxinas

CAUSAS destruccin de zonas

grandes de ambos
hemisferios cerebrales alteraciones metablicas;
como la hipoglucemia,anoxia,
supresin de la funcin uremia, insuficiencia hepatica
reticulocerebral
estructuras que regulan la conciencia
1.Hemisferios Cerebrales con zonas de asociacin primaria y
secundarias.

2.Sistema Reticular Activador.

 Corteza cerebral (para "despertar" o para "dormirla")
Parte del encefalo
- El talamo (para hacer conexion con las aferencias)

- Los centros respiratorios (cuya ubicacion exacta no se

conoce pero que algunos si-
Vigilia y sueo
tuan en el hipotalamo y Tallo)

- El cerebelo

- Nucleos del tallo (como los centros vagales

cardiovasculares)

- Medula espinal (para el sistema piramidal especialmente

el tono muscular)
Sub sndromes del coma

Estado vegetativo:

Individuo Despierto NO REACCIONA

tos
Movimientos de
cabeza
Reflejos
Deglucin

Bostezo Movimientos de
extremidades
Sub sndromes del coma

Estado vegetativo persistente: varios meses de evolucin

MUERTE CEREBRAL
Ausencia de funciones
cerebrales

Ausencia de las funciones

de tallo cerebral APNEA

irreversible
 EEG: Silencio
elctrico

Cesacin de la funcin cerebral mientras se mantiene la funcin

somtica por medios artificiales.
Etiologia
Lesiones Estructurales
Hemisferios cerebrales
Tallo cerebral
Mesencfalo
Protuberancia
Bulbo raqudeo

Metablicas
Lesiones Estructurales
Hematomas intracraneanos.
Infarto cerebral
Infarto Tlamico.
Tumor enceflico
Absceso cerebral
TCE cerrado
Lesiones cerebelosas.

Fundamentos de Medicina: Neurologa 6 edicin Cap. 7, trastornos de la conciencia.

Metablicas
T. de regulacin de la temperatura
Encefalopata heptica
E. urmica
Enf. Pulmonar
T. Endocrinos

Fundamentos de Medicina: Neurologa 6 edicin Cap. 7, trastornos de la conciencia.

Hipoxia
Hipoglicemia
Estados hiper o hipoosmolar
Acidosis o alcalosis
Hipokalemia Hiponatremia o hipocalcemia.
Intoxicacin por frmacos o sustancias

Fundamentos de Medicina: Neurologa 6 edicin Cap. 7, trastornos de la conciencia.

DX DIFERENCIAL ENTRE COMA ESTRUCTURAL Y
METABLICO
Comienzo sbito Progresivo
Coma profundo Coma superficial
Constante o progresivo fluctuante
Signos de focalizacin Ausencia de focalizacin
Pupilas simtricas, pequeas y
Fondo de ojo patolgico reactivas (excepto bloqueo
farmacolgico)
, hemorragia y edema
Asimetra en la Movimientos oculares
motilidad ocular conservados
Asimetras motoras Inquietud motora,
temblores
Asimetras del tono Tono muscular normal
muscular o disminuido, simtrico
Historia clnica
Interrogatorio parientes y amigos

Principio de coma: abrupto, gradual

Quejas recientes: cefalea, debilidad focal, vrtigo.

Enfermedades medicas previas: D.M. e HTA

Historia Psiquitrica previa

Acceso a drogas
Examen fsico general:

Signos vitales

Pruebas de traumatismo

Datos de ingestin de drogas: marcas con agujas, aliento a alcohol

Rigidez de NUCA
Exploracin del paciente
1.Nivel de Conciencia

2.Pupilas

3.Patron Respiratorio

4.Reflejos de Tallo cerebral

5.Respuestas Motoras.
1.Nivel De conciencia
Paciente normal 15
TCE leve: 14 -15
TCE moderado: 9 - 13
TCE severo: 8 de mal pronstico, requiere: Intubacin y reanimacin
inmediata
2.Pupilas
Isocoria

Midriasis

Miosis

Anisocoria
Pupilas miticas intoxicaciones (opiceos, barbituricos)
Pupilas midriticas: medicamentos con efecto atropnico
(anticolinrgicos, antidepresivos,...) , drogas (anfetaminas, cocana, )
traumatismos craneoenceflicos.

Pupilas areactivas: Son signo de mal pronstico (lesiones cerebrales

severas), en muchos casos con secuelas irreversibles
 3.Alteraciones Respiratorias
Respiracin de Cheyne-Stokes
Todava no se ha producido una lesin permanente en el tronco cerebral.

Se relaciona con afectacin hemisfrica bilateral con tronco cerebral intacto.

