Msculos Esquelticos

Algunos Apuntes de su Microanatoma,

Fisiologa y Fisiopatologa
Dr. Juan Angulo Solimano
Profesor Principal de Medicina
Universidad Nacional Mayor de San Marcos

CURSO DE FISIOPATOPLOGA 2016-I

Julio de 2017
1
 Msculo Esqueltico
Estructura 1
2
1. Msculo
2. Fascculo
3. Fibra muscular 3
Perimisio
4.Miofibrilla
5.Miofilamentos 4
5.a. Gruesos
5.b. Delgados

5.a. 5.b. 3
Distrofina
 Tipos de Fibra Muscular
Diferencias Estructurales, Bioqumicas y Funcionales

1. Tincin con ATPasa:

a. Fibras Tipo II oscuras y de menor dimetro. Pueden
subdividirse en IIA y IIB color algo menos intenso
(cuando la tincin se efectaa pH 4.6)
b. Fibras Tipo I mas claras

2. Proporcin Fibras Tipo I/Tipo II: vara de un

msculo a otro y de un sujeto a otro

5
Fibras Musculares Teidas con ATPasa
Normal

Tipo I
Las ms claras

Tipo II
Las ms oscuras
Fibras Musculares Teidas con ATPasa
Normal Miopata Por Esteroides

Tipo I: Las ms claras Tipo II: Las ms oscuras

 Existe una diferente distribucin
de los diferentes tipos de fibras
Predominio de fibras Tipo I:
Contraccin lenta
Metabolismo oxidativo (cidos
grasos) Mayor resistencia a la fatiga
FONDISTAS

Predominio fibras de tipo II:

Contraccin rpida
Metabolismo glicoltico (Glucgeno),
Anaerbico, hasta lactato
Menor resistencia a la fatiga
VELOCISTAS
Obtencin de Energa por Gliclisis
Esfuerzo Fsico Intenso (en rojo)
Enfermedades Musculares

Grupo Heterogneo de entidades

Etiologa Diferente
Fisiopatologa Diversa, en muchos casos
conocida solo parcialmente
Diversas Clasificaciones, con frecuencia
imbricadas

11
Enfermedades Musculares (Miopatas)
Clasificacin

1. Distrofias
2. Metablicas, Mitocondriales y Endocrinas
3. Txicas
4. Inflamatorias: Idiopticas e Infecciosas

12
 Enfermedades Musculares
Recursos para su Evaluacin
Clnica: DEBILIDAD Muscular Esqueltico
Otros rganos y Sistemas (generales, piel,
corazn, pulmn, articular. tubo digestivo)
Enzimas Musculares: CPK y otras
Protenas Musculares: Mioglobina y otras
Electromiografa: Patrn mioptico
Auto-anticuerpos: Diversos
Biopsia Muscular: Tinciones, Histoqumica, ME.
Resonancia Magntica
Reactantes de fase Aguda
13
 1. Distrofias Musculares
Fisiopatologa
Mutacin gentica: Alteracin de protenas crticas
para la integridad de la fibra muscular:
Distrofina-Glucoprotena: Se pierde CPK, ingresa
Calcio. La fibra se necrosa, es fagocitada y
reemplazada por tejido fibroso y grasa
Muchas mutaciones ocurren espontneamente (no
se encuentran en los genes de los padres) pero el
defecto puede trasmitirse a la siguiente generacin
Difieren en la edad de inicio de las manifestaciones

14
Enfermedades Musculares
Miopoatas

15
 Distrofias Musculares
Tipos de Herencia
Ligada al Autosmica Autosmico
Cromosoma X Recesiva Dominante
Duchenne Sndrome de Fascio-
Becker Walker-Warburg Escpulo-
Emery Dreifuss (Asociada con Anomalas Humeral
Enceflicas y Oculares)
(Msculos de
De las cinturas
cara y hombro)
escapular y
Distal
plvica (puede
asociarse a Ocular
problemas cardiacos) culo-Faringea

