METABOLISMO DEL

CALCIO
 EL CALCIO

Tiene dos funciones:

Calcio insoluble (hidroxipatita): Caractersticas
estructurales.
Calcio soluble: ECF y citosol: Rx bioqumicas,
cascadas de sealizacin, etc.

Total: 1000 g
99%: Hueso (sitio de reserva)
1%: ECF y tejidos blandos.
50% es calcio ionizado
El resto: Unido a albmina, citrato
o sulfato.
 Los rganos responsables del metabolismo del
calcio son:
Glndulas paratiroides Paratohormona PTH
Rin Vitamina D
Esqueleto PTHrP
Intestinos Calcitonina
GENERALIDADES

Cuatro glndulas paratiroides: PTH: Regula las

concentraciones sricas de Ca2+ y el metabolismo
seo.
Altas [Ca2+] inhiben la secrecin de PTH y bajas
[Ca2+] la estimulan.
El umbral para la liberacin de PTH es un calcio srico
ionizado de 4 mg/dl.
La estimulacin o inhibicin acta en
segundos a travs:

Receptor sensor de Ca2+ que se encuentra en la

membrana de la clula de la paratiroides y en rin.

Acoplado a protena G.

Hyperparathyroid and Hypoparathyroid Disorders. NEJM. Volume 343 Number 25

 Se activa al aumentar [Ca2+] en el lquido extracelular,
suprimiendo la secrecin de PTH.
Disminuye produccin de RNAm de PTH e inhibe la
hiperplasia de las clulas de la paratiroides.
 PTH PTHrP

Hormona de 84 aa. No es una hormona.

Vida media 3-4 min. Se secreta en cartlago,
Sus rganos blanco son: hueso, tejido mamario.
Riones y hueso Su liberacin no se
(directa) relaciona a las [Ca2+].
Enterocitos (indirecta) Sin embargo, utiliza el
mismo R que PTH.
Fin: Aumentar las [Ca2+]
.
FUNCIONES DE LA PTH
Rin:
Bloquea la reabsorcin de fosfato en
el tbulo proximal.
Promueve la reabsorcin de calcio en
la rama ascendente del asa de Henle,
tbulo distal, y tbulo colector.
Promueve la conversin de 25-
hidroxivitamina D a 1,25- (OH) 2
vitamina D, activando a la 1a
hidroxilasa en los tbulos proximales.
FUNCIONES DE LA PTH

Hueso:
PTH se une a R en
osteoblastos y osteocitos
que bombean Ca2+ del hueso
al ECF (minutos).
Estimula la proliferacin de
osteoclastos.
VITAMINA D
7- Hidrocolesterol 1,25 (OH)2
Vitamina
D3
Estimula la absorcin de Ca 2+ de las luz
intestinal por los enterocitos.
Promueve la absorcin de P de la dieta.
Incrementa la resorcin sea al
Vitamina
aumentar la produccin de RANKL.
D3

25-hidroxivitamina D3

Laboratory screening for hyperparathyroidism. N.A. Younes et al. /Clinica Chimica Acta 353 (2005) 112
 CALCITONINA

Secretada por las clulas parafoliculares de la tiroides.

Hormona antihipercalcmica
Inhibe la resorcin sea e incrementa la excrecin de
fosfato en el rin.
Su secrecin disminuye con la edad.
Es mas alta en hombres que en mujeres.
Su exceso o deficiencia no causa patologa.

Laboratory screening for hyperparathyroidism. N.A. Younes et al. /Clinica Chimica Acta 353 (2005) 112
HIPERCALCEMIA

Se define como un calcio srico total por arriba

de 10.2 mg/dl.
La mayora de los casos son causados por:
Hiperparatiroidismo primario
Hipercalcemia asociada a malignidad (MAHC).

Estas dos patologas cubren del 80-90% de los

casos.

