Hemorragia Uterina

Anormal.
Daniel Alemn Chuc.
8vo Semestre.
10-12049.
 El ciclo menstrual cclico resultado de la relacin orquestada entre el
endometrio y los factores que lo regulan. Cualquier cambio de stos a
menudo provoca una hemorragia uterina anormal.
Las causas de esta hemorragia son neoplasias, disfuncin hormonal,
traumatismo del aparato reproductor, infeccin, coagulopata y
complicaciones del embarazo.
Hemorragia uterina anormal es un signo ginecolgico comn que se observa
en mujeres de cualquier edad.
 Definicin:
Adquiere diversos patrones:
La menorragia se define como la menstruacin cclica prolongada o
abundante.
Es la menstruacin que se prolonga durante ms de siete das o excede 80 ml
de sangre
 metrorragia describe a la hemorragia intermenstrual.
Hemorragia o sangrado intermenstrual es el sinnimo informal de la metrorragia
que acompaa a la administracin de hormonas.
Muchas mujeres manifiestan ambos patrones, lo que se conoce como
menometrorragia.
En algunas mujeres la menstruacin es escasa o de corta duracin constituye
la hipomenorrea.
 La menstruacin normal aparece tpicamente cada 28 das 7 das.
Los ciclos con intervalos mayores de 35 das se conocen como oligomenorrea.
Hemorragia por supresin se refiere al sangrado que aparece al
interrumpir repentinamente un progestgeno.
 Clasificacin:
Hemorragia uterina anormal sin ovulacin:
Centrales.
Intermedias.
Del rgano blanco o perifricas
 Fisiolgicas. De acuerdo a la edad en que se presenta.
Fases
Puberal.
Reproductiva.
Menopusica
 Hemorragia uterina anormal con anovulacin.
Causas centrales.
Alteracin funcional y orgnica.
Poliquistosis ovrica.
Inmadurez del eje hipotlamohipfisis-gonada.
 Factores psicgenos.
Estrs, ansiedad, traumas emocionales.

Factores neurgenos.
Frmacos psicotrpicos y farmacodependencia.
Administracin de esteroides exgenos.
 Hemorragia uterina con anovulacin:
Causas intermedias.
Enfermedades crnicas.
Enfermedades metablicas,
Endocrinas.
Alteraciones nutricionales
 Causas perifricas
Ovricas:
Quistes funcionales
Tumores funcionales

Fisiolgicos:
Perimenrquicas,
perimenopusicas
 La valoracin clnica de la hemorragia abundante tiene sus limitaciones.
No existe correlacin entre la percepcin que tiene la paciente de la cantidad
de sangre que pierde y la cantidad real.
Hallberg et al. (1966), describieron una tcnica para extraer la hemoglobina de
las toallas sanitarias utilizando hidrxido de sodio. La hemoglobina se
convierte en hematina y se puede medir por medio de la espectrofotometra.
 Otras tcnicas para calcular la cantidad del
flujo.
Hemoglobina y el hematocrito.
Hemoglobina menor de 12 g/100 ml eleva la probabilidad de identificar a
una mujer con menorragia.
Pero
Una concentracin normal no excluye la menorragia, puesto que muchas
mujeres con menstruacin abundante tienen concentraciones normales de
hemoglobina.
 Otro mtodo es calcular el nmero y tipo de producto sanitario que utiliza la
mujer durante la menstruacin.
Correlacin positiva entre la menorragia objetiva y la expulsin de cogulos
que miden ms de 3 cm de dimetro con el hecho de cambiar las toallas
sanitarias a intervalos menores de tres horas.
 grfica para cuantificar el flujo menstrual
Consideraciones y puntaje:
un punto por cada tampn ligeramente manchado, cinco si el manchado es
moderado y 10 si se ha empapado.
toallas se califican en forma similar con 1, 5 y 20 puntos, respectivamente.
Los cogulos pequeos se califican con un punto, mientras que los grandes
se califican con cinco. Se ha demostrado que un total mayor de 100 puntos
por ciclo menstrual indica una hemorragia mayor de 80 ml.
 Frecuencia:
Entre 10 y 30% de las mujeres en edad frtil y hasta 50% de las mujeres
perimenopusicas padece de hemorragia uterina anormal.
Factores principales que modifican su frecuencia son la edad y la fase
reproductiva.