Inicio Infantil Inicio Juvenil

16
 Distrofias Musculares
Tipos de Herencia
N de Probabilidad de Distribucin
Padres con Heredar el Gen por Gnero
el Gen Defectuoso
Dominante UNO 50% Hombres =
Autosmico (Enfermo) Mujeres
Recesivo DOS 25% ambos genes Hombres =
Autosmico Sanos (Enfermo) Mujeres
50% uno (portador)
Recesivo La Madre Los hijos 50% (Enfermos) Hombres
Ligado al Las hijas 50% (portadoras)
Cromosoma El Padre No lo trasmite a sus hijos Mujeres pero
Si a las hijas (potadoras) trastorno leve
X

Las portadoras pueden desarrollar trastornos leves de distrofia muscular

17
Distrofia Muscular de Duchenne
Ausencia de Distrofina
Desde que el nio empieza a caminar
Peudohipertrofia muscular (acmulo de grasa y tejido
conjuntivo: pantorrillas, luego muslos, glteos, hombros
Arreflexia, marcha de pato, cadas frecuentes, dificultad
para levantarse desde sentado, acostado, subir
escaleras, correr, saltar. Escoliosis
Puede ocurrir deterioro mental
Discapacidad: 12 aos
Mortalidad a los 15 25 aos: Dificultad respiratoria,
cardiomiopata o infecciones
18
19
Distrofia
de
Duchenne

Secuencia de
Maniobras
para
Incorporarse
 Distrofia Muscular de Duchene
Anomalas en el gen DMD (Xp21.2)
Distrofia Muscular
de Duchenne

Degenracin de Fibras
e Infiltracin grasa
 Distrofia de Becker

Dficit parcial de Distrofina. Menos severa

Manifiesta a partir de los 12 aos
Atrofia y Debilidad Simtrica de Cinturas
escapular y plvica
Menor deterioro cardiaco y mental
Dificultad para caminar en puntas de pies
Cadas frecuentes. Dificultad para incorporarse

24
 Distrofias Musculares
Distrofia Muscular Congnita: Ambos sexos, dficit
de Merosina u otras protenas

25
 2. Miopatas Metablicas,
Mitocondriales y Endcrinas

2.A: Por almacenamiento

De Glucgeno
De Lpidos
2.B: Mitocondriales
2.C: Parlisis Peridica Hipokalmica
2.D: Origen Endcrino

26
 2. Miopatas Metablicas
2.A.1 Por Almacenamiento de Glucgeno
(Glucogenosis): Fisiopatologa

Defectos Enzimticos Hereditarios

Autosmica recesiva
Consecuencias:
a. El acmulo de Glucgeno altera la contraccin
b. Falla la produccin de ATP por fosforilacin oxidativa
en las mitocondrias: falta energa para la
contraccin
Al menos 10 tipos de deficiencia enzimtica

27
 2. Miopatas Metablicas
2.A.2 Por Almacenamiento de Lpidos
Dficit de las Siguientes Enzimas

Carnitina Palmitol Transferasa Tipo II (CPT-II

Aacil-CoA deshidrogenasa
Dehidrogenasa ETF (RR-MADD)
Por almacenamiento de Lpidos Neutros de cadena muy
larga (NLSD-M)

Las crisis son desencadenadas por ejercicios

de baja intensidad y prolongados (> 10)
28
 2. Miopatas Metablicas
2B. Mitocondriales

Cadena respiratoria mitocondrial: 5 complejos que por

por fosforilacin oxidative producen ATP = energa
Codificados por los genes mitocondriales o el ADN
nuclear
Defectos en cualquiera de ellos puede conducir a
miopata mitocondrial

29
 2. Miopatas Metablicas
2.C. Parlisis Peridica Hipokalmica

FORMAS
Familiar (autosmica dominante)
Espordica
Asociada a Tirotoxicosis
Asociada a Sndrome de Sjgren Primario

30
2. Miopatas Metablicas
2.D Endocrinolgicas

Mionecrosis Diabtica
Miopatas Asociadas a:
Hipotiroidismo
Tirotxicosis
Hipopoaratiroidismo
Sndrome de Cushing

