Doctorado en Ciencias

en Alimentos

2003
2008
 CENTRO DE INVESTIGACION
EN ALIMENTACION Y DESARROLLO, A.C.
CIAD
SEP-CONACYT-UNAM-IPN-GOBIERNO DE SONORA-GOBIERNO DE SINALOA-GOBIERNO DE CHIHUAHUA-SAGARPA

Evaluacin de la incidencia y niveles de aflatoxina M1 en

leche materna de madres donadoras en la regin centro-
sur de Mxico
Dr. Adrin Hernndez Mendoza

ahernandez@ciad.mx

Febrero 2015
Laboratorio de Qumica & Biotecnologa de Productos Lcteos
Qumica del Sabor, Trazabilidad & Autenticidad de Alimentos
 LINEAS DE INVESTIGACIN

PROBITICOS

CNCE
R

METABOLITOS XENOBITICOS
 Origen de los xenobiticos en los alimentos
Xenobitico (xeno = extrao y bio =vida)
Sustancia qumica (orgnica o inorgnica) ajena al organismo que en
concentraciones significativas causa anormalidades fisiolgicas y/o
anatmicas
Intencionales: Accidentales

Xenobiticos en los alimentos

Naturales Generados durante el proceso

Valle-Vega y Lucas-Florentino, 2000; Iovdijov y Bencko, 2010
Xenobiticos alimentarios: Nivel de riesgo en la salud

Microorganismos patgenos
Biocontaminantes
Aditivos

OGM
Metales pesados

Contaminantes industriales
Micotoxinas
Residuos de pesticidas
Residuos de medicamentos

Toximet, 2012
Xenobiticos alimentarios: Riesgo en funcin del nivel de
exposicin

Alto
Exposicin aguda Exposicin crnica
Microorganismos patgenos Micotoxinas
Ficotoxinas Contaminantes antropognicos
Fitotoxinas Fitotoxinas
Micotoxinas Ficotoxinas
Contaminantes antropognicos Microorganismos patgenos
Aditivos Aditivos
Pesticidas Pesticidas

Bajo

Toximet, 2012
 Principales micotoxinas presentes en los alimentos

Hongo Micotoxina

Aflatoxina
Aspergillus Sterigmatocistina Hgado
Ocratoxina Cancergeno
Aflatoxinas
Tricotecenos S. reproductivo
Tricotecenos
Zearelanonas S. digestivo
Fusarium Fumonisinas Fumonisina
S. nervioso
Fusarina Ocratoxinas Pulmones
Moniliformina Zearalenona S. inmune
Patulina Riones
Penicillium Citrinina S. endcrino
Ocratoxina
Alternariol
Alternaria
cido tennaznico
Claviceps Alcaloides

Guzmn de Pea, 1989; Antn y Lizaso 2001

 Aflatoxinas (AFs)

Aspergillus
R=H Aflatoxina B1
(A. flavus, A.
R = OH Aflatoxina M1
parasiticus)

Estable a 250 C
Carcingeno para humano (Clase-1)

Arma biolgica

Aflatoxina G1

Grado de Toxicidad:
B1 > G1 > G2 > B2 > M1

Buchi y Rea 1980; Garca, 2002; IARC 2010

 Aflatoxicosis

Vmito Hepatotxica
Aguda Dolor abdominal Crnica Cancergena
Edema pulmonar Teratognica
Necrosis del hgado

Hipoplasia del timo

Inmunosupresin
Reduccin de IgA, IgG

Neoglucognesis
Efecto sobre el metabolismo
Metabolismo lipdico

Dwayne, 2001
 Alimentos susceptibles a contaminacin por AFs
Granos, cereales
Frutos Secos
y especias

Productos derivados

Food and Environmental Hygiene Department Hong Kong, 2001; Filazi y Sireli, 2013
Poblacin en riesgo a la exposicion cronica
no controlada de AFs