hemorragia uterina es poco frecuente en nias prepberes y mujeres

menopusicas, mientras que aumenta considerablemente en las adolescentes,
mujeres perimenopusicas y las que estn en edad frtil.
 Infancia
Cualquier hemorragia previa a la menarqua se debe investigar como un hallazgo
anormal.
Valoracin inicial establecer el origen de la hemorragia, puesto que los sangrados
vaginales, rectales o uretrales se manifiestan en forma similar.
En este grupo, es ms probable que el origen de la hemorragia sea la vagina y no
uterina.
Vulvovaginitis: causa ms frecuente.
Tambin puede deberse a trastornos dermatolgicos, neoplasias, traumatismos por
accidentes, abuso o cuerpos extraos.
 Adems de la vagina, la hemorragia se puede originar de la uretra, reflejando
un prolapso o infeccin uretral.
La hemorragia uterina verdadera por lo general es causada por elevacin de
los estrgenos.
En estas nias se debe descartar la posibilidad de pubertad precoz, ingestin
accidental exgena de hormonas o tumores ovricos.
 Adolescencia:
La hemorragia uterina anormal casi siempre es consecuencia de anovulacin
y defectos de la coagulacin con una frecuencia mucho mayor que en las
dems mujeres en edad frtil.
Pero las neoplasias como plipos, leiomiomas y tumores ovricos son
menos frecuentes.
En este grupo se debe descartar la posibilidad de embarazo, enfermedades de
transmisin sexual y el abuso sexual.
 Edad frtil:
Menorragia es un problema frecuente durante los aos reproductivos.
Calculo: a lo largo de la vida, una mujer tiene 1 en 20 posibilidades de
consultar a su mdico por esta afeccin.
Despus de adolescencia, eje hipotlamo-hipofiso-ovrico madura y la
hemorragia uterina anovulatoria es menos frecuente.
 Al incrementarse la actividad sexual, aumenta la hemorragia uterina por
embarazo o por enfermedades de transmisin sexual.
Frecuencia de leiomiomas y plipos endometriales aumenta con la edad
la hemorragia proveniente de estas lesiones es bastante comn en las mujeres
en edad frtil.
 Perimenopausia:
Hemorragia uterina anormal es un problema clnico frecuente que causa
alrededor de 70% de las consultas ginecolgicas de las mujeres
perimenopusicas y posmenopusicas.
Hemorragia uterina anovulatoria por disfuncin del eje hipotlamo-hipofiso-
ovrico se convierte en un hallazgo ms comn en este grupo de edad.
 Frecuencia de hemorragia por embarazo o enfermedades de transmisin
sexual disminuye.
Al avanzar la edad aumenta el riesgo de padecer neoplasias tanto benignas
como malignas.
 Menopausia:
Hemorragia vaginal despus de la menopausia por lo general es causada por
alguna enfermedad benigna.
La hemorragia tambin puede ser causada por plipos endometriales
benignos (para este grupo).
En este grupo son ms frecuentes las neoplasias malignas, en especial el
carcinoma endometrial.
Carcinomas ovricos productores de estrgenos provocan hiperplasia
endometrial y hemorragia uterina (menos frecuente).
 lceras vulvares y neoplasias vaginales y cervicouterinas tambin causan
hemorragia.
Raras ocasiones el cncer de las trompas de Falopio genera una secrecin
serohemtica que se confunde con hemorragia uterina.
Las ancianas confunden en ocasiones la hemorragia proveniente del recto,
vagina o uretra indispensable establecer el origen.
 FISIOPATOLOGA:
El endometrio consta de dos zonas: la
capa funcional y la capa basal.
Capa basal, situada por debajo de la
capa funcional, permanece en contacto
directo con el miometrio y responde
menos a las hormonas.
 La capa basal sirve como reservorio para la regeneracin del tejido menstrual
siguiente.
Al contrario; la capa funcional reviste a la cavidad uterina, sufre un cambio
dramtico a lo largo del ciclo menstrual y finalmente se descama durante la
menstruacin.
 La sangre llega al tero a travs de las arterias uterina y ovrica.
A partir de stas emergen las arterias arqueadas que irrigan al miometrio. A
su vez, stas se ramifican integrando a las arterias radiales, que se extienden
hasta el endometrio para formar ngulos rectos con las arterias arqueadas.
 En la unin del endometrio con el miometrio, las arterias radiales se bifurcan
para formar las arterias basales y espirales.
Las arterias basales irrigan la capa basal del endometrio y son relativamente
insensibles a los cambios hormonales.
