NOTAS DE ENFERMERIA

SOAPIE
 ANOTACIONES DE ENFERMERIA
(NOTAS DE ENFERMERIA)

Registro que realiza la enfermera,

de la evolucin del cliente, en
forma secuencial, de hechos
esenciales que ocurren al paciente
las 24 horas del da e incluye
disposiciones, tomadas por la
enfermera y las respuestas del
paciente. Es un documento legal.
PROPSITOS:
sirve como medio de comunicacin
entre los miembros del equipo de salud
facilita y garantiza la atencin del
paciente
propicia la investigacin mediante el
mtodo retrospectivo de casos.
sirve para la enseanza clnica y la
educacin en servicio.
sirve de reflejo y medida de la
intervencin de enfermera siendo
objeto de auditoria.
 SOAPIE
Mtodo sistemtico para el
registro e interpretacin de los
problemas y necesidades de
la persona o paciente, as
como las intervenciones,
observaciones y evaluacin
que realiza la enfermera
 PROCEDIMIENTO PARA
UTILIZAR EL SOAPIE
Colocar datos del paciente
Iniciar la anotacin con fecha y hora actual.
Citar el problema actual.
Leer las notas anteriores para valorar los
planes que estn en evolucin
Descubrir la valoracin con cada problema
Describir los cuidados especficos que se han
brindado al paciente.
Utilizar el mtodo cientfico para resolver
problemas.
Escribir en forma descriptiva y lo cual debe
emplear la siguiente norma tcnica aprobada
por el MINSA:
 CONSIDERACIONES BSICAS:
Consignar datos completos identifica torios del
paciente
Fecha y hora
Condicin observada en el pacienta Valoracin
de datos:
Observar el aspecto fisiolgico.
Psicolgico y emocional.
Social y espiritual.
Reacciones del paciente.
Cambios observados en relacin a programas
implementados y retrocesos.
 Consignar el o los diagnsticos de
Enfermera
Se debe anotar en relacin a las
actividades del Plan de Atencin
Realizacin de las Actividades de
Enfermera, segn plan de cuidados.
Cumplimiento de las indicaciones mdicas.
Reacciones a la medicacin.
Prontitud y exactitudes cuanto a tiempo y/o
dosis
 Debe contener datos sobre las
individualidades del paciente (valores,
costumbres)
Deben haber anotaciones sobre
prevencin de riesgos y accidentes.
Debe revelar datos sobre el riesgo hasta
el alta del paciente (continuo).
Debe presentar problemas nuevos que se
apreciarn en el curso de la enfermedad.
Los asuntos rutinarios deben ser
anotados con un nombre
especialcuidados generales) u otro, pero
resaltarse en las anotaciones los
aspectos del cuidado.
 Las anotaciones deben responder a
la situacin real del paciente.
La redaccin debe ser clara, sencilla,
objetiva y significativa.
Debe tener la firma de la enfermera
que da el cuidado colegiatura y sello.
Debe ser escrita con tinta azul
durante el da y con tinta roja durante
la noche.
 ORIGEN DEL SOAPIE
Aparece el PAE problema, accin y evaluaciones.
El PAE dio origen al RMOP (registro mdico orientado al
problema).
1992 (Marrelli) forma una base de datos con una lista de
problemas numerados sobre el proceso del paciente y lo
denomina (SOVP).
1990 Murphy, Burke esquematizan el dominio SOAPIE
pero en 1988 ya Lampe consider agregar FAR (fecha,
acciones y respuestas). La Ana 1988 enfatiza las siglas
SOAPIE entre otras, inclusive datos computarizados.
2001 El SOAPIE fue reconocido por el MINSA como
indicador hospitalario en el Per.
SOAPIE S

A
P

I I

E
 ESQUEMAS DE REGISTRO DE ENFERMERIA CON SOAPIE

NOMBRE DEL PACIENTE

EDADN DE CAMA..

S Significa Datos Subjetivos, se obtiene de la Entrevista.

O Significa Datos Objetivos de la Observacin (Examen Fsico Cfalo
Caudal)
A Significa Anlisis o Diagnstico, puede ser Real o Potencial va el R/C
para especificar los factores determinantes o condicionantes, va el cdigo
del Diagnstico de la NANDA.
P Significa Planificacin, se registra el objetivo de la Planificacin, por lo
general el objetivo especifico
I Significa Intervencin, se registran las intervenciones de enfermera
realizadas en el turno
E Significa Evaluacin y/o evolucin o Resultado Esperado, se formula
en presente
Concluye con la firma, N de Colegio y sello de la Enfermera que atendi a la
persona o Paciente.
 EJEMPLO DE SOAPIE
S Paciente refiere sentirse dbil y decado refiere perdida de peso
O peso 60 Kg. , Talla 1.85, presenta vmitos
A Desequilibrio nutricional por defecto relacionado con insuficiente ingesta de
nutrientes (yeyunostomia) y presencia de vmitos que se evidencia por
prdida de peso ( 60 Kg.) Talla 1. 85 cm.

P La paciente mejorar la ingesta de alimentos con apoyo del equipo de salud

La paciente disminuir los vmitos con el apoyo del equipo de salud en 5 d.

I Ofrecer alimentos nutritivos por va enteral en pequeas cantidades cada 3 h.

Valorar el estado de hidratacin diariamente
Controlar y conservar la sonda naso gstrica en cada turno
Controlar los vmitos segn la hora alimentara
Coordinar Con la nutricionista diariamente
Administrar antiemticos indicados

E La paciente recibe la alimentacin fraccionada y los tolera moderadamente

Se observa disminucin de los vmitos