Epilepsia: Generalidades

y manejo
INTERNADO NEUROLOGA HGF

INTERNOS:

FRANCISCO BOLBARN A.

JOSEFINA CORTS C.
Epidemiologa
Se estima que afecta a unos 67 millones de personas en el mundo, 85% en pases en
desarrollo
Prevalencia 5-10 por 1.000 habitantes
Incidencia 40-70 por 100.000 habitantes/ao

En Chile
Prevalencia son de 10,8-17 por 1000 habitantes
Incidencia 114 por 100.000 habitantes/ao
Tiene una distribucin bimodal, siendo mayor en las dos primeras dcadas de la vida y luego a
partir de la sexta dcada.
2.4 millones de nuevos casos cada ao a nivel global, 50% en nios y adolescentes.
70 a 80% de personas podran tener calidad de vida adecuada con un buen tratamiento.
En pases en desarrollo 60-90% no reciben tratamiento.
Epilepsia aumenta de 2 a 3 veces la tasa de mortalidad en pases desarrollados. (2-18% SUDEP, SE
12,5%, suicidio 2%)
Definiciones
Patologa del encfalo caracterizada por una predisposicin mantenida en el tiempo a generar
crisis y las consecuencias neurobiolgicas, cognitivas, psicolgicas y sociales de dicha condicin
ILAE 2005.

Crisis epilptica Manifestacin de sntomas o signos producidos por una actividad neuronal
anormalmente excesiva o sincrnica del cerebro. ILAE 2005
Epilepsia Alteracin del cerebro caracterizada por una predisposicin mantenida a generar
crisis epilpticas
Definiciones
GPC NICE 2004:
Condicin neurolgica
caracterizada por crisis de
epilepsia recurrentes y no
provocadas por
desencadenantes inmediatos
identificables.
La crisis de epilepsia es la
manifestacin clnica de una
descarga anormal y excesiva
de un grupo de neuronas
cerebrales.
La epilepsia debe ser vista
como un sntoma de una
alteracin neurolgica y no
como una enfermedad.
ILAE 2005:
Alteracin de la corteza Definicin Operacional de
cerebral caracterizada por la
predisposicin a tener crisis y
a las consecuencias sociales,
psicolgicas, cognitivas y
neurobiolgicas de esta
condicin.
Crisis de epilepsia es la
ocurrencia de sntomas y
signos debidos a una
actividad cerebral neuronal
sincrnica excesivamente
anormal
ILAE 2013:
epilepsia
Por lo menos 2 crisis no
provocadas que ocurren en una
separacin mayor de 24 horas
entre ellas.
Una crisis no provocada y la
posibilidad de tener otras crisis
similares al riesgo de recurrencia
general despus de 2 crisis no
provocadas (aproximadamente el
75% ms, en pacientes con
lesin cortical cerebral).
Por lo menos 2 crisis en un
contexto de epilepsia refleja
Clasificacin
ILAE 1981
Considera elementos clnicos y de EEG
Clasificacin:
Crisis Parciales (focales o locales)
Simples: Sin compromiso de conciencia
Complejas: Con compromiso de conciencia
Secundariamente generalizadas
Crisis Generalizadas (convulsivas o no convulsivas)
Tnicas, clnicas, TC, mioclnicas y ausencias
No clasificadas
Prolongadas o repetitivas (estatus)
Clasificacin ILAE 1989: Epilepsias y
sndromes epilpticos
Idiopticas:
Sin causa implcita ms que una posible
predisposicin hereditaria, definida por edad de
inicio, clnica y EEG. Se presume gentica.

Sintomtica:
Secundaria a trastorno identificable.

Criptognicas:
Se presume sintomtica
Clasificacin ILAE 2010
Forma de inicio y clasificacin de las crisis:
1. Generalizada: Origen en un punto cerebral propagacin bilateral
2. Focal: Origen en un punto cerebral Propagacin limitada a un hemisferio

Subdivisin segn compromiso de conciencia: Simple y Compleja

Segn etiologa:
1. Gentico
2. Metablico estructural
3. Desconocido
Se considerar resuelta:
Sndrome epilptico edad-dependiente y han superado la edad
Pacientes sin crisis por al menos 10 aos, sin medicacin por al menos 5 aos
Clasificacin
ILAE 2010
Algunas modificaciones en relacin a clasificacin de 1981:

Crisis neonatales no son entidad separada. Se utiliza clasifiacin habitual

Se reconocen las crisis de ausencia mioclnicas y las mioclonas palpebrales
Se reconoce el trmino espasmo epilptico, en categora etiolgica de desconocido
Se elimina diferenciacin entre parcial simple o compleja

Se modifican los trminos idioptico, sintomtico y criptognico para la clasificacin etiolgica

1. Gentico
2. Estructural/Metablica
3. Causa desconocida
Tipos de crisis
CRISIS FOCAL CRISIS GENERALIZADA
Clasificacin ILAE 2017
Elementos nuevos
New Focal Seizures New generalized seizures
Motor Non-Motor
atonic behavior arrest absence with eyelid myoclonia
automatisms (autonomic) epileptic spasms (infantile spasms)
clonic (cognitive) myoclonic-atonic
epileptic spasms emotional myoclonic-tonic-clonic
hyperkinetic (sensory)
myoclonic
tonic New combined seizures
(focal to bilateral tonic-clonic)
Diagnstico en Epilepsia

Anamnesis Laboratorio

Epilepsia

Resonancia
EEG
Magntica
Historia Clnica
LO MS IMPORTANTE: ANAMNESIS
Usualmente requiere de paciente y familiares
Elementos indispensables
Detalles de los eventos paroxsticos (paciente y testigos)
Circunstancias en que ocurri el/los eventos
Hora del da y distribucin circadiana
Posicin
En reposo o en actividad fsica
Posibles gatillantes o facilitadores
1. Alcohol
2. Deprivacin de sueo
3. Adherencia al tratamiento
4. Enfermedades o frmacos intercurrentes
Historia familiar y mdica personal
Diagnstico diferencial
Hasta 20-30% de EPNC como epilepsias
Hasta 30% de los pacientes epilpticos con pseudocrisis
Causas:
Sncope
Crisis psicgenas
Migraa
Trastornos del sueo
Injuria enceflicos (Tumores, ACV, Malformaciones, etc)
Epilepsia:
Diagnstico
EEG
Cantidad
1 examen descargas epileptiformes (DE) en un 20-55%.
4 examen: 80-90% DE
Duracin
Una hora 43% DE.
A las 24 horas: 89% DE
Tiempo desde la Crisis: primeras 24 horas.
Activacin
Hiperventilacin mejor en Ausencias.
Foto estimulacin ms frecuente ver DE en Generalizadas.
Privacin de Sueo
Descargas Epileptiformes entre 20-40%.
Estudios de monitorizacin vdeo-EEG
Son cada vez ms accesibles, permiten el registro de los episodios crticos anormales junto
con diversas variables fisiolgicas
La monitorizacin vdeo-EEG se ha convertido en un mtodo indispensable para el
diagnstico de episodios de difcil catalogacin
La sensibilidad del vdeo-EEG para el diagnstico de eventos de origen dudoso es superior
al 80%, aunque hay series muy dispares, oscilando entre 50 y 95%.
Epilepsia: Diagnstico
Imgenes
1. TAC en contexto de urgencias.

2. RNM

T1, T2, Ecogradiente, FLAIR, Volumen 3D.

Protocolo Epilepsia de lbulo temporal (EM): Cortes menos de 1.5mm, con imgenes
coronales obtenidas oblicuas para quedar orientadas perpendiculares al hipocampo.
RNM 3 Tesla detecta 65% de lesin focal (-) en RNM previas.
Generalidades
1% poblacin
60-70% logra remisin completa a largo plazo
Riesgo de recurrencia:
1 crisis no provocada 45%
2 crisis no provocadas 76%
Indicaciones de Tratamiento

1 crisis no provocada + :
2 o ms crisis Alteraciones
convulsivas no epileptiformes en EEG
provocadas Lesin en neuroimagen
separadas por >24 hrs Sndrome epilptico
Tratamiento
Control
convulsiones