Las arterias espirales se enderezan para irrigar la capa funcional.
Se cree que sus arteriolas son indispensables para la regulacin de la
menstruacin.
 Antes de la menstruacin, estas arteriolas son tortuosas y la sangre se
estanca.
Posteriormente las arteriolas espirales y las paredes capilares sufren
vasodilatacin y sangran.
La mayor parte de la sangre menstrual proviene de estos vasos. A
continuacin sufren vasoconstriccin, que causa isquemia y necrosis
endometrial y este tejido necrtico es expulsado con la menstruacin.
 SNTOMAS:
Las alteraciones de la degeneracin y descamacin endometriales en forma
cclica y regular generan una hemorragia uterina anormal y pueden aparecer
diversas manifestaciones clnicas.
 Menorragia y metrorragia:
Son anomalas en los patrones, duracin y cantidad de sangre.
La mayor parte de los trastornos carece de un patrn especfico, pudiendo
causar menorragia, metrorragia o ambas.
El patrn de la hemorragia tiene una utilidad muy limitada en cuanto al
diagnstico, pero sirve para valorar la mejora con el tratamiento.
 Hemorragia poscoital:
Es ms comn en las mujeres de 20 a 40 aos de edad y en las multparas.
Hasta 66% carece de una patologa de fondo.
Cuando se detecta una lesin sta suele ser benigna.
Otras causas son plipos endocervicales, cervicitis y, con menos frecuencia,
plipos endometriales.
 En caso de cervicitis, una causa frecuente es Chlamydia trachomatis.
Riesgo relativo de infeccin por Chlamydia trachomatis en mujeres con
hemorragia postcoital es 2.6 veces mayor que el grupo sin hemorragia. Bax et
al. (2002).
 En algunas mujeres, la hemorragia poscoital proviene de una neoplasia
intraepitelial cervical, o en otra ubicacin del aparato genital.
En las mujeres con hemorragia poscoital, se encontr CIN en 7 a 10%,
cncer invasor en cerca de 5% y cncer vaginal o endometrial en menos de
1% (Rosenthal, 2001; Selo-Ojeme, 2004; Shalini, 1998).
La mayora de las mujeres con hemorragia poscoital inexplicable se debe
someter a una exploracin colposcpica cuando no se identifi ca el origen de
la hemorragia.
 Dolor plvico:
casi siempre existe dismenorrea con hemorragia anormal causada por
leiomiomas, plipos, adenomiosis, infecciones y complicaciones del
embarazo (contribucin de las prostanglandinas).
Las mujeres con hemorragia anormal padecen con menos frecuencia de
dispareunia y dolor no cclico, lo que por lo general sugiere una causa
estructural o infecciosa.
 DIAGNSTICO:
Objetivo: excluir la posibilidad de cncer e identificar el problema de fondo
para que el tratamiento sea satisfactorio.
En la actualidad se utilizan principalmente la ecografa, la biopsia endometrial
y la histeroscopia.
Entre 80 y 90% de las mujeres con cncer endometrial manifiesta hemorragia
uterina anormal.
 frecuencia y riesgo de carcinoma endometrial aumentan con la edad y 75%
de las mujeres con este tipo de cncer se encuentra en la etapa
posmenopusica.
Mujeres posmenopusicas es mayor la necesidad de excluir la posibilidad de
cncer y se debe realizar una biopsia endometrial.
Del 25% restante slo 5% son menores de 40 aos de edad (Peterson, 1968).
 La mayora de estas mujeres premenopusicas son obesas, padecen
anovulacin crnica o ambas (Rose, 1996).
American College of Obstetricians and Gynecologists (2000), recomienda analizar el
endometrio en las mujeres mayores de 35 aos de edad con hemorragia
anormal y en las menores de esa edad en quienes se sospecha de hemorragia
uterina anovulatoria resistente al tratamiento mdico.
 Valoracin clnica:
Primero confirmar el origen de la hemorragia uterina, puesto que en
ocasiones proviene de la porcin inferior del aparato reproductor, el aparato
digestivo o el aparato urinario.
En ausencia de hemorragia activa: EGO y prueba del guayaco son tiles para
complementar la exploracin detallada.
 Exmenes de laboratorio:
Anlisis hematolgicos y hCG-:
Biometra hemtica: til para buscar anemia por hemorragia crnica y
calcular el volumen de sangre perdida en las mujeres con menorragia.