The clinical utility of parathyroid hormone-related peptide in the assessment. Clinica Chimica Acta 402 (2009) 146149
 CAUSAS DE HIPERCALCEMIA
Hiperparatiroidismo Medicamentos
Adenoma Preparaciones con Vitamina D
Hiperplasia Tiazidas
Carcinoma Litio
Hipercalcemia hipocalciurica familiar Aminofilina
Hiperparatiroidismo terciario por falla renal Vitamina A
Tamoxifen
Nutricin parenteral total

Hipercalcemia asociada a malignidad

Hipercalcemia osteoltica local
Enfermedades Granulomatosas Causas Miscelneas
Tuberculosis Inmovilizacin
Lepra Toxicidad por aluminio
Criptococcosis Insuficiencia renal aguda
Histoplasmosis Rabdomiolosis (fase de recuperacin)
Infeccin por Citomegalovirus Lupus eritematoso sistmico
Sarcoidosis Hiperplasia mamaria
Granulomatosis de Wegener

Enfermedades Endocrinolgicas
Hipertiroidismo
Insuficiencia adrenal
Feocromocitoma
Tumor secretor de pptido intestinal vasoactivo
CUADRO CLNICO

La hipercalcemia leve es asintomtica (>1 mg/dl del

normal).
Los sntomas se dan por deshidratacin.

Prdida de
Hipercalcemia Hipercalciuria agua y
electroltos

The Parathyroid glands, hypercalcemia, and hypocalcemia. Goldman, Cecil Medicine, 23rd ed. 2007.
CUADRO CLNICO

La hipercalcemia produce DIN:

poliuria y polidipsia.
Nausea y vmito.
Fatiga, depresin y astenia.
Disminucin en la capacidad de
concentracin y memoria.
Estupor y coma.
 CUADRO CLNICO

Debilidad muscular, parlisis flcida.

Disminuye la motilidad intestinal,

constipacin.

Bradicardia, aumenta la sensibilidad a los

efectos de los digitlicos.

Bloqueos AV, acortamiento del QT

Pancreatitis

The Parathyroid glands, hypercalcemia, and hypocalcemia. Goldman, Cecil Medicine, 23rd ed. 2007
 HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO

Es el 3er desorden endocrinolgico mas

frecuente despus de la diabetes y
enfermedades de la tiroides.
El hipertiroidismo primario ocurre en
1/500 mujeres y 1/2000 hombres
mayores de 40 aos de edad.
El 80% son espordicos.

Laboratory screening for hyperparathyroidism. N.A. Younes et al. /Clinica Chimica Acta 353 (2005) 112
The Parathyroid glands, hypercalcemia, and hypocalcemia. Goldman, Cecil Medicine, 23rd ed. 2007.
HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO

Factores de riesgo:
Tratamiento radioactivo previo del
cuello.
Sales de litio.
Se debe a una secrecin autnoma
de PTH
Adenoma productor de PTH (85%)
Hiperplasia de las 4 glndulas
paratiroides (15%) (falla renal crnica).
Carcinoma de paratiroides < 1%

Laboratory screening for hyperparathyroidism. N.A. Younes et al. /Clinica Chimica Acta 353 (2005) 112
OTRAS

Trombocitosis (>700,000):
Pseudohipercalcemia

Pseudohipercalcemia: Aumento en los niveles

de calcio total s/ aumento del calcio ionizado.

The Parathyroid glands, hypercalcemia, and hypocalcemia. Goldman, Cecil Medicine, 23rd ed. 2007.
 DIAGNSTICO CLNICO DE PHPT

Chequeo de rutina: Hipercalcemia

Incremento en la tasa de recambio seo:

Nefrolitiasis (en el 20% de los pHPT).

Osteopenia (Score Z menor de -2) en hueso cortical o

Calcificaciones cardiacas (Hipertensin arterial 50%)
trabecular.
Hipertrofia de VI (reversible post paratiroidectoma)
Aumenta el riesgo Fx vertebrales.

Hyperparathyroid and Hypoparathyroid Disorders. NEJM. Volume 343 Number 25.