PERIODOS INTERMEDIOS DE APNEA

 2.- Respiracin de Cheyne-Stokes
En 1818, Cheyne describi a un paciente del siguiente modo:
durante varios das su respiracin fue irregular, se interrumpa por completo
durante 15 seg., a continuacin era perceptible y muy lenta, luego se hacia rpida y
mas intensa gradualmente, y al final nuevamente volva a interrumpirse. Durante
este ciclo respiratorio, que duraba aproximadamente un minuto, el paciente haca
unas 30 acciones de respiracin patrn respiratorio INCRESCENDO-
DECRESCENDO

John Cheyne (1777-1836)

 Respiracin atxica o de Biot
Tiene un ritmo y frecuencia irregulares alternando inspiraciones
profundas con otras superficiales sin ningn ritmo y que indican
afectacin a nivel del puente y bulbo donde se localizan los centros
respiratorios
Respiracin neurgena central: Respiracin
Kussmaul

La respiracin neurgena central 40-70 min hiperventilacin con inspiracin y

espiracin forzada, rpida y mantenida

Afeccin del mesencfalo o protuberancia alta, descartar acidemia grave o

hipoxemia
El patrn respiratorio

Cheyne Stokes:

Ataxica

Hiperventilacin
Neurognica:
4.Reflejos de Tallo Cerebral
a)El reflejo oculoceflico:( ojos de mueca)

b) Reflejo oculovestibular

c)Reflejo corneal

d) Reflejo nauseoso

e) Reflejo tusgeno
 El reflejo oculoceflico:( ojos de mueca)

Tallo enceflico intacto dirigir los ojos en la direccin opuesta a

aquella en que se gira la cabeza.

Va aferente: VIII par craneal (nervio Auditivo)

Va eferente: III, y VI par craneal (nervio Motor Ocular Comn, y
Motor Ocular Externo).
Reflejo oculovestibular:

Tallo enceflico intacto el paciente reaccionar con una desviacin conjugada de

los ojos hacia el odo en que se este introduciendo el agua

Va aferente: VIII par craneal (nervio Auditivo)

Va eferente: III y VI par craneal (nervio Motor Ocular Comn y Motor Ocular Externo).
Reflejo corneal
Se desencadena haciendo contacto suave en la crnea con una gasa
estril.

Se produce parpadeo y desviacin del ojo hacia arriba y demuestra que

el tallo enceflico est intacto

Va aferente: V par craneal (nervio Trigmino)

Va eferente: VII par craneal (nervio Facial)
Reflejo nauseoso

Tocar ambos lados del paladar blando con una esptula.

Va aferente: IX par craneal (nervio Glosofarngeo)

Va eferente: X par craneal (nervio Neumogstrico Vago)

Reflejo tusgeno

Va aferente: IX par craneal (nervio Glosofarngeo)

Va eferente: X par craneal (nervio Neumogstrico Vago
5.Respuestas motoras
Al dolor :
Localizacin
De retiro
Flexin anormal
Extensin anormal
Respuesta plantar
postura de decorticacin
Flexin de brazos, extensin de piernas

Los brazos estn doblados hacia adentro y hacia el cuerpo y las muecas y
los dedos estn doblados y sostenidos sobre el pecho

Lesiones hemisfricas difusas o dienceflicas

Tallo cerebral preservado

 postura de descerebracin
Extensin de las piernas y los brazos

Implica dao a las vas motoras aparece en lesiones del Tallo cerebral
Manejo Inicial
Control de la va area:
La obstruccin parcial de la va area es la causa ms comn de dao en
pacientes comatosos.
La permeabilidad de la misma debe ser asegurada inmediatamente.
Hiperextensin del cuello (precaucin en politraumatizados).
Aspiracin de secreciones.
Administracin de oxgeno por mascarilla.
Valorar si precisa respiracin mecnica
Control hemodinmico:
Monitorizacin cardiaca (EKG, frecuencia).
Monitorizacin respiratoria (frecuencia y saturacin perifrica ).
Tensin arterial y temperatura.

Asegurar va de perfusin: Perifrica de calibre adecuado que permita la

administracin de medicamentos y fluidos.
Colocacin de SNG: Si no existen contraindicaciones (fractura de huesos
propios, sinusitis...), se proceder a colocar una SNG destinada a
evacuar y lavar el contenido gstrico con el fin de evitar una posible
aspiracin pulmonar.

Sonda vesical: El sondaje vesical permite:

Asegurar el vaciado de la vejiga cuyo control puede estar anulado en un
paciente en coma profundo.
Obtener muestras para analtica.
Controlar el volumen de diuresis emitido horario.
Establecer balances hdricos con exactitud.
Laboratorios
Glucometra y Glucosa central
Electrolitos
Bun
Creatinina
Gasometra
LCR
Electrocardiograma
Rx de Trax, cervical, columna y abdomen, s sospecha de trauma
Deteccin de drogas sedantes

Pruebas funcin heptica

Hemograma y tiempos de coagulacin

Funcin tiroidea

Cultivos sanguneos
Neuroimagen
Tomografa computarizada

Resonancia Magntica
Tratamiento
Asegurar la oxigenacin.

Mantener la circulacin.

Bajar la presin intracraneana

Detener las convulsiones

Tratar la infeccin
Considerar antdotos especficos si hay intoxicaciones.

Flumazenilo 0,25 mg i.v. intoxicacin BDZ

Naloxona 0.4 mg i.v, intoxicacin por opiceos

Restaurar el equilibrio acido base.

Ajustar la temperatura corporal.

Restaurar el equilibrio electroltico.