31
 Mionecrosis Diabtica (Infarto)
Exclusivamente en Diabetes
Asociada a enfermedad cardiovascular
Muslo, Pantorrilla, Abdomen
DOLOR AGUDO: agravado con el ejercicio
HINCHAZN y MASA PALPABLE
RMN: Hiperseal en T2, no realce con contraste
PCR, Velocidad de Sedimentacin y CPK elevadas
Duracin: 6 12 semanas
Recurrencia: 50%
Mionecrosis Diabtica
Infiltrado linfo-plasmocitario

grasa

Hiperplasia

Fibrosis

Santa Mara F. Rev Clin Esp. 2011;211:587 - 590

Miopata Asociada a Hipotiroidismo
Reflejos con fase de relajacin prolongada
Raramente miokimia, pseudomiotona y calambres
CPK elevada (no correlacin con grado de debilidad)
Electromiografa normal
Respuesta a terapia de reemplazo tiroideo
Sndrome de Hoffman: Aade pseudohipertrofia
Fisiopatologa: Depsito de glucosaminoglicanos,
Transformacin de fibras Musculares Tipo II a Tipo I,
baja actividad de la miosina ATP, pobre contractibilidad
muscular

Kumar K. Endocrine Practice 2012;18:295

 Miopata Hipotiroidea

Debilidad y Atrofia Proximal, insidiosamente

Kumar K. Endocrine Practice 2012;1
 Miopata Tirotxica

19 aos de edad
Antes y dos meses luego de tratamiento del hipertiroidismo
Miopata Tirotxica
 Miopata Tirotxica
Informes de casos o series cortas
Debilidad muscular proximal (poca atrofia) a
predominio de extensores. Fasciculaciones.
Varias formas clnicas
Disfagia alta poco frecuente. Voz dbil
Biopsia: Miopata focal inespecfica.
EMG: Patrn mioptico, puede ser normal
Reversible: respuesta al tratamiento en pocos
meses: tiroidectoma, Iodo131 , methimazol
Otros casos instalndose como efecto adverso de
methimazol o bloqueadores neuromusculares
Miopata en Hipoparatiroidismo

Poco frecuente1-4
Dolor y/o Debilidad Muscular
Incremento de CPK
Responde a Calcio + Vitamina D

1. Policepatil SM. 2012. WMJ 111:173-5

2. Syriou V. 2005. Hormones 4:161-4
3. Nora DB. 2004. Arq Neuropsiquiatr 62:154-7
4. Van Offel JF. 2000. Clin Rheumatol 19:64-6.
 3. Miopatas Txicas

Clnica indistinguible de otras miopatas

Mialgias
Debilidad Proximal
Rabdomiolisis con mioglobulinuria
Hipertermia maligna
Mltiples Mecanismos de Dao

40
 3. Miopatas Txicas
Mltiples Mecanismos de Dao
Necrotizantes Interfiriendo con la
Dao a las micro- Sntesis Proteica
organelas: Inflamacin
LISOSOMAS Autoinmunidad
(Drogas anfiflicas)
MICROTUBULOS
Dependencia
MITOCONDRIAS Desconocido
Hipokalemia

41
 3. Miopatas Txicas
Mecanismos Patogenticos (I)
1. Necrotizantes: Estatinas (adems por autoinmunidad),
Genfibrosil y otros hipolipemiantes, Labetolol, Propofol,
Veneno de Serpiente (Crtalus durissus)
2. Drogas Anfiflicas (Miopatas lisosomales
autofgicas): Cloroquina, Hidroxicloroquina,
Amiodarone
3. Drogas Antimicrotubulares: Colchicina, Vincristina.
4. Drogas que Inducen Miopatas Mitocondriales:
Zidobudine y otras antivirales
5. Inflamatorias inducidas por Drogas: L-Triptofano, D-
Penicilamina, Cimetidina, Procainamida, Fenitoina, Alfa-
Interferon, Imatinib Mesilato
42
 Miopatas Txicas
Mecanismos Patogenticos (II)

6. Hipokalmicas
7. Interferencia con Sntesis de Protenas: Esteroides
(enfermedad crtica), Finasteride; Emetina
8. Desconocida: Omeprasol, Isoretinn
9. Anestsico: Halotano
10. Abuso de Drogas: Alcohol, Herona, Cocaina,
Pentazocine, Pitramida, Anfetamina, Tolueno inhalado

