La indicacin ms frecuente

Para periparto
histerectoma
El profesor Galal Lotfi. MD, MRCOG. Ostetrics y
Ginecologa Departamento.
Universidad del Canal de Suez

Ismailia. Egipto.
 En el pasado, la indicacin ms frecuente fue atnica y
traumtico hemorragia post-parto.

Ya no
Ahora tenemos acretar
 AHORA

La placenta accreta es actualmente la indicacin ms comn para periparto

histerectoma.

La placenta accreta se produce cuando las vellosidades corinicas invaden el miometrio anormal.

Tres grados:

La placenta accreta: Las vellosidades corinicas estn en contacto con el miometrio,

Placenta increta: Existen las vellosidades corinicas invaden el miometrio,

Placenta percreta: Las vellosidades corinicas penetran en la serosa uterina [1]

 Lo llamamos

creta

placenta morbilidad por adherencia.

Diferentes nombres para
el mismo

la adhesin anormal de placenta. diagnstico

catastrfico
No hay nada peor sorpresa
para el obstetra
 Por qu es el peor obsttrica
complicacin?

La placenta accreta:
Masiva y potencialmente que amenaza la vida intraparto y posparto
hemorragia [2]. Causa principal de histerectoma de emergencia [3]. Materno morbo
hasta un 60% Maternal mortalidad hasta el 7%.

perinatal complicaciones se debe principalmente a los nacimientos prematuros y fetos

pequeos para la edad gestacional.

Por lo tanto, no hay
nada peor en su
especialidad?
 Incidencia: 0,5-1% Eso es
enorme !!!!

A principios de los libros de texto consideraron complicacin rara, pero ya no debido a la creciente tasa de parto por cesrea en
los ltimos 50 aos [8]. Y continuar expandindose.

Wu et al [10]. reportado una incidencia de 1: 533 nacimientos para el perodo de 1982 a 2002, mucho mayores que los informes
anteriores que van de 1: 4027 a 1: 2.510 nacimientos en las dcadas de 1970, to1980s [10].

1: 1000 partos con un rango informado de 0,04% aumento hasta 0,9% [10, 11, 22]

Ocurre con mayor frecuencia en mujeres que tienen placenta previa y han tenido un parto por cesrea.

Riesgo en mujeres que tiene placenta previa aumenta de aproximadamente 10% si han tenido un parto por cesrea
a> 60% si han tenido> 4 partos por cesrea.
La incidencia de accrete ha aumentado principalmente y exclusivamente debido al
aumento alza de la tasa de CS.
Porqu es eso??

CS bajo peticin
100% CS para embarazos de ART.
El aumento de la vigilancia fetal durante el parto
La edad avanzada de las mujeres embarazadas
La prdida de Arte obsttrica:
Entrega de nalgas ??
parto instrumental ??
Prueba del CS de la cicatriz ??
La falta de paciencia del paciente y el obstetra ??
Dbil relacin entre mdico y paciente y litigios.
El abuso de los Estados Unidos:
Cable alrededor del cuello ??
La disminucin de lquido amnitico ??

calcificaciones placentarios ???

tasa de Egipto. Comunicacin verbal

45% en general
85% privado
 Riesgo de creta Casi siempre, o iatrognica

aumento del riesgo cuando se tiene:

cesreas anteriores.
Mioma, submucosa y la miomectoma
curetaje anterior, celoso.
La ablacin del endometrio.
El sndrome de Asherman,
La edad materna avanzada,
Grandmultiparity,
De fumar,
La hipertensin crnica [14].
Antes placenta adherida es probablemente un factor de riesgo importante.
Alanis et al. revisado 72 casos de placenta adherida que fueron tratados de forma conservadora. Entre el
15% de las mujeres que tuvieron un embarazo posterior, el 18% desarroll una placenta adherida
repetida [25] ,.
En el pasado. histerectoma de emergencia fue principalmente para la
hemorragia posparto atnica ya sea o traumtica.

Con el aumento de las tasas de CS que la indicacin fue en declive.

Sin embargo esa misma causa acaba de cambiar la razn para hacer una
histerectoma de emergencia, pero en una situacin ms grave y ms grave.
 Diagnstico

Si no puede evitar su aparicin tratar de evitar sus complicaciones.

