Referat

Melanoma Maligna

Pembimbing
dr. Hiendarto, Sp.KK

Koas presentan
Muhammad Afif
 BAB I
TINJAUAN PUSTAKA
Definisi kulit

- organ pembungkus permukaan tubuh

- organ terberat dan terbesar dari tubuh
- Seluruh kulit beratnya sekitar 16 % berat tubuh,
- berat 2,7 3,6 kg, luas sekitar 1,5 1,9 m2,
tebal kulit mulai 0,5 mm sampai 6 mm tergantung
dari letak, umur dan jenis kelamin.
 Secara embriologis kulit terdiri dua lapis yang
lapisan luar adalah epidermis yang merupakan
lapisan epitel berasal dari ectoderm
lapisan dalam yang berasal dari mesoderm
adalah dermis atau korium yang merupakan
suatu lapisan jaringan ikat.

tiga lapisan utama, yaitu lapisan epidermis,

lapisan dermis dan lapisan subkutis
(hipodermis)
 Epidermis

lapisan luar kulit yang tipis dan avaskuler.

epitel berlapis gepeng bertanduk,
mengandung sel melanosit dan langerhans
Tebal epidermis berbeda-beda pada berbagai
tempat di tubuh, paling tebal pada telapak
tangan dan kaki.
Ketebalan epidermis hanya sekitar 5 % dari
seluruh ketebalan kulit
 Lapisan pada epidermis

Stratum Korneum
Stratum Lusidum
Stratum Granulosum
Stratum Spinosum
Stratum Basale (Stratum Germinativum)
 Dermis

terdiri dari dua lapisan :

Lapisan papiler, tipis mengandung jaringan
ikat jarang.
Lapisan retikuler, tebal terdiri dari jaringan ikat
padat.
Dermis mempunyai banyak jaringan pembuluh
darah. Dermis juga mengandung beberapa
derivat epidermis yaitu folikel rambut, kelenjar
sebasea dan kelenjar keringat.
 Subkutis

lapisan di bawah dermis atau hipodermis yang

terdiri dari lapisan lemak.
terdapat jaringan ikat yang menghubungkan
kulit secara longgar dengan jaringan di
bawahnya
Berfungsi menunjang suplai darah ke dermis
untuk regenerasi
 Melanoma maligna
Definisi

keganasan yang terjadi pada melanosit, sel

penghasil melanin
 Epidemiologi

Insiden melanoma maligna berbeda-beda di

tiap negara, dengan insiden tertinggi terjadi di
Australia dan Selandia Baru.

Melanoma maligna di Amerika pada tahun

2008 , dengan 34.495 kasus terjadi pada laki-
laki dan 27.350 pada wanita.
 Di amerika,
Pada laki-laki, mengenai 1 dari 53
Pada perempuan mengenai 1 diantara 78
perempuan.

Di dunia, perbandingan laki-laki dan

perempuan yang terkena melanoma yaitu
0,97:1.

kematian akibat melanoma, perbandingan

antara laki-laki dan perempuan yaitu 1,2:1.
 Usia juga menentukan epidemiologi dari
melanoma
Baik melanoma maupun non melanoma,
meningkat seiring dengan peningkatan usia.
 Faktor resiko
1. Tahi lalat (nevus)
2. Faktor keluarga
3. Fenotip
4. Supresi sistem imun
5. Pajanan sinar UV berlebihan
6. Usia
7. Riwayat terkena melanoma
 patofisiologi
Patofisiologi terjadinya melanoma maligna belum
diketahui dengan jelas.

Diperkirakan terjadinya perubahan melanosit

normal menjadi sel melanoma
(melanomagenesis) melibatkan proses rumit yang
secara progresif mengakibatkan mutasi genetik
melalui percepatan terhadap proliferasi,
diferensiasi dan kematian serta pengaruh efek
karsinogenik radiasi ultraviolet.
 klasifikasi
1. superficial spreading melanoma

tipe melanoma yang sering terjadi di Amerika

Serikat (70%kasus yang didiagnosa sebagai
melanoma)
Dapat terjadi pada semua umur namun lebih
sering pada usia 30-50 tahun,
sering pada wanita dibanding laki-laki
penyebab kematian akibat kanker tertinggi pada
dewasa muda

 2. nodular melanoma

Merupakan tipe melanoma yang paling agresif.