43
 4. Miopatas Inflamatorias
Idiopticas

Polimiositis
Dermatomiositis
Miositis por Cuerpos de Inclusin

Dalakas MC, Sivakumar K: The immunopathologic and inflammatory differences

between dermatomyositis, polymyositis and sporadic inclusion body myositis.
Curr Opin Neurol 9: 235 239, 1996.
 Polimiositis
Caractersticas Generales

Debilidad Proximal y Simtrica (miembros y cuello)

Manifestaciones Generales
Fatiga, Fiebre, Anorexia, Prdida de peso
Msculo estriado de faringe y esfago superior
Pueden comprometerse msculos respiratorios
Raramente
Msculos oculares y faciales
Mialgias sin debilidad
Debilidad distal (Cronicidad)
 Polimiositis
Demografa

Ms frecuente en mujeres
Edad pico: 45 a 55 aos (Pero desde los 18)
Usualmente no agregacin familiar
Puede asociarse a otras Conectivopatas
Puede asociarse a enfermedades virales
VIH, HTLV-I
 Polimiositis
Forma de Inicio

En el adulto: Insidioso
Exepcionalmente sobreagudo
(Rabdomiolisis, mioglobinuria)
Tiempo de Evolucin a la Presentacin usualmente
3 a 6 meses
Obligatorio Descartar Distrofia

En los nios: Agudo

 Biopsia Muscular
1. Necrosis de las fibras musculares
2. Fagocitosis
3. Regeneracin
4. Atrofia perifascicular
5. Infiltrado inflamatorio mononuclear
intersticial y a veces perivascular
Miopata Inflamatoria (Biopsia HE)

Miofibrillas Necrticas con Inflamacin

Copyright 1972-2004 American College of Rheumatology Slide Collection. All rights reserved.
 Polimiositis: Corazn (HE)
Posible: Insuficiencia Cardiaca. Arritmias

Infiltrado Linfoctico en Septos Miocrdicos. Fibras Normales

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 Enzimas Musculares
Elevadas en el 95% de los casos
tiles en el seguimiento
CPK:
Elevada hasta 50 veces lo normal. Isoenzimas:
MM: Msculo esqueltico y cardiaco
BB : Cerebro, tracto gastrointestinal, tero, pulmn y
prstata
MB : Miocardio

Normal: Estados avanzados, inhibidores circulantes,

Dermatomiositis sin Miositis
 Enzimas Musculares
CPK: Otras causas de elevacin
Fraccin MM
traumatismos musculares
estudios electromiogrficos (Deben hacerse luego del anlisis)
ejercicio fsico
frmacos
hipertermia
inmovilizacin prolongada
Fraccin MB
enfermedad miocrdica
Fraccin BB
enfermedad cerebral
 Otras Enzimas Musculares
Aldolasa
Menos sensible y menos especfico que la CPK
Menor correlacin con actividad
Puede ser til en los casos de CPK normal
CPK y Aldolasa:
Elevacin moderada en casos asociados a Conectivopatas
Aspartato aminotransferasa (AST, o TGO)
Asociacin ms significativa pero menos especfica que la CPK
La interpretacin conjunta con la CPK puede ayudar a diferenciar
Miositis (elevacin desproporcionada de AST) con una Distrofia
Muscular
 Proteinas Musculares
Creatina
Se eleva en las miositis
Menos especfica: Tambin se eleva en Miopata por esteroides y
en neuropatas
Troponinas
Troponina I: Elevada slo en 2.5% de casos
Troponina C:
Troponina T: Se eleva en el 45% de casos (regeneracin)
Mioglobina Srica
Indicadores sensibles de integridad de la Fibra Muscular
Se eleva con todas las causas de elevacin de CPK
Puede elevarse en casos de CPK normal
 Laboratorio Inespecfico
Anemia de enfermedad crnica
Velocidad de Sedimentacin (50% de casos)
No correlaciona con actividad
Factor Reumatoide (20% de casos)
Crioglobulinas
Inmunocomplejos
 Nuevas Ayudas al Diagnstico
1. Otros criterios clnicos*
a) Artritis o artralgias
b) Inflamacin Sistmica: Fiebre, PCR, Vel Sed
c) Sensibilidad y dolor muscular