Complicaciones del embarazo se excluyen rpidamente midiendo la
concentracin srica o urinaria de gonadotropina corinica humana (hCG-).
 Mujeres con menorragia y sin otras causas evidentes se debe buscar algn
trastorno de la coagulacin, sobre todo en las adolescentes con menorragia.
Estudiar el tiempo parcial de tromboplastina, el tiempo de protrombina, el
tiempo de sangrado, la cuenta plaquetaria y ciertas pruebas especiales para
identificar enfermedad de von Willebrand.
 Infecciones:
Cervicitis es una causa frecuente de hemorragia intermenstrual o manchado
poscoital (Lindner, 1988).
Se ha establecido cierta conexin entre cervicitis mucopurulenta e infeccin
cervicouterina por Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae.
La cervicitis por virus de herpes simple (HSV) tambin causa en ocasiones
hemorragia (Paavonen, 1988).
 Examen citolgico:
Cncer cervicouterino como el endometrial pueden causar hemorragia
uterina anormal, pero la citologa vaginal muestra datos que apoyan estos
diagnsticos.
Resultado citolgico anormal ms frecuente es la patologa de las clulas
escamosas y reflejan cervicitis, neoplasia intraepitelial o cncer.
 Biopsia endometrial:
Valoracin histolgica de una muestra de endometrio en una mujer con
hemorragia anormal permite identificar infecciones o lesiones neoplsicas
como hiperplasia endometrial, cncer, plipos o neoplasia trofoblstica
gestacional.
Dilatacin y legrado antiguos.
Riesgos quirrgicos, dolor postoperatorio, costos, anestesia, etc.
 La biopsia endometrial tiene un ndice de fracaso para detectar cncer de
0.9%. Por lo tanto, un resultado histolgico positivo es preciso para el
diagnstico de cncer, pero un resultado negativo no necesariamente lo
excluye.
Si se obtiene una biopsia endometrial con tejido sano, pero la hemorragia
anormal persiste pese al tratamiento conservador o si la sospecha de cncer
endometrial es considerable, es necesario realizar otros estudios de
diagnstico.
 Ecografa transvaginal:
Mayor resolucin: muchos mdicos la prefieren en lugar de la biopsia
endometrial.
Cuando la hemorragia se origina por un trastorno miometrial como
leiomiomas o adenomiosis, la ecografa ofrece informacin anatmica sobre
el miometrio que no se obtiene por histeroscopia o biopsia endometrial.
Ecografa transvaginal: menos molesta para la paciente y permite detectar
hiperplasia endometrial y cncer con el mismo grado de confianza.
 Mujeres posmenopusicas se ha correlacionado el espesor endometrial, que
vara con el ciclo menstrual, con el riesgo de padecer cncer endometrial. En
la proyeccin longitudinal, las superficies endometriales opuestas aparecen
como una banda endometrial hiperecoica a lo largo del centro del cuerpo
uterino
 Espesor de 3.4 +- 1.2 mm en mujeres posmenopusicas co endometrio
atrfico: de 9.7 +- 2.5 mm en aquellas con hiperplasia endometrial y de 18.2
+- 6.2 mm en las que tienen cncer endometrial.
Si el espesor endometrial mide 4 mm su sensibilidad es de 95 a 97% para
excluir la posibilidad de cncer endometrial
 En las mujeres con un espesor endometrial mayor de 5 mm es necesario
realizar ms estudios con ecografa y solucin salina (SIS), histeroscopia o
biopsia endometrial.
Merz et al. (1996) observaron que el espesor endometrial normal en las
mujeres premenopusicas no excede los 4 mm al cuarto da del ciclo
menstrual y que tampoco mide ms de 8 mm al octavo da del ciclo.
 Farquhar et al. (1999) el hecho de encontrar en forma persistente un espesor
endometrial 12 mm independientemente del da del ciclo obliga a realizar
ms estudios en estas mujeres, en especial en aquellas que tienen otros
factores de riesgo para padecer carcinoma endometrial.
Algunos son: hemorragia uterina anormal, anovulacin crnica, nuliparidad,
diabetes, obesidad, hipertensin y uso de tamoxifeno (Hatasaka, 2005).
Principal limitacin de la TVS es el alto ndice de resultados negativos falsos
en el diagnstico de patologa intrauterina focal.