Pertumbuhannya sangat cepat dan berlangsung
dalam waktu mingguan sampai bulanan.
Sebanyak 15%-30% kasus melanoma yang
terdiagnosa sebagai melanoma merupakan
nodular melanoma.
Dapat terjadi pada semua umur, namun lebih
sering pada individu berusia 60 tahun ke atas.
 3. Lentigo maligna melanoma

Sebanyak 4-10 % kasus melanoma merupakan

tipe Lentigo Maligna melanoma.

Terjadi pada kulit yang rusak akibat terpapar sinar

matahari pada usia pertengahan dan lebih tua,
khususnya pada wajah, leher dan lengan.

Tipe ini dapat tidak terdeteksi selama bertahun-

tahun dan cukup berbahaya. Pertumbuhan tipe
ini sangat lambat yaitu sekitar 5-20 tahun.
 4. acral lentigineous melanoma

Tipe ini paling sering menyerang kulit hitam dan

Asia yaitu sebanyak 29-72% dari kasus melanoma
sering terlambat terdiagnosis maka prognosisnya
buruk.

hidden melanoma karena lesi ini terdapat pada

daerah yang sukar untuk dilihat atau sering
diabaikan, yaitu terdapat pada telapak tangan,
telapak kaki, tumit, ibu jari tangan, atau dibawah
kuku
 Sangat sulit membedakan bentuk dini
karsinoma sel basal, karsinoma sel skuamosa
maupun melanoma maligna.

Diagnosa pasti keganasan di tentukan dengan

pemeriksaan patologi anatomi.

Kapan memikirkan suatu Nevus mungkin

menjadi ganas
Nevus yang berubah:
Membesar
Warna bertambah hitam
Timbul satelitosis
Terasa gatal
Mudah berdarah
Timbul ulkus
Rambutnya rontok

Nevus yang berlokasi di:

Telapak tangan/kaki
Bawah kuku
Belakang telinga
Vulva
ABCDE sistem ( Asymmetry, Border, Colour, Diameter, Envolving)
Berguna dalam mendiagnosa melanoma maligna serta untuk meningkatkan
kewaspadaan individu terhadap penyakit keganasan ini.
Asymmetry
Jika kita melipat lesi menjadi dua, maka tiap-tiap bagian
tidak sesuai

Border
Batasnya tidak tegas atau kabur

Color
Ciri melanoma tidak memiliki satu warna yang solid
melainkan campuran yang terdiri dari coklat kekuningan,
coklat dan hitam, juga bisa tampak merah, biru atau putih.

Diameter
Meskipun melanoma biasanya lebih besar dari 6 mm, ketika
dilakukan pemeriksaan mereka bisa lebih kecil dari
seharusnya . Sehingga harus diperhatikan perubahan tahi
lalat dibanding yang lainnya atau berubah menjadi gatal atau
berdarah ketika diameternya lebih kecil dari 6 mm

Evolving
Setiap perubahan dalam ukuran, bentuk, warna, tingginya
atau cirri-ciri lain atau ada gejala baru seperti mudah
berdarah, gatal dan berkrusta harus dicurigai keganasan
 Benign Malignant

simetris asimetris

Borders are
Borders are uneven
even

One shade Two or more shades

Smaller than
Larger than 1/4
1/4 inch
 klasifikasi
Klasifikasi oleh The American joint Comitee on
Cancer (AJCC) merupakan klasifikasi yang
paling banyak dan paling sering dipakai, dan
memiliki klasifikasi
T, sebagai keterangan tentang ketebalan
tumor
N sebagi keterangan keterlibatan kelenjar
limfe
M sebagai keterangan ada tidaknya metastase
 5-Year
Stage TNM Classification Histologic/Clinical Features Survival
Rate, %