2. Autoanticuerpos
Anti Jo-1 y otros
3. Resonancia Magntica

Tanimoto K, Nakano K, Kano S, Mori S, Ueki H, Nishitani H, et al: Classification criteria

for polymyositis and dermatomyositis. J Rheumatol 22: 668 674, 1995.
 Autoanticuerpos en MII
Presentes en 50% de casos
Apoyan el diagnstico (fuerte valor predictivo)
Ms frecuentes en enfermedad asociada a
otras conectivopatas
Menos frecuentes en la Miositis por Cuerpos de
Inclusin o las asociadas a neoplasias
 Anticuerpos Especficos de Miositis
La mayora citoplasmticos, contra
antgenos que participan en la sntesis de
protenas en casi todas las clulas
No parecen ser patognicos
El mecanismo de produccin es
desconocido

Utz PJ, Anderson P.: Life and death decisions: regulation of apoptosis by proteolisis of
signaling molecules. Cell Death Differ 7: 589 602, 2000.
Hengstman GJ, van Engelen BG, Vree Egberts WT, et al: Myositis-specific autoantibodies:
overview and recent developments. Curr Opin Rheumatol 13: 476 482, 2001.
Anticuerpo Antisintetasa
 Sindrome Antisintetasa
Mujeres de edad media, con fiebre y
Miopata inflamatoria. Mala Respuesta al
tratamiento
Enfermedad Pulmonar Idioptica Difusa
Lesiones cutneas
Manos de maquinista o de mecnico
Artritis seronegativa (usualmente no erosiva)
Sindrome de Raynaud
Anticuerpo Antisintetasa

Love LA, Leff RL, Fraser DD et al. A new approach to the classification of
idiopathic inflammatory myopathies: myositis-specific define useful homogeneous
patients groups. Medicine (Baltimore) 70: 360-374; 1991.
Anticuerpos Especficos de Miositis

Hiptesis: Protenas autlogas que se

modifican durante el proceso de apoptosis o
como consecuencia de la inflamacin y se tornan
extraas al sistema inmune. Epifenmeno?
Pueden preceder a los sntomas
Niveles sricos correlacionan con nivel de
actividad

Miller FW: Humoral immunity and immunogenetics in the idiopathic inflammatory

myopathies. Curr Opin Rheumatol 3: 902 910, 1991.
Autoanticuerpos Especficos de Miositis
Subgrupos de Pacientes ms Homogneos

Autoanticuerpo % Sindromes

I. Antisintetasa 16-26 Sindrome antisintasa

II. Anti SRP 4 PM grave de inicio

(Partcula de Reconocimiento agudo, refractaria y
de Seales) dao cardaco1
III. Anti-Mi-2 4-14 DM con buena
(Helicasa nuclear de 240 KD) respuesta; PM, MCI2
IV. Anti-PMS-1 7 Sin asociacin clnica
(enzima de segregacin
postmeitica 1)
Autoanticuerpos Especficos de Miositis
Antisintetasas
Sintetasas del aminoacil de ARN de
transferencia (ARNt)
Grupo de enzimas del citoplasma
Ligan en forma covalente al ARNt cn su
aminocido correspondiente catalizando la
formacin del aminoacil-ARNt
 Anticuerpos Antisintetasa
Sintetasas del aminoacil de ARN de transferencia (ARNt)

Autoanticuerpo %
Anti-Jo-1 (Sintasa de Histidina) 11-30
Anti-PL-7 (Sintasa de Treonina) 3
Anti-PL-12 (Sintasa de Alanina) 3
Anti-OJ (Sintasa de Isoleucina) 2
Anti-EJ (Sintasa de Glicina) 2

Anti-KS (Sintasa de Aspargina) <1

 Anti Jo-1
Altamente especfico
En Polimiosiris del Adulto y Juvenil
En Dermatomiositis Juvenil
Sindrome anti-sintetasa
Enfermedad Pulmonar Intersticial Aislada
con Linfocitos CD8+ en el lavado bronco
alveolar*
Buena respuesta al tratamiento, pero las
recurrencias son frecuentes
Supervivencia a 5 aos: 65%
* Sauty A, Rochat T, Schoch OD, et al.: Pulmonary fibrosis with predominant CD8
lymphocytic alveolitis and anti-Jo-1 antibodies Eur Respir J. 10: 2907 2912, 1997.
Dermatomiositis: Manos de Mecnico

Copyright 1972-2004 American College of Rheumatology Slide Collection. All rights reserved.
 Resonancia Magntica
Deteccin de msculos comprometidos
Puede orientar en eleccin de msculo a
biopsiar
Cuantificacin
Seguimiento longitudinal
Park JH, Vital TL, Ryder NM, et al: Magnetic resonance imaging and p-31 magnetic
resonance spectroscopy provide unique quantitative data useful in the longitudinal
management of patients with dermatomyositis. Arthritis Rheum 37: 736 746, 1994.
Park JH, Olsen NJ, King Jr L, et al: Use of magnetic resonance imaging and p-31 magnetic
resonance spectroscopy to detect and quantify muscle dysfunction in the amyopathic and
myopathic variants of dermatomyositis. Arthritis Rheum 38: 68 77, 1995.
RM: Seccin transaxial de Muslos
Normal

Kauffman L et al.Annals of the Rheumatic Diseases, 1987; 46, 569-572 68

RM: Seccin transaxial de Muslos
Miositis por Cuerpos de Inclusin

Hiposeal, reemplazo focal por grasa, reas respetadas

69
Kauffman L et al.Annals of the Rheumatic Diseases, 1987; 46, 569-572
RM: Seccin trans-axial de Muslos
Polimiositis

Atrofia, Hiposeal muscular, reemplazo por grasa

70
Kauffman L et al.Annals of the Rheumatic Diseases, 1987; 46, 569-572
Miopatas Inflamatorias
Idiopticas

Dermatomiositis
 Dermatomiositis
Demografa

Ms frecuente en mujeres
Puede afectar nios y ancianos
La que con mayor frecuencia se asocia a
Neoplasias Malignas en el adulto
La ms consistente clnica e histolgicamente
 Dermatomiositis
Clnica

Lesiones cutneas acompaan o preceden

Eritema en Heliotropo
Ppulas de Gottron (eritema escamoso)
Eritema malar
Eritema en mantn (V del cuello hombros espalda)
Manos de mecnico (engrosamiento y fisuras palmares)
Miopata
Dermatomiositis: Rash en Heliotropo

Flor del Heliotropo

Prpados, Malar, Mejillas
Copyright 1972-2004 American College of Rheumatology Slide Collection. All rights reserved.
 Dermatomiositis

Eritema Difuso Facial, Frecuentemente fotosensible

Copyright 1972-2004 American College of Rheumatology Slide Collection. All rights reserved.
 Dermatomiositis

Rash Eritematoso en Manto

Copyright 1972-2004 American College of Rheumatology Slide Collection. All rights reserved.
 Dermatomiositis

Ppulas Eritematosa Descamativas de Gottron

Copyright 1972-2004 American College of Rheumatology Slide Collection. All rights reserved.
 Dermatomiositis
Ppulas Eritematosa Descamativas de Gottron
Dermatomiositis: Manos de Mecnico

Copyright 1972-2004 American College of Rheumatology Slide Collection. All rights reserved.
Dermatomiositis: Manos de Mecnico
 Dermatomiositis
Lesiones Menos Frecuentes
Engrosamiento de las cutculas ungueal
Telangiectasias peri ungueales
Capilares dilatados (capilaroscopa)
Poiquilodermia
Bullas sub epidrmicas
Calcinosis (Tarda, nios)
Otras:
Fotosensibilidad, prurito, calcinosis, hiper o
hipopigmentaciones, vitligo, paniculitis
 Dermatomiositis

Eritema Periungueal
Copyright 1972-2004 American College of Rheumatology Slide Collection. All rights reserved.
 Dermatomiositis vs Esclerodermia

Normal
ESP

DM Adulto DM Infantil
Copyright 1972-2004 American College of Rheumatology Slide Collection. All rights reserved.
Dermatomiositis: Calcinosis Subcutnea

Copyright 1972-2004 American College of Rheumatology Slide Collection. All rights reserved.
Calcinosis

85
Dermatomiositis: Calcinosis

Copyright 1972-2004 American College of Rheumatology Slide Collection. All rights reserved.
Dermatomiositis: Miositis Aguda

Infiltrado Linfo-Histiocitario. Flechas: Fibras Necrticas.