 Ecografa con solucin salina:
sencillo, poco agresivo y bastante eficaz permite valorar con precisin el
miometrio, endometrio y cavidad endometrial.
se introduce un catter pequeo a travs del orificio cervicouterino hasta la
cavidad endometrial.
A travs del catter se administra solucin salina y se distiende el tero.
Posteriormente se lleva a cabo la ecografa utilizando la tcnica transvaginal
normal.
 Permite observar los tumores que suelen acompaarse de hemorragia uterina
anormal como plipos endometriales, miomas submucosos y cogulos
sanguneos intracavitarios.
La SIS permite identificar tumores intracavitarios y distinguir a las lesiones
endometriales de las submucosas o intramurales.
 Importante: ni la histeroscopia ni la SIS permiten distinguir con precisin
entre lesiones focales benignas y malignas.
a causa del potencial maligno de muchas lesiones focales, la mayor parte se
debe extraer cuando se identifica en las mujeres con algn factor de riesgo.
Por lo general la extraccin se realiza a travs de una histeroscopia quirrgica.
 SIS, conviene realizarla durante la fase proliferativa del ciclo para reducir al
mnimo los resultados falsos, tanto negativos como positivos.
La cantidad de tejido endometrial que se forma durante la fase secretora
normal se puede confundir con plipos pequeos o hiperplasia focal.
 Histeroscopia:
Se introduce un endoscopio ptico, por lo general de 3 a 5 mm dimetro, en
la cavidad endometrial.
A continuacin se distiende la cavidad uterina con solucin salina o algn
otro medio de contraste.
Adems de inspeccin, permite establecer el diagnstico histolgico de las
reas anormales y se ha demostrado que es un mtodo seguro y preciso para
identificar patologas.
 La ventaja principal: identificar lesiones intracavitarias como leiomiomas o
plipos que se pueden pasar por alto con la ecografa transvaginal o las
muestras endometriales.
Muy confiable para identificar cncer endometrial, es menos precisa para la
hiperplasia endometrial.
Administracin de 100 mg de misoprostol por va oral la noche anterior y la
maana de la histeroscopia reblandece el cuello uterino en las pacientes con
sospecha de estenosis cervicouterina.
 Hiperplasia endometrial:
Proliferacin de glndulas endometriales de tamao y forma irregular, con un
aumento de la razn glndula/estroma.
se desarrolla a consecuencia de una excesiva exposicin a los estrgenos, sin
que exista oposicin a su efecto proliferativo, tal y como ocurre en los ciclos
anovulatorios, o cuando se administran en terapia exgena (tratamiento de
reposicin estrognica), aumento de la produccin de los mismos en
entidades clnicas como tumores ovricos funcionantes de clulas de la
granulosa, sndrome de ovario poliqustico y tecoma ovrico
 1992 la International Society of Gynecological Pathologist y el comit de
tumores endometriales de la OMS, deciden adoptar la clasificacin de
hiperplasia simple, compleja y atpica, con base en la apariencia,
aglomeracin y la presencia de atpia en el epitelio glandular.
 La simple (tambin conocida como hiperplasia qustica o leve) es una lesin
proliferativa que se caracteriza por cambios arquitectnicos en las glndulas
de diversos tamaos, con mnimos cambios en la complejidad y densidad
glandular y abundante estroma entre las mismas.
Epitelio superficial es pseudoestratificado con ocasionales figuras mitticas y
ausencia de atipia nuclear.
 Hiperplasia endometrial compleja es tambin una lesin proliferativa, en la
cual se exhibe un incremento en el nmero y tamao de las glndulas
endometriales, que lucen apiadas de forma irregular y con mnimo estroma
interpuesto adoptando una morfologa caracterstica conocida como patrn
de "espalda contra espalda"
 caractersticas citolgicas:
Se subclasifican de una manera mucho ms simple: hiperplasia con o sin
atipia.
atipia citolgica: caracterizada por un aumento en la estratificacin con
dispolaridad celular, ncleos hipercromticos, nuclolo prominente,
cromatina de aspecto grumoso e incremento de la razn ncleo/citoplasma
Presencia de atipia celular es el factor pronstico ms importante para la
progresin a carcinoma endometrial.