Objetivos

Calidad de Evitar
vida efectos
adversos
Manejo
Cambio estilo de vida
Educacin a paciente, familiares y/o cuidadores
Riesgos
Horarios
Calendario de crisis
Adherencia
Actividad fsica (NO: buceo, escalada, paracaidas)
No conducir hasta al menos 3 meses sin crisis
Tratamiento farmacolgico
 Tratamiento Anticonvulsivante
CONSIDERACIONES
ANTES DE INICIAR
Tipo de crisis convulsiva y sndrome epiltico Hemograma
Interacciones con otros medicamentos Albumina
Estilo de vida, ocupacin Pruebas hepticas
Creatinina- BUN
Comorbilidades ELP
Edad, sexo, deseo de paridad
Potenciales efectos adversos de la droga
Costo
Tratamiento inicial
1. 60% responden a tratamiento con monoterapia

2. Inicio de tratamiento debe ser siempre en monoterapia

3. Comenzar a dosis bajas, aumentndolas progresivamente

hasta alcanzar la mnima dosis eficaz

4. Si presenta crisis aumentar hasta mayor dosis tolerada

 Inicio de tratamiento

Crisis focales

Carbamazepina Lamotrigina

Levetiracetam

Nevitt SJ, Sudell M. Antiepileptic drug monotherapy for epilepsy: a network meta-analysis of individual participant data.
Cochrane Database Syst Rev. 2017 Jun
Bradley's Neurology in Clinical Practice. Seventh Edition Elsevier, 2016. pag 1563-1614
 Inicio de tratamiento
Crisis
generalizadas

Lamotrigina cido valproico Carbamazepina

Fenitoina

Nevitt SJ, Sudell M. Antiepileptic drug monotherapy for epilepsy: a network meta-analysis of individual participant data.
Cochrane Database Syst Rev. 2017 Jun
Tratamientos especficos
Crisis de ausencia: Etosuximida, carbamazepina

Epilepsia mioclnica juvenil: Acido valproico, topiramato

Adulto mayor: levetiracetam, lamotrigina, cido valproico

Mujer embarazada: lamotrigina (+ suplemento ac flico 1-5 mg dia y vit k

ltimo mes)

Mujer + AC hormonal: acido valproico, gabapentina, levetiracetam

 FAE Clsicos
Frmaco Mecanismo de Dosis Usos RAM
accin
cido valproico Aumento GABA, 250-4000 mg (1- Epilepsia generalizada Aumento peso, mareos, nauseas
bloqueo de 2x dia) EMJ Teratognico
canales Na Hiperandrogenismo y SOP
Parkinsonismo
Anemia aplsica, hepatotxico

Fenitoina Aumento GABA 200-800 mg (3-4x Epilepsia generalizada y Somnolencia, ataxia y nistagmo
dia) focal Hiperplasia
Estatus epileptico gingival, hirsutismo,
teratogenico

Carbamazepina Bloquea canales 400 y 1600 Epilepsia focal Sedacin, mareo y diplopa
Sodio mg/da (3x dia) Nuseas, diarrea, hiponatremia,
anemia aplasica
Fenobarbital Inhibe 90-300 mg Epilepsia focal Excitacin paradjica, Sedacin,
transmisin por sndrome depresivo,
GABA hiperactividad, SSJ
 FAE Nuevos
Frmaco Mecanismo de Dosis Usos RAM
accin
Lamotrigina inhibe la 200-600 mg Epilepsia focal y Astenia, cefalea y somnolencia,
liberacin de generalizada, ausencia rash, Sd Stevens Johnosn
aminocidos Estabilizador animo
excitadores
Topiramato canales de sodio 50-400 mg (2x crisis parciales y prdida de peso, mareo,
y calcio voltaje- dia) generalizadas insomnio, confusin, depresin,
dependientes Resistentes (2 lnea) Glaucoma y trastornos del
lenguaje