Williams et al., 2004

 Concentracin mxima permitida de AFs en alimentos de consumo humano

Leche paraCereales,
elaborar productos y leche
frutos secos tratada procesados
y productos con calor

Pas Organizacin
Organizacin Micotoxina
Micotoxina NivelNivel
max.max.
(g/L)
(g/Kg)

Codex AFM1 0.05

EUA FDA FDA AFM1 AFs totales* 0.5 20.0
NOM-184-SSA1-2002 AFM1 0.5

Comunidad Codex Frmulas infantiles

AFB1 2.0
Europea AFs totales 4.0
Pas Organizacin Micotoxina Nivel max. (g/L)
Mxico NOM-188-SSA1-20 AFs totales 20.0
Comunidad Codex AFM1 0.025
Europea

Suiza *AFs totalesLegislacin

= AFB1+AFB Suiza AFM1 0.01
2+AFG1+AFG2

FAO, 2003; Official Journal of the European Union, 2004

 Exposicin a AFs
Directa va oral

Indirecta
Proceso de destoxificacin de las AFs en rumiantes
 Ruta de las AFs en rumiantes

AFB1 AFM1
AFB1 AFM1

- Tejido
AFB1 AFM1
AFB1
- Glandulas AFB1
mamarias

AFM1
AFB1
Metabolitos
Bacteria

AFB1 AFM1 AFB1

AFM1

AFB1
AFM1
AFB1

AFB1 AFM1 AFB1 AFM1

AFM1

Modificado de Bavera, 2012

 Distribucin de la AFs residual en el tejido de AFM1
rumiantes (15 min)

Tejido AFB1 AFM1

Cerebro 0.70 0.17
Vescula biliar 1.98 8.52
Intestino 1.34 2.34
Corazn 0.43 1.73
Rion 1.32 56.64
Hgado 7.12 6.09 AFM1
Pulmones 0.60 0.90 (4 h)

Glandula mamaria 0.60 24.5

Vaso 0.75 1.4
Lengua 0.87 1.74
Datos expresados en ng/g o ng/mL

Stubblefield, 1983
 piel pulmn
intestino rin
pero

Absorcin y distribucin de AFs en humanos F

oxi
Metabolizaci
Metabolizaci
Hgado

Tejidos de metabolizacin

piel pulmn
intestino rin

Hgado
Componentes
Componentesdel
Componentes delsitem
del sistem
sitem
Absorcin pasiva Tejidos de metabolizaci
Sangre
NADPH
Citocromo
Busby y Wogan, 1981; Chu, 1991
P450
 Biotransformacin y destoxificacin de AFs en humanos
Aflatoxina B1 Citocromo Metabolitos hidroxilados
p450 AFM1, AFQ1, AFP1
Citocromo p450 Leche materna

Aflatoxina B1 -8,9-epxido
(endo y exo) Aductos ADN ADN reparado
Microsomal
epoxido Mutacin
Glutatin S hidrolasa (?)
transferasa (s)
Aflatoxina B1 -8,9- Unin a protenas
dihidrodiol
Aflatoxina B1 glutatin Cncer
conjugado pH fisiolgico

Dialdehdo fenolato
Toxicidad
Aflatoxina B1 Biomarcadores:
aldehdo reductasa
AFB1-N7-Gua
Aflatoxina B1 dialcohol AFB1- Lisina
AFM1
Excrecin Orina/Bilis
Bammier et al., 2000
 Factores que influencian la toxicidad de las AFs en humanos

a) La biodisponibilidad de la aflatoxina;
b) Sinergismos con otras micotoxinas;
c) La cantidad y frecuencia de aflatoxina ingerida;
d) El peso, estado fisiolgico y de salud del individuo
Aflatoxicosis
Cambios en cabello
Cambios mentales
Alteracin del crecimiento