 Endometrial Collaborative Group (14) propuso otra clasificacin: hiperplasia,
neoplasia intraepitelial endometrial (NIE) y adenocarcinoma, que ha demostrado
mejores resultados en porcentajes de reproducibilidad que la clasificacin de la OMS
(hiperplasia glandular qustica, adenomatosa y atpica).
terapia de reemplazo hormonal al parecer es el factor de riesgo ms importante para
el desarrollo de hiperplasia endometrial
La obesidad, es un problema de salud pblica en el mundo occidental que se asocia
a un incremento de hasta 5 veces ms riesgo de padecer una neoplasia endometrial
 Causas externas:
Dispositivo intrauterino de cobre (menorragia y metrorragia).
Dispositivo con levonorgestrel (causa desconocida; pb reduccin de los
receptores de estrgeos y progesterona, mayor cantidad local de leucocitos y ciertas
alteraciones de la morfologa vasculas endometrial).
Anticonceptivos con progestgenos.
Anticonceptivos hormonales combinados: por atrofia endometrial.
Tratamiento de sustitucin hormonal (producen manchado y hemorragia
irregular).
 Tamoxifeno. Modulador selectivo de los receptores de estrgenos: reduce la accin
de estos en tejido mamario, pero endometrialmente estimula la proliferacin.
 Hemorragia uterina disfuncional:
Una vez que se han excluido las causas orgnicas de la hemorragia uterina
anormal, se utiliza el trmino hemorragia uterina disfuncional (DUB).
Hasta 50% de las mujeres con hemorragia anormal padece de DUB.
En 80 a 90% de estos casos, la hemorragia es consecuencia de una disfuncin
del eje hipotlamo-hipofiso-ovarico, generando anovulacin.
 Durante los ciclos anovulatorios no se produce progesterona para estabilizar
la secrecin cclica del endometrio preparado por los estrgenos, de manera
que los episodios hemorrgicos son irregulares y se acompaan
frecuentemente de amenorrea, metrorragia y menorragia.
En el otro 10 a 20% de las mujeres con DUB, la ovulacin es cclica y se cree
que la menorragia es consecuencia de algn defecto en los mecanismos que
regulan la menstruacin.
 Hemorragia uterina disfuncional
anovulatoria:
Cuando no hay ovulacin tampoco se produce progesterona y por lo tanto el
endometrio proliferativo persiste.
Hsticamente: el endometrio proliferativo persistente se acompaa de
degradacin del estroma, mayor densidad de las arteriolas espirales y mayor
dilatacin e inestabilidad de los capilares venosos (Singh, 2005).
Nivel celular: disminuye la disponibilidad del cido araquidnico y se altera
la produccin de prostanglandinas.
 Por esta razn, la hemorragia que acompaa a la anovulacin se considera
resultado de los cambios en la estructura vascular endometrial y la
concentracin de prostaglandinas, as como de una mayor respuesta
endometrial a las prostaglandinas vasodilatadoras.
 Hemorragia uterina disfuncional
ovulatoria.
la DUB anovulatoria es consecuencia de ciertas alteraciones en la
arquitectura y el tono vascular, la DUB ovulatoria es resultado bsicamente
de dilatacin vascular.
mujeres con hemorragia ovulatoria pierden sangre a una velocidad tres veces
mayor que aquellas con una menstruacin normal. no aumenta el de
arteriolas espirales.
se cree que los vasos que irrigan al endometrio tienen un tono vascular
reducido y por lo tanto la dilatacin genera una hemorragia mayor.
 Tratamiento mdico:
El tratamiento mdico de la hemorragia uterina disfuncional comprende cido
tranexmico (antifibrinoltico), antinflamatorios no esteroideos (NSAID), COC,
progestgenos, andrgenos y agonistas de la hormona liberadora de gonadotropinas
(agonistas de GnRH)
Etamsilato.
Progestgenos orales
Anticonceptivos orales combinados
Estrgenos
Andrgenos (danazol y gestrinona).
Agonistas de hormona liberadora de gonadotropinas
Dispositivo intrauterino con levonorgestrel.
 Intervencin quirrgica:
Para muchas el tratamiento mdico conservador es poco satisfactorio o se
acompaa de efectos colaterales considerables.
tratamiento quirrgico de la menorragia comprende tcnicas para destruir el
endometrio y la histerectoma.
Dilatacin y legrado.
Histerectoma.
Tcnicas para la destruccin endometrial.
 Refrencia:
Schorge, Schaffer, Halvorson, Hoffman, Bradshaw, Cunningham, Williams
Ginecologa, Department of Obstetrics and Gynecology University of Texas
Southwestern Medical Center at Dallas, Parkland Health and Hospital System
Dallas, Texas.