Cabeza de Flecha: Fibra Fragmentada
Copyright 1972-2004 American College of Rheumatology Slide Collection. All rights reserved.
Dermatomiositis: Miositis Crnica

Atrofia de algunas fibras musculares. Algunas bandas

reemplazadas por tejido fibroso. Infiltrado Mononuclear
Copyright 1972-2004 American College of Rheumatology Slide Collection. All rights reserved.
 Dermatomiositis

Infiltrado Mononuclear Intersticial Difuso con degeneracin

activa de una fibra muscular
Copyright 1972-2004 American College of Rheumatology Slide Collection. All rights reserved.
Dermatomiositis Amioptica
o sin miositis

Euwer RL, Stonheimer RD. Amyopatic

dermatomyositis: a review. J Invest Dermatol
100: 124S-127S; 1993.
Miopatas Inflamatorias
Idiopticas
Miositis por Cuerpos de Inclusin
 Miositis por Cuerpos de Inclusion
Demografa

Dos veces ms frecuente en varones

50 a 55 aos
Raza blanca

Calabrese LH, Chou SM: Inclusion body myositis. Rheum Dis Clin North Am 20:
955 972, 1994.
Griggs RC, Askanas VA, DiMauro S, Engel A, Karpati G, Mondell JR, Rowland LP:
Inclusion body myositis and myopathies. Ann Neurol 38: 705 713, 1995.
 Miositis por Cuerpos de Inclusion
Clnica
Inicio: Insidioso, difcil de diferenciar de PM
Retraso Diagnstico 3 a 6 aos

Compromiso Distal en 95% de casos

Adems del compromiso proximal
Extensores del pie y flexores de los dedos 50%
Dedos de las manos (no hacen puo)

Atrofia Severa del Cuadriceps y Psoas

Iliaco con arreflexia rotuliana (asimtrica en
1/3 de casos)
Compromiso cricoaritenoideo: disfagia
 Miositis por Cuerpos de Inclusion
Clnica

Asociada a otras Enfermedades

Autoinmunes 15%

Curso indolente

Formas Hereditarias

Biopsia: Ausencia de Inflamacin

Miositis Por Cuerpos de Inclusin

Copyright 1972-2004 American College of Rheumatology Slide Collection. All rights reserved.
 Electromiografa de las Miopatas por
Cuerpos de Inclusin
1. Actividad espontnea patolgica con PUM
miopticos
2. Actividad espontnea patolgica con PUM
mixtos: miopticos y neurgenos
El ms indicativo pero inespecfico
3. Actividad espontnea patolgica y PUM
normal o neurgeno
Neuropata Axonal hasta en el 30%
de los casos
PUM: Unidades Motoras Polifsicas
 Miopatas Inflamatorias Idiopticas
Caracterstica DM PM MCI
Edad de Comienzo Adultos
> 18 > 50
Nios

Asociaciones
Conectivopata SI SI si (15%)

Superposicin SI NO NO
Cncer Probable NO NO
Familiar NO NO Aveces
Miopatas Inflamatorias
Idiopticas

Mecanismos de Dao

98
Miopatas Inflamatoria Idiopticas
Inmunidad Celular
Histopatologa

Clulas T CD8+ y Macrfagos alrededor y

dentro de las fibras musculares no necrticas
En Polimiositis
En Miositis por Cuerpos de Inclusin

Clulas T CD4+, Macrfagos y Clulas B

perifasciculares y perivasculares
En la Dermatomiositis
99
Miopatas Inflamatoria Idiopticas
Inmunidad Celular
Histopatologa

Reaccin especfica contra el msculo?