Mujer < Hombre < Infante

Perdida de msculo
Anemia
AFM1
Hgado graso
Diarrea
Despigmentacin

Edema

Owaga et al., 2011; Gimeno, 2013

 Evaluacin del riesgo de la exposicon a las AFs
y su efecto txico
Exposicin externa (Ingesta alimentaria)

Incidencia en los alimentos Datos de consumo

Biodisponibilidad

Indica la magnitud Exposicin interna Indica la magnitud de la

de la exposicin respuesta biolgica

Biomarcadores de exposicin Biomarcadores de efecto

Adaptado de Filazi y Sireli, 2013

Incidencia y niveles de AFs en granos, cereales y leche
en diferentes pases

Adaptado de Filazi y Sireli, 2013

Cuantificacin de exposicin interna a la AFB1 mediante
biomarcadores
Biomarcadores
de efecto

Tiempo de
Aflatoxina Biomarcador Correlacin Referencia
exposicin

AFB1 AFB11- Lisina 1 semana 0.86 Sabbioni et al., 1990

AFB1 AFB11-N77-Gua 1 semana 0.65 Groopman et al., 1992

AFB1 AFB11-RNA 4 semanas 0.91 Sotomayor et al., 2003

Incidencia y niveles de AFM1 en leche materna de mujeres en
diferentes pases
Exposicin Biomarcador
Externa de exposicin
Nmero de Muestras Concentracin
Pas
muestras Positivas (%) (g AFM1/L)
Sierra len 113 30.9 0.2-9.9
Emiratos rabes Unidos 64 6.4 0.3-1.3
Australia 73 69.4 0.028 -1.031
Tailandia 11 73.4 0.039 -1.73
10 20 0.5 - 5
Egipto
120 55 0.02-2.09
Sudan 94 54.3 0.40- 0.52
Sudan/Kenia 800 77 0.005 -1.379
Italia 75 100 0.006 - 0.229
Turqua 63 70 0.054 - 0.65
Irn 160 98 0.00030-0.0267

Adaptado de Mulunda et al., 2013

Incidencia y niveles de AFs en diferentes productos en Mxico

Incidencia Concentracin
Aflatoxina Estado Ao Alimento
(%) (g/Kg o g/L)

Estado de
Guanajuato 1983 Mazapn
Maz 33 (>1)
Jalisco 1996-1997
1987 Leche fluida 10
48 (0.011)
Mxico Fcula de maz
1987 Sorgo 44
Tamaulipas
1989 Maz
Leche fluida 100
49 (>0.05)
Sonora 1997/1998 Maz en grano 33
Hermosillo, Son. 2002-2003
Edo. de Mxico 1988 LecheMaz
en polvo 4
100 0.026
AFB1
Sonora 2001/2002 Barras de granola 18
Altiplano Leche orgnica y
AFM
AFs totales
1 2006-2007 59 (1.59)
Mexicano leche fluida
Chiapas 2004
1989 Salsa
Mazbotanera
blanco 100
10 8
Distrito
Estado Federal
de 2005
2007-2008 Refresco de cola
Queso fresco 100
22.2 1
(>0.5)
Mxico
Sonora 2014 Cerveza (0.002-0.012)
2006-2007 Tortillas delager
maz 100
14 91
Hermosillo, Son. 2010-2011 Leche fluida 30 (>0.5)
Estado de
Mxico 2005-2006 Frijoles 100 7.3
Chiapas 2010-2011 Leche orgnica 23.3 (>0.5)

Carvajal et al., 2003; Sandoval, 2003; Moreno, 2005; Prez et al., 2008; Hernndez-Mendoza, 2008;
Cant, 2012; Carvajal, 2012; Gutirrez et al., 2013; lvarez-Segovia, 2014
Cuantificacin de exposicin interna a la AFB1 de la poblacin
Mexicana
Biomarcadores
de efecto
Concentracin
Estado Muestra Incidencia (g/Kg de Referencia
albumina)

Nuevo Suero 18.7% 2.70 1.18 Soini et al.,

Len (AFB1- Lisina) 1996

Estