STATUS PUTIH

KEPANITERAAN ILMU KESEHATAN ANAK

Oleh : Runi Arumndari (1161050004)

Pembimbing : dr. Christine, SpA

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Anak

Fakultas Kedokteran UKI
2017
Data Subjektif

Nama : An. A
Tanggal lahir : 11 September 2013
Usia : 3 tahun 9 bulan
Jenis kelamin : Laki-laki

Tanggal datang : Rabu, 19 Juli 2017

Anamnesis

Keluhan utama
BAB cair

Keluhan tambahan
Muntah-muntah
Demam
Anamnesis : Riwayat perjalanan penyakit
Pasien datang ke IGD RS UKI dengan keluhan BAB cair sejak 18 jam SMRS.
Pasien sudah BAB 3 kali, BAB berwarna kuning, konsistensi cair, ampas (+),
tidak terdapat darah maupun lendir. BAB tidak menyemprot, bau busuk (+).
Sebelumnya pasien mengeluh muntah-muntah sejak 1 hari SMRS. Pasien
muntah setiap kali pasien makan atau minum. Muntah hanya berisi makanan
dan cairan yang pasien makan atau minum. Muntah tidak disertai darah dan
lendir. Pasien sudah diberikan Gastrusit dan domperidone oleh ibunya, tetapi
keluhan tidak berkurang. Pasien juga sempat dibawa ke klinik oleh ibunya
dan diberikan obat Gastrusit kembali, namun keluhan belum juga berkurang.
Pasien merasa haus, namun ketika pasien diberi minum, pasien
memuntahkannya. Ibu pasien juga mengeluhkan bahwa pasien tampak
rewel. Pasien juga sempat demam dengan suhu 37.7C pada 4 jam SMRS.
Anamnesis

Riwayat penyakit dahulu

Tidak ada

Riwayat penyakit keluarga / orang

lain serumah
Tidak ada
Riwayat tumbuh kembang

Gigi pertama : 12 bulan

Psikomotor :
Tengkurap : 4 bulan
Duduk : 7 bulan
Berdiri : 17 bulan
Berjalan : 18 bulan
Berbicara : 5 bulan
Kesan :
perkembangan anak
sesuai dengan
tahapan
perkembangan
Riwayat Imunisasi

Vaksin Dasar (Umur) Ulangan (Umur)

BCG 0 bulan

DPT / DT 2 bulan 3 bulan 4 bulan 18 bulan

3 bulan,
POLIO 0 bulan 2 bulan 4 bulan

Campak 9 bulan
3 bulan,
Hepatitis B 0 bulan 2 bulan 4 bulan

MMR

TIPA
Riwayat Makanan
0-6 bulan : ASI diberikan sehari 2-3 jam selama 15 menit, hisapan kuat
6-12 bulan :
susu formula 3x sehari 10cc/kali
bubur saring dengan lauk daging ayam, telur, tahu dan tempe serta wortel dan brokoli
yang dihaluskan diberikan 2x sehari sebanyak 1/3 piring dewasa
pisang / papaya 2x sehari sebanyak 10 sendok
12 bulan 2 tahun :
susu formula 20cc/kali diberikan sebanyak 4x sehari
nasi tim dengan ayam dan sayuran diberikan 3x sehari sebanyak 1 porsi
2 tahun sekarang :
pagi nasi + lauk pauk (telur + ayam + tahu / tempe) 1 porsi
siang nasi + lauk pauk (ayam / ikan + sayur) 1 porsi
malam nasi + lauk pauk (telur + sayur) 1 porsi
Status gizi

Berat badan : 16 kg
Tinggi badan : 104 cm
BMI : 14.79
Menurut WHO :
BMI/U = -1 SD < x < +1 SD normal
BB/TB = -2 SD < x < +2 SD normal
BB/U = -2 SD < x < +2 SD normal
TB/U = -2 SD < x < +2 SD normal
Kesan gizi : cukup
Pemeriksaan fisik (Minggu, 23 Juli 2017) :
Pemeriksaan umum
Keadaan umum : tampak sakit sedang (GCS E4V5M6, anak rewel)
Tanda vital :
Frekuensi nadi : 96x/menit
Tekanan darah : 100/60 mmHg
Frekuensi napas : 26x/menit
Suhu tubuh : 36.5C
Data antopometri :
Berat badan : 16 kg
Tinggi badan : 104 cm
Lingkar lengan atas : 14 cm
Pemeriksaan fisik (Minggu, 23 Juli 2017) :
Pemeriksaan sistem
KEPALA Bentuk : normocephali
Lingkar kepala : 50 cm
Rambut dan kulit kepala : warna hitam,
tumbuh merata, tidak mudah dicabut
MATA Mata cekung -/-, konjungtiva anemis -/-
TELINGA Normotia, secret -/-