Efecto del infiltrado sobre la funcin?
Qu inicia y perpeta la inflamacin?
Asociaciones con alelos HLA DR y DQ

100
Miopatas Inflamatoria Idiopticas
Inmunidad Celular
Citocinas
IL-1, IL-1, y el TNF-
NO DIFERENCIAS ENTRE LOS SUBTIPOS
DE MIOPATIAS INFLAMATORIAS

De Bleecker et al 1999 Neuromuscul Disord 9: 239 246

Fedczyna TO et al. 2001 Clin Immunol 100: 236 239
Englund P et al. 2002 Arthritis Rheum 46: 1044 1055
Li YP et al. Curr Opin Rheumatol 2001.13: 483 487 101
 Miopatas Inflamatorias

Expresin
de TNF

Copyright 1972-2004 American College of Rheumatology Slide Collection. All rights reserved.
Miopatas Inflamatoria Idiopticas
Inmunidad Celular
Citocinas
TGF- estimulante de fibrosis

NO DIFERENCIAS ENTRE LOS SUBTIPOS

DE MIOPATIAS INFLAMATORIAS

Confalonieri P et al. 1997. J Neuropathol Exp Neurol 56: 479 484, 1997.
103
Miopatas Inflamatoria Idiopticas
Inmunidad Humoral
Depsito de Complemento e Inmunoglobulinas
en las clulas endoteliales de los vasos
sanguneos (biopsias musculares) en
DERMATOMIOSITIS
especialmente forma juvenil
en adultos en estados precoces
Demostracin de Autoanticuerpos (60-90%)
Antinucleares: en todos los subtipos (> en DM)
Especficos de Miositis

104
Miopatas Inflamatoria Idiopticas
Cambios Microvasculares

Disminucin del nmero de capilares con

atrofia perifascicular en DM

105
Miopatas Inflamtorias Idiopticas
Manifestaciones Extramusculares
MANIFESTACIONES %
Articulares 17-68
Pulmonares 15-30
Cardiacas 10-70
(sintomticas-ecocardiogrficas)
Digestivas 15-50
Vasculares Forma infantil
Renales Excepcional
 Manifestaciones Articulares
Poliartralgias, poliartritis de Patrn reumatoide
No erosiva
Lquido Sinovial Poco Inflamatoria
Ms frecuente con Conectivopatas Asociadas
Anti Jo-1
Contracturas: DM infantil
Manifestaciones Pulmonares
Alveolitis y Fibrosis Intersticial
Puede preceder a la miositis
Curso insidioso o rpidamente progresivo
Anti-Jo-1 (50%)
Hipertensin Pulmonar (mal pronstico)
Neumona por Aspiracin
Toxicidad por Frmacos (Metotrexate)
Miopata de Intercostales y Diafragma
 Manifestaciones Cardacas
Electrocardiogrficas
Inespecficos del segmento ST
Bloqueos AV
Heminloqueos de Rama (anterior izquierdo y de
rama derecha del haz de His)
Alteraciones compatibles con Infarto Miocrdico
Clnicas
Arritmias
Insuficiencia Cardiaca por miocarditis o fibrosis
Vasculitis coronaria
Pericarditis (asociada a conectivopatas)
 Manifestaciones Cardacas
Ecocardiogrficas
Prolapso Sistlico de la Vlvula Mitral
(65%)
Anatomo Patolgicas
Infiltrados inflamatorios
Areas de necrosis
Areas de fibrosis

Papel del TNF alfa

 Manifestaciones Gastrointestinales
Disfagia 15-30%
Pirosis (esofagitis de reflujo)
Ulceras gastro intestonales con hemorragia por
vasculitis (DM infantil)
Dolor abdominal
Alternancia estreimiento-diarrea
Compromiso de musculatura lisa (asociados a
esclerodermia)
 Manifestaciones Vasculares
Fenmeno de Raynaud
Frecuente en dermatomiositis
Asociada a otras conectivopatas
Las lcers digitales son raras excepto en
casos asociados a malignidad
 Manifestaciones Renales
Raras
Ocasionalmente
proteinuria o sndrome nefrtico
Glomerulonefritis proliferativa focal
Glomerulonefritis mesangial
Mioglobinuria con IRA
Nefritis Lpica o Nefropata de Esclerodermia
 Miopatas Inflamatorias
Cuadros Clnicos Especiales
Miopata inflamatoria idioptica de la infancia
Miopata inflamatoria idioptica y neoplasia
Miositis Asociada a otros Procesos Autoinmunes
Miositis Eosinoflica
Miositis de Clulas Gigantes
Miositis Osificante
Miositis localizada o focal
Sndrome anti-Sintetasa