DIAGNSTICO BIOQUMICO DE PHPT
El calcio srico es la clave.
En los pacientes con pHPT se encuentra ligeramente elevado.

Este se modifica por la concentracin de protenas, sodio e hidrgeno.

Finalmente el diagnstico se hace con:
Corregir con niveles bajos de albmina:
Aumentar 0.8 mg/dl por cada g/dl de albumina que este debajo de 4 g/dl.
Hipercalcemia + elevacin de PTH
El calcio ionizado no se mide de forma rutinaria.

Laboratory screening for hyperparathyroidism. N.A. Younes et al. /Clinica Chimica Acta 353 (2005) 112
DIAGNSTICO BIOQUMICO DE PHPT

El 75% de los px con pHPT tienen hipercalciuria:

Mujeres >250 mg/24h
Hombres >300 mg/24h
> 4mg/kg en mltiples muestras
Hipercalciuria: > 400 mg/24h indicacin de Cx.
El 50% de los pacientes tienen hipofosfatemia
(<2.5mg/dl)

Laboratory screening for hyperparathyroidism. N.A. Younes et al. /Clinica Chimica Acta 353 (2005) 112
TRATAMIENTO

Curativo: Paratiroidectoma. 90%.

Con previa localizacin del adenoma a
travs de USG, RMN, TAC.
Gammagrafa con tecnecio-99 sestamibi:
Localiza el 89% de los adenomas.

Hyperparathyroidism. The Lancet. Vol 374 July 11, 2009

TRATAMIENTO DE LA FASE AGUDA

Rehidratacin IV con NaCl 0.9%.

La > de los pacientes requieren 2-4L en las
primeras 24h.
Esto promover la excrecin urinaria de Ca2+.
Calcitonina a dosis de 200 U c/8h disminuye la
concentracin de calcio ajustado a albumina.

Hyperparathyroidism. The Lancet. Vol 374 July 11, 2009

TRATAMIENTO MDICO
Dado a que la > son mujeres
postmenopausicas:
Terapia de reemplazo hormonal es una
opcin.
Reduccin significativa del calcio
ajustado a la albumina.
Mejora la densidad sea del
cuello femoral y espina lumbar.

Hyperparathyroidism. The Lancet. Vol 374 July 11, 2009

TRATAMIENTO MDICO

Raloxifeno 60-120 mg/d.

Inhibe la resorcin sea mediada por PTH.
Disminuye discretamente la concentracin de Ca2+ srico y
urinario.
La concentracin de PTH no cambia.
Suplementos de fosfato va oral
Disminuyen las [Ca2+] de 0.5 a 1.0 mg/dl.

Hyperparathyroidism. The Lancet. Vol 374 July 11, 2009

 HIPERCALCEMIA Y MALIGNIDAD

Es raro que la hipercalcemia sea la 1era manifestacin clnica de malignidad.

Es de aparicin sbita.

Con niveles sricos de Ca 2+ por arriba de 13.0 mg/dl.

La aparicin de hipercalcemia es de mal px:

El 50% de los pacientes muere a los 30 das.

The clinical utility of parathyroid hormone-related peptide in the assessment. Clinica Chimica Acta 402 (2009) 146149
Hypercalcemia Associated with Cancer. NEJM. January 2005.
 HIPERCALCEMIA Y MALIGNIDAD

Se debe a:
Incremento en la resorcin sea y liberacin de calcio desde el hueso.

Esta se debe a tres mecanismos principales:

Metstasis osteolticas con liberacin local de citocinas.

Secrecin de 1,25 dihidroxicolecalciferol por el tumor (linfoma).

Secrecin tumoral del pptido relacionado a PTH (hipercalcemia humoral maligna).