Levetiracetam Bloquea canales 500 y 2000 mg Epilepsia focal y Somnolencia, mareo (raro),
Sodio (2x dia) generalizadas, psicosis
mioclonicas
Etosuximida Acta en canales 500-2000 mg Crisis de ausencia Nauseas, hiperactividad, anemia
de Ca aplasica
Lacosamida Bloque canales 200-400 mg dia Epilepsia focal Ataxia, mareo, cefalea, nuseas
Na (2x dia) BAV, neutropenia
Tratamiento
Monoterapia

60% 10%
responde 30% politerapia
refractario
Tratamiento
Monitoreo de niveles plasmticos:
Al alcanzar la dosis libre de crisis para establecer nivel teraputico individual
Recurrencia de crisis: gua ajuste de dosis
Sospecha clnica de toxicidad

Requeridos en
Carbamazepina: 5 a 12 ug/mL
Acido valproico: 50-100 ug/ml
Fenitona: 10-20 ug/ml (cintica no lineal)
Tratamiento
Persistencia de crisis a pesar de FAE

Diagnostico correcto?
Adherencia
Privacin de sueo
Consumo de drogas-OH
Interacciones farmacolgicas que
disminuyan umbral
Farmacorresistencia
Tolerancia
Estrs emocional
Tratamiento
-Completamente
inefectiva
-Intolerancia Cambiar
monoterapia
Fracaso a
tratamiento

Parcialmente Asociar otro

efectiva medicamento

Bradley's Neurology in Clinical Practice. Seventh Edition Elsevier, 2016. pag 1563-1614
 Terapia combinada
Mayor eficacia si se combinan 2 frmacos con distintos mecanismos de accin.
Maximizar eficacia+ Minimizar efectos colaterales
Efecto sinrgico:
Lamotrigina+ ac valproico
Lamotrigina + levetiracetam
Levetiracetam + Carbamazepina

*Combinacin de > 3 FAE RA y control crisis

Liu G, Slater N, Perkins A.Epilepsy: Treatment Options. Am Fam Physician. 2017 Jul 15;96(2):87-96
Joshi et all. Adverse effects & drug load of antiepileptic drugs in patients with epilepsy: Monotherapy versus polytherapy. J
Med Res. 2017 Mar
 Remisin epilepsia?
5 ltimos aos sin crisis + 2 aos sin FAE
Recadas 15%

10 ltimos aos sin crisis + 5 aos sin FAE

Recadas < 5%

Sillanpaa M, Schmidt D, Saarinen MM, et al. Remission in epilepsy: how long is enough? Epilepsia 2017;58:901906.
Epilepsia refractaria

Persistencia de crisis
a pesar de
tratamiento Evaluacin por Terapias
apropiado con 2 o
ms drogas de especialista alternativas
primera lnea a dosis
mximas tolerable
Terapias alternativas
Ciruga resectiva

Dieta cetognica

Estimulacin de nervio vago

Neuroestimulador cerebral implantable

Treatment Algorithm
Bradley's Neurology in
Clinical Practice. Seventh
Edition Elsevier, 2016.
Ciruga resectiva
Evaluacin prequirgica
1. Video EEG 1. Epilepsia del lbulo temporal con esclerosis
2. RNM alta definicin hipocampal
2. Epilepsias secundarias a lesiones corticales
3. Evaluacin neuropsicolgica
potencialmente resecables
4. Neuroimagen funcional
Dieta Cetognica
50 % tiene una reduccin del 50 % de Glucosa cidos
sus crisis epilpticas a 3-6 meses. grasos
Crisis Mioclonicas y tipo ausencia ms
beneficiadas
Vas metablicas
no glucolticas

Disminuye
excitabilidad
neuronal
 Estimulacin del nervio vago
Dispositivo subcutnea se enrolla alrededor del nervio vago
izquierdo
Transmite impulsos elctricos al cerebro de manera crnica e
intermitente las 24 hrs del da segn se programe.
Si se estimula el nervio vago cerca del periodo de una crisis
se suprime

45-63% de pacientes responde favorablemente (reduccin>50% de

crisis)

Elliott R et all. Vagus nerve stimulation in 436 consecutive patients with treatment-resistant epilepsy: long-term outcomes and
predictors of response. Epilepsy Behav. 2011;20(1):57