0 Tis N0 M0 Intraepithelial/in situ melanoma 100

IA T1a N0 M0 1 mm without ulceration and level II/III >95

IB T1b N0 M0 1 mm with ulceration or level IV/V 89-91

T2a N0 M0 1.01-2 mm without ulceration

IIA T2b N0 M0 1.01-2 mm with ulceration 77-79

T3a N0 M0 2.01-4 mm without ulceration

IIB T3b N0 M0 2.01-4 mm with ulceration 63-67

T4a N0 M0 >4 mm without ulceration

IIC T4b N0 M0 >4 mm with ulceration 45

IIIA T1-4a N1a M0 Single regional nodal micrometastasis, nonulcerated primary 63-69
T1-4a N2a M0 2-3 microscopic positive regional nodes, nonulcerated primary

IIIB T1-4bN1a M0 Single regional nodal micrometastasis, ulcerated primary 46-53

T1-4bN2a M0 2-3 microscopic regional nodes, nonulcerated primary
T1-4a N1b M0 Single regional nodal macrometastasis, nonulcerated primary
T1-4a N2b M0 2-3 macroscopic regional nodes, no ulceration of primary
T1-4a/b N2c M0 In-transit met(s)* and/or satellite lesion(s) without metastatic lymph nodes 30-50

IIIC T1-4b N2a M0 Single macroscopic regional node, ulcerated primary 24-29
T1-4b N2b M0 2-3 macroscopic metastatic regional nodes, ulcerated primary
Any T N3 M0 4 or more metastatic nodes, matted nodes/gross extracapsular extension, or in-
transit met(s)/satellite lesion(s) and metastatic nodes

IV Any T any N M1a Distant skin, subcutaneous, or nodal mets with normal LDH levels 7-19
Any T any N M1b Lung mets with normal LDH
Any T any N M1c All other visceral mets with normal LDH or any distant mets with elevated LDH
Stage 0 Melanoma Stage 1 Melanoma

Stage II Melanoma

Stage IV Melanoma

Stage III Melanoma

Klasifikasi menurut kedalaman (ketebalan) Tumor menurut Breslow:
Golongan I : Kedalaman (ketebalan) tumor <0,76 mm
Golongan II : Kedalaman (ketebalan) tumor 0,76-1,5 mm
Golongan III : Kedalaman (ketebalan) tumor >1,5 mm

Klasifikasi yang lain yaitu klasifikasi tingkat invasi menurut Clark.

Tingkat I : sel melanoma terletak di atas membrane basalis epidermis
(melanoma in situ/ intra epidermal)
Tingkat II : invasi sel melanoma samapi dengan lapisan papilaris
dermis (dermis superfisial), tetapi tidak mengisi papila
dermis.
Tingkat III : Sel melanoma mengisi papila dermis dan meluas sampai
taut dermis papiler dan retikuler.
Tingkat IV : Invasi sel melanoma sampai dengan lapisan retikularis
dermis.
Tingkat V : Invasi sel melanoma sampai dengan jaringan subkutan.
 diagnosa
1. anamnesa
2. pemeriksaan fisik
3. pemeriksaan penunjang
4. pemeriksaan histopatologi
 penatalaksanaan
Pembedahan merupakan terapi utama dari
melanoma maligna, yang hampir 100% efektif
pada masa-masa awal tumor. Pembedahan ini,
dilakukan dengan cara eksisi luas dan dalam
dengan pinggir sayatan yang
direkomendasikan sesuai tabel berikut:
 Terapi adjuvant
terapi medikamentosa diberikan sebagai terapi
tambahan dan penatalaksanaan pada pasien
melanoma stadium lanjut.

Pasien yang memiliki melanoma dengan tebal

lebih dari 4 mm atau metastase ke limfonodi
dengan pemberian terapi adjuvant dapat
meningkatkan angka ketahanan hidup.