 Diagnstico cont ...

En primer lugar sospecharlo y poner en cuenta si tiene baja placentacin o incluso menor posicin de la
primera salida de gestacin temprana, especialmente en presencia de cicatriz uterina.

El diagnstico prenatal es muy importante si se quiere evitar la mortalidad y la frente sangrando

por todas partes.
 Diagnstico cont ...

Primer trimestre de Estados Unidos.

Los signos de acrecin pueden verse ya en el primer trimestre.

Bajas sacos gestacionales que estn claramente unidos a la cicatriz uterina.

El miometrio era delgada en la zona de la cicatriz a la que el saco estaba unido en comparacin
con sacos gestacionales tempranas normales
 Situacin
normal

9w preg. decidua basal es la regin hipoecoica detrs

placenta.
Televisores. da gestacional implantado en LUS. Progresado ms tarde para
percreta.
Televisores. implantacin LUS. espacios vasculares irregulares mltiples
en y alrededor de placenta (crculos)
saco gestacional se implanta en el CS de la cicatriz en el int nivel de sistema operativo
 Diagnstico cont ...
Segundo y tercer trimestre de Estados Unidos:

La prdida de la continuidad de la pared uterina,

lagunas vascular mltiple (espacios irregulares vasculares) dentro de placenta, dando

apariencia de queso suizo adyacente al sitio de implantacin placentaria,

La falta de una frontera hipoecoicos (Zona del miometrio) entre la placenta

y el miometrio,

Protrusin de la placenta l / sitio miometrial en la vejiga,

TAS. 18w. Doppler color. placenta adherida. Mltiple
lagunas vascular.
TAS. A: placenta normal con zona retroplacentario hipoecoica normal.
B: accreta con zona retroplacentario ausente y lagunas mltiple.
TAS. creta. lagunas mltiple.
A. TVS creta escala de grises. lagunas mltiple. SEGUNDO; Doppler color
extensa vascularizacin y lagunas.
 TVS. A: escala de grises. B: Doppler color. creta. Interfaz de Lnea de vejiga serosa uterina
anormal. vascularizacin anormal de la pared posterior de la vejiga
Diagnstico cont ...

ecografa Doppler.

Aumento de la vasculatura evidente en

Doppler color.
 Diagnstico cont ...

ultrasonido 3D.

La observacin de numerosos vasos coherentes Detectada por Doppler de potencia

tridimensional en la vista basal eran el mejor criterio nico para el diagnstico de placenta
adherida, con una sensibilidad de 97% y una especificidad del 92%.

Doppler-puede poder 3D ser til como una tcnica complementaria para la diagnosis
prenatal o exclusin de placenta adherida [33]
hallazgos de EE.UU.
 Diagnstico cont ...
Vejiga,

placenta
que incide

RM

Si los resultados de la ecografa no se consideran definitivos, o la placenta se encuentra en la pared posterior, resonancia
magntica podra ayudar.

resultados de la RM considerados sospechosos de la presencia de placenta adherida:

la heterogeneidad de la placenta,
efecto de masa de la placenta en la vejiga subyacente o que se extiende lateralmente o posterior ms
all del contorno uterino normal,
Obliteracin de la zona del miometrio visible sobre la captacin inicial de gadolinio, nodularidad
rebordear dentro de la placenta [34].
 Diagnstico cont ...

AFP, hCG

Se han reportado niveles elevados de alfa fetoprotena y gonadotropina corinica humana dentro de la
prueba de deteccin de triple estar asociado con un mayor riesgo de placenta adherida.

Aunque el mecanismo no est claro, anormalidad de la interfaz de la placenta-uterina que puede llevar a
fugas en el maternal circulacin puede explicar este aumento [35, 36].
 punta de diagnstico

En este momento ninguna tcnica de diagnstico prenatal permite al clnico 100%

aseguramiento de cualquiera gobernante en o descartar la presencia de placenta adherida.

El diagnstico definitivo de placenta adherida se hace generalmente despus del parto en muestras de
histerectoma cuando un rea de acumulacin de muestra de vellosidades corinicas en contacto directo con el
miometrio y la ausencia de decidua [26,37]
administracin
 administracin

Que debera hacer!!!

Electivo. Electivo. histerectoma cesrea electiva con equipo multidisciplinario .

Hay un gran beneficio de planeado en oposicin a la histerectoma periparto emergentes. En madres con
placenta previa y un presunto creta que requiere periparto.

histerectoma, (programada) de entrega se ha asociado con tiempos ms cortos operativos y menor frecuencia
de transfusiones, complicaciones y admisiones unidad de cuidados intensivos [39]
increta
increta
increta
increta
 El equipo multidisciplinario
El equipo multidisciplinario debe incluir.

cirujano ginecolgico experiencia en ciruga plvica,

equipo de banco de sangre preparado para administrar mltiples componentes de la sangre,

el personal de anestesiologa experimentados que son expertos en la anestesia obsttrica,

Urlogos en caso de que pudiera ser necesaria una reseccin de la vejiga o la reparacin,

intensivistas con experiencia para el cuidado post-parto,

neonatlogo con experiencia.

En los casos en que se utilizan cateterismos arteriales plvicas, un radilogo intervencionista experimentado.

Eller et al. mostr que la entrega en un centro mdico con un equipo de atencin multidisciplinar result en una reduccin del riesgo de ms de 50%
para la morbilidad temprana compuesto entre todos los casos de placenta adherida y una reduccin del riesgo de casi el 80% entre aquellos casos en
los que accreta se sospech antes de la entrega
 El momento de la operacin

Momento de la operacin. 34-35w

O'Brien et al. informaron que despus de 35 semanas, el 93% de los pacientes con placenta accreta
experiencia hemorragia que requiere la entrega [5].

Warshak et al. informaron que plane la entrega en 34 a 35 semanas de gestacin en una cohorte de 99
casos de accreta no aument significativamente la morbilidad neonatal [9].

As que no espere ms de 34-35w.

No trate de evitar la prematuridad a expensas de hacer frente a la placenta adherida de emergencia con
hemorragia en el medio de la noche sin tomar precauciones.
Si la madre vida en juego, no creo que mucho de la prematuridad.
No se preocupe por m. Cuidar de mam.
 Tipo de anestesia
Tipo de anestesia.

Polmico. La Sociedad Americana de Anestesiologa grupo de trabajo sobre la anestesia obsttrica sugiri que anestesia
general puede ser el ms adecuado. Amplia invasin plvica y / o potencial significativo o sangrado intraoperatorio sigue
favoreciendo la anestesia general [41].

Insercin de acceso venoso de calibre grande para permitir cristaloide rpida y la infusin de productos sanguneos,

La disponibilidad de dispositivos de infusin y de aspiracin tasa de flujo alto,

capacidades de monitorizacin hemodinmica (venosa central y el acceso arterial perifrica),

Las medias de compresin y dispositivos para prevenir el tromboembolismo,

El relleno y el posicionamiento para prevenir la compresin del nervio, y

La evitacin y tratamiento de la hipotermia [31].

 Mi caso, cuando el paciente toma su decisin

Referido al 20w
la opcin de terminacin 34w
no como la opcin de histerectoma No me gust

se present en 36 semanas con sangrado

y contracciones
 cuidado de la vejiga

cuidado de la vejiga.

Placenta accreta es ms probable que afecta a la vejiga urinaria [23]. Placenta accreta que invade la vejiga
urinaria puede causar fstula urinaria, y la laceracin de la vejiga que requiere cistectoma parcial o total [23].

Los datos sugieren que la colocacin de stent ureteral preoperatoria puede ayudar a reducir el riesgo de lesin ureteral.

Por otra parte, la colocacin cistoscpico de stents ureterales por lo general se puede realizar de forma rpida y fcilmente,
incluso en caso de emergencia y se asocia con un riesgo relativamente mnimo [43].

Si se sospecha la implicacin de la vejiga, cistotoma puede ser necesaria para aclarar la extensin de la invasin
despus de lograr devascularization del tero y para asegurar la permeabilidad ureteral si stents en un principio no se
insertaron.
El manejo ptimo

El manejo ptimo.

Histerectoma inmediatamente despus del parto del beb sin intentos de extraccin de la placenta se
haba informado a menores tasas de mortalidad y morbilidad en comparacin con el tratamiento
conservador, especialmente en los casos de placenta percreta.

Este procedimiento se convirti, y sigue siendo, desde 1972, la opcin de tratamiento

recomendado [18, 19, 44].
 El manejo ptimo

Supracervical histerectoma. Se requiere menos tiempo quirrgico y se asocia con

menos sangrado.

Proceder con la histerectoma por cesrea, manteniendo la placenta adjunto.

En ocasiones, sin embargo, una histerectoma supracervical no puede controlar el

sangrado y se necesita una histerectoma completa
El sangrado no siempre es
quirrgico. sangrado mdica'
DIC

No hay puntos de sutura necesarios

 Tratamiento conservador.
Si usted tiene que!!!
Tratamiento conservador
Si para preservar el tero o histerectoma es una opcin peligrosa:

El tratamiento conservador, que incluye la administracin mediante una cesrea sin histerectoma, la idea principal de
la gestin conservadora es dejar toda la placenta o slo la parte que es adherente a la miometrio in situ y para
preservar el tero.

La extraccin manual de la placenta reas densamente adherentes no debera ser juzgado debido a la separacin forzada puede
resultar en hemorragia grave [20, 45].

Kayem et al. resultados en comparacin materna entre las mujeres con placenta adherida, dentro de dos perodos
consecutivos: tiempo, la placenta se retir manualmente dejando vaca la cavidad uterina; periodo B, la placenta se dej in
situ. Durante el periodo B, hubo una reduccin significativa en la tasa de histerectoma, el nmero medio de glbulos rojos
transfundidos, y en la incidencia de la coagulacin intravascular diseminada en comparacin con el perodo de A [46].
 complicaciones conservadores

Las complicaciones postoperatorias reportadas con un enfoque conservador incluyen:

hemorragia postparto severa,

Postoperatoria coagulopata intravascular diseminada, y
resistentes a la terapia antimicrobiana que puede requerir Infeccin
La laparotoma y la histerectoma [17, 21, 47,
 cont conservadora ..

El enfoque conservador se debe hacer si el riesgo de la histerectoma se considera ms alto que el

tratamiento conservador, especialmente cuando los recursos tales como el reemplazo de sangre o
ciruga plvica experto es limitada.
 cont conservadora ..
El uso de suturas de compresin, tales
como la sutura de B-Lynch puede ser til
en tamponamiento hemorragia y se ha
utilizado en los casos de placenta adherida
(36). Los mdicos que atienden a los
embarazos con placenta adherida deben
familiarizarse con estos

suturas de compresin antes de la cesrea

Linchar
 Metotrexato o nada
metotrexato

Metotrexato o no. Incierto

El papel de metotrexato adyuvante en casos de tratamiento conservador es incierto. No hay
grandes estudios han comparado metotrexato sin metotrexato en el tratamiento de la placenta
adherida, y en el momento actual, no hay datos convincentes a favor o en contra del uso de
metotrexato en los casos de placenta accreta [21].
 enfriamiento uterino
Uterina refrigeracin reduce el
sangrado en las cesreas, 2015
 intravascular
Recientemente, la insercin de catter de baln intravascular para la oclusin y / o la embolizacin arterial de
las arterias plvicas se introdujo como una terapia adyuvante invasiva con el fin de minimizar la prdida de
sangre durante la histerectoma por cesrea. En los casos selectivos de la colocacin de un catter de baln
wasdone simultneamente con el tratamiento conservador con la intencin de evitar la histerectoma,
preservando as la fertilidad [51].

El fallo de los catteres de globo intravasculares para reducir la prdida de sangre puede ser explicado por el
amplio grado de flujo sanguneo uterino con el embarazo y las extensas anastomosis vasculares presentes en la
pelvis grvidas. Adems, mientras que la reduccin del flujo de sangre a las arterias uterinas probablemente se
produce tras el inflado del baln en las arterias hipogstricos, circulacin colateral de cuello uterino, de ovario,
rectal, femoral, lumbar, y las arterias del sacro probable contribuir a la prdida de sangre en general. El inflado de
los globos inmediatamente despus del parto del beb puede en realidad

exacerbar colateral flujo de sangre [57].

Arnold