HIDUNG Septum deviasi (-), secret -/-

MULUT Sianosis (-)
Bibir : mukosa bibir tidak kering
Gigi-geligi : sudah lengkap sesuai usia
Lidah : di tengah, temor (-), fasikulasi (-)
Tonsil : T1 T1
Faring : tidak hiperemis
LEHER KGB tidak teraba membesar

THORAKS : PARU Laterolateral > anteroposterior

I : pergerakan dinding dada simetris, retraksi
sela iga (-)
P : vocal fremitus simetris
P : sonor / sonor
A : BND vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-
Pemeriksaan fisik (Minggu, 23 Juli 2017) :
Pemeriksaan sistem
THORAKS : JANTUNG I: ictus cordis tidak terlihat
P : ictus cordis teraba intercostae 4 linea
midclavicular sinistra
P : sulit dilakukan
A : bunyi jantung I & II regular, murmur (-),
gallop (-)
ABDOMEN I : perut tampak datar
P : supel, nyeri tekan (+) di regio epigastrium
dan hipokondrika sinistra et dextra
P : nyeri ketok (-)
A : bising usus (+) 8x/menit
ANUS DAN REKTUM Eritema natum (-)

GENITALIA Tidak ada kelainan

ANGGOTA GERAK Atas : CRT <2, akral hangat, edema (-)
Bawah : CRT <2, akral hangat, edema (-)
TULANG BELAKANG Tidak ada kelainan

KULIT Turgor tidak melambat (<2)

KELENJAR GETAH BENING Tidak teraba membesar

Pemeriksaan neurologis

Nervus kranialis :
I : normosmia VII : wajah simetris

II : visus kasar baik VIII : pendengaran baik

III, IV, VI : RCL +/+, RCTL +/+, IX & X : disfagia (-), disatria (-),
pergerakan bola mata ke segala disfoni (-)
arah
XI : menoleh (+)

V : rasa raba simetris kanan-kiri XII : lidah tremor (-)

Pemeriksaan reflex :
Refleks fisiologis : biceps ++/++, triceps ++/++, KPR ++/++, APR ++/++
Refleks patologis : Babinski (-)
Pemeriksaan laboratorium

DARAH TEPI Hb : 11.6 g/dl

(19 Juli 2017) Leukosit : 14.100 /ul
Trombosit : 305.000 /ul
Hematokrit : 35.3%

URIN Warna : kuning muda jernih

(20 Juli 2017) Ph : 7.0
Eritrosit: 0-1 /LPB
Leukosit : 1-3 /LPB

TINJA Warna : kuning

(20 Juli 2017) Konsistensi : lembek
Lendir : +
Darah : -
E.Coli : -
E.Histolytica : -
Leukosit : 0-1 /LPB
Eritrosit : 3-5 /LPB
Lemak : +

LAIN-LAIN GDS : 82 mg/dl

(19 Juli 2017)
Diagnosa

Diagnosa kerja
Diare akut dengan dehidrasi ringan

Diagnosa banding
Diare e.c. bakteri
Diare e.c. virus
GEA
Rencana

Pemeriksaan lanjutan : elektrolit

Penatalaksanaan :
Rawat inap
Diet : makanan lunak dan tidak berserat tinggi
IVFD :
Rehidrasi : RL 1120 cc selama 2 jam 112 tpm
Maintenance : RL 1300 cc / 24 jam 14 tpm
Mm :
Ondancentron 3 x 1.6 mg 3.2 mg (IV)
Paracetamol 3 x 160 240 mg (IV)
Zinc 1x20mg (selama 10 hari)
Oralit 80 ml / jam (diberikan setelah pasien sudah bisa minum)
Prognosis

Ad vitam : bonam
Ad functionam : bonam
Ad sanationam : bonam
Thank you