Studi menunjukkan pemberian interferon alpha

2b (IFN) menambah lamanya ketahanan hidup
dan ketahanan terhadap terjadinya rekurensi
Melanoma,
 Interleukin-2 (IL-2) pada penelitian terakhir,
dalam dosis tinggi baik diberikan sendiri
maupun dengan kombinasi bersama sel
lymphokine activated killer menghasilkan
respon pada pasien sebesar 15% sampai 20%,
dengan respon lengkap sebesar 4-6%.
 Terapi adjuvan lain selain IFN yaitu Kemoterapi
dengan macamnya yaitu:
Dacarbazine (DTIC), baik diberikan sendiri
maupun kombinasi bersama Carmustine
(BCNU) dan Cisplastin.
Cisplastin, vinblastin, dan DTIC
Temozolomide merupakan obat baru yang
mekanisme kerjanya mirip DTIC, tetapi bisa
diberikan per oral.
 Radioimunoterapi pada metastase melanoma masih
dalam penelitian, pada penelitian yang dilakukan
National Cancer Institute (NCI) terapi ini menunjukkan
kesuksesan.

Terapi ini dengan memberikan auotologous

lymphocytes yang kemudian mengkode T cell receptors
(TCRs) pada lymphosit pasien, kemudian telah
terbentuk manipulasi lymphosit yang melekat pada
molekul di permukaan sel melanoma yang kemudian
membunuh sel melanoma tersebut.
 pencegahan
Membatasi pajanan sinar Ultraviolet terhadap
kulit
Menghindari sumber-sumber sinar UV lainnya
 Diagnosa banding
Nevus Displastik atau Nevus atipik
Karsinoma sel basal
Blue Nevi
Hemangioma Cherry
Dermatofibroma
Nevus Halo
Keloid dan Skar hipertrofik
Keratokantoma
Lentigo
Proses Metastase suatu karsinoma pada kulit
Keratosis Seboroik
Karsinoma sel skuamous
Vitiligo
 komplikasi
Metastasis dapat terjadi pada local (di dalam atau
sekitar lesi primer), pada limfonodi, atau pada:
Kulit yang jauh dari lesi primer
Limfonodi yang jauh
Organ-organ dalam
Tulang
CNS.
Metastasis dapat berlangsung cepat secara
hematogen maupun limfogen.
Ulkus mudah berdarah.
 prognosis
Prognosis melanoma tidak ditentukan oleh satu macam faktor saja, namun
multifaktor dan utamanya bergantung pada: (1) ketebalan tumor, (2) ada tidaknya
ulserasi secara histologi, dan (3) adanya metastase pada kelenjar limfe.
Pada Cutaneus Melanoma stage I dan II:
Bila ketebalan tumor 1mm diasosiasikan dengan angka ketahanan
hidup antara 91-95% tergantung ada tidaknya ulserasi secara histologi
dan klasifikasi Clark lebih besar dari tingkat III.
Ketebalan tumor 1-4 mm, diasosiasikan dengan angka ketahan hidup
antara 63-89% bergantung pada ulserasi dan ketebalan dari tumor
primer.
Tebal tumor >4 mm memiliki angka ketahanan hidup 67% tanpa
ulserasi, dan 45% dengan adanya ulserasi primer.
Adanya ulserasi akan menurunkan angka ketahanan hidup pada setiap
tingkat tumor.
Stage III
Metastase pada kelenjar limfe regional diasosiasikan dengan angka
ketahanan hidup 5 tahun sebesar 13-69%, tergantung pada jumlah kelenjar
limfe yang telah terkena, secara mikroskopik maupun makroskopik, dan
adanya ulserasi pada tumor primer.
Stage IV
Prognosis untuk melanoma yang telah bermetastase jauh sangatlah buruk,
dengan angka ketahanan hidup median hanya 6-9 bulan dan 5 tahun
sebesar 7-19%, tergantung pada tempat yang terkena metastase.
Umumnya, metastase pada jaringan lunak, kelnjar, dan paru-paru memiliki
prognosis yang lebih baik dibandingkan dengan adanya metastase ke
organ-organ dalam, seperti hati.