The clinical utility of parathyroid hormone-related peptide in the assessment. Clinica Chimica Acta 402 (2009) 146149
Hypercalcemia Associated with Cancer. NEJM. January 2005.
Hypercalcemia Associated with Cancer. NEJM. January 2005.
Hypercalcemia Associated with Cancer. NEJM. January 2005.
HIPOCALCEMIA

Por secrecin reducida o nula de PTH

Destruccin o dao quirrgico de las glndulas paratiroides.
Enfermedades
Se define por un calcio total
infiltrativas de < 8.5 mg/dl.
o depsito de metales pesados
Altas dosis de radiacin
CAUSAS:
Hipoparatiroidismo idioptico
1. Anormalidades moleculares en el gen de la PTH (mutaciones con prdida de
funcin)
Anormalidades moleculares en el receptor sensor de Ca2+. (mutaciones con
ganancia de funcin)
Defectos funcionales en la secrecin de PTH.

The Parathyroid glands, hypercalcemia, and hypocalcemia. Goldman, Cecil Medicine, 23rd ed. 2007.
 Por resistencia a la accin de PTH
Pseudohipoparatiroidismo
Hipomagnesemia

2.
En el contexto de secrecin adecuada de PTH y funcin
normal en los receptores
Hipocalcemia inducida por hiperfosfatemia
Deficiencia nutricional de vitamina D
3. Malabsorcin de vitamina D
Mutaciones en la enzima 1 a hidroxilasa
Resistencia hereditaria a 1,25 (OH)2 vitamina D
Enfermedad mdica (sepsis, pancreatitis)
Medicamentos (aminoglucsidos, diurticos de asa, foscarnet)

The Parathyroid glands, hypercalcemia, and hypocalcemia. Goldman, Cecil Medicine, 23rd ed. 2007.
HIPOPARATIROIDISMO
Sus causas son diversas:

Dao de las glndulas paratiroides a partir de Cx:

Es la causa mas frecuente de hipoparatioridismo agudo o crnico.

Ocurre en el 0.5%-6.6% de todas las tiroidectomas.

Defectos en el desarrollo de las glndulas paratiroides:

Agenesis de las glndulas ocurre en el Sx de DiGeorge.

Hypoparathyroidism. N Engl J Med 2008;359:391-403

Hyperparathyroid and Hypoparathyroid Disorders. NEJM. Volume 343 Number 25.
.
 Hipomagnesemia (< 1 mg/dl)

El Mg es un cofactor importante en la liberacin de PTH.

Ocurre supresin de PTH

Visto en enfermedades gastrointestinales, deficiencias nutricionales (alcoholismo)

o terapia con cis-platino.

Corregir los niveles de Mg restaura la funcin de PTH.

Hypoparathyroidism. N Engl J Med 2008;359:391-403

 Enfermedades infiltrativas:
Hierro (Hemocromatosis)
Cobre (Enfermedad de Wilson)
Depsito de Iodo 131

Hipoparatiroidismo autoinmune
Como parte del sndrome poliglandular autoinmune tipo 1
Enfermedad de Adisson + candidiasis mucocutnea

Hypoparathyroidism. N Engl J Med 2008;359:391-403

Hyperparathyroid and Hypoparathyroid Disorders. NEJM. Volume 343 Number 25.
.
PSEUDOHIPERPARATIROIDISMO

Resistencia a la accin de PTH.

Se caracteriza por:
Hipocalcemia
Hiperfosfatemia
PTH esta inusualmente elevada

Los tbulos renales son el principal sitio de resistencia.

The Parathyroid glands, hypercalcemia, and hypocalcemia. Goldman, Cecil Medicine, 23rd ed. 2007.
PSEUHIPOPARATIROIDISMO

La PTH produce la formacin de cAMP

Dx: Medir el cAMP urinario despus de la administracin de PTH.

The Parathyroid glands, hypercalcemia, and hypocalcemia. Goldman, Cecil Medicine, 23rd ed. 2007.
 PHP 1: La respuesta a PTH en la formacin de cAMP es nula.

Ia: Osteodistrofia hereditaria de Albright

Estatura corta
Acortamiento de los 4 primeros metacarpianos
Fascies tosca

The Parathyroid glands, hypercalcemia, and hypocalcemia. Goldman, Cecil Medicine, 23rd ed. 2007.
 PHP II:

Si la respuesta al cAMP es normal.

El defecto se encuentra posterior a la formacin del cAMP.

No hay un fenotipo caracterstico.

The Parathyroid glands, hypercalcemia, and hypocalcemia. Goldman, Cecil Medicine, 23rd ed. 2007.
CAUSAS NO RELACIONADAS CON LA FUNCIN O
LIBERACIN DE PTH
Deficiencia de Vitamina D:

Regiones con grandes altitudes

PTH esta elevada.

Fracturas debidas a osetomalacia en huesos largos de soporte.

El diagnstico se hace con la medicin de 25 (OH) Vitamina D:

< 20 ng/ml indican deficiencia de Vitamina D.
< 10 ng/ml aparece hipocalcemia.

The Parathyroid glands, hypercalcemia, and hypocalcemia. Goldman, Cecil Medicine, 23rd ed. 2007.
DEFICIENCIA DE VITAMINA D

Otras causas:

Sndromes de malabsorcin intestinal

Enfermedade de Crohn
Sprue celiaco
Insuficiencia pancreatica

The Parathyroid glands, hypercalcemia, and hypocalcemia. Goldman, Cecil Medicine, 23rd ed. 2007.
 Pancreatitis: Lipasa libre libera cidos grasos libres que son quelantes de calcio. Se
exacerba por hipomagnesemia.

Sepsis: Reduccin del calcio srico ionizado. Mas comn en sepsis por gram
negativos. Mal pronstico.

The Parathyroid glands, hypercalcemia, and hypocalcemia. Goldman, Cecil Medicine, 23rd ed. 2007.
CUADRO CLNICO

Calambres musculares Sin embargo, si la

Tetania hipocalcemia es crnica:
asintomtico
Convulsiones
Alteraciones en el estado mental
Falla cardiaca congestiva refractaria
Parestesias
Lanrigoespasmo
Broconespasmo
Pseudotumor cerebri
Prolongacin de intervalo QT

Hypoparathyroidism. N Engl J Med 2008;359:391-403.

DIAGNSTICO

En el diagnstico se debe incluir:

Medicin de calcio total y ionizado.
Albumina
Fosforo
Magnesio
Creatinina
PTH intacta
Niveles de 25 (OH) vitamina D

Hypoparathyroidism. N Engl J Med 2008;359:391-403.

TRATAMIENTO

Agudo: Con sntomas graves:

Calcio IV: Gluconato de calcio al 10% (10-20ml) infundido en 15 min.

Infusin: 10 mpulas de gluconato de calcio en 1 L de dextrosa al 5%: 50ml/hr.

Con toma de controles cada 1-2 horas, posteriormente c/4h.

Hypoparathyroidism. N Engl J Med 2008;359:391-403

TRATAMIENTO AGUDO

Magnesio:
Asegurar adecuada funcin renal.

2.4 magnesio elemental/kg peso en 20 min.

Monitoreo continuo electrocardiogrfico.

Hypoparathyroidism. N Engl J Med 2008;359:391-403

TRATAMIENTO

Se debe administrar vitamina D (metabolitos o anlogos) (cuidar intoxicacin)

y calcio oral (en sales, 1000-2000 mg/d) cuando se haya estabilizado al
paciente.

Calcitriol: Preferido sobre D2 o D3, por su rapidez.

0.25-2 mcg/d
V : 12-14h Efecto desaparece: 3-4 das.

Hypoparathyroidism. N Engl J Med 2008;359:391-403

 Tiazidas: Previenen la hipercalciura 2aria a calcio y Vit D.

Disminuir la ingesta de fosfato (carne, huevo, lcteos, bebidas de cola).

Hypoparathyroidism. N Engl J Med 2008;359:391-403

FIN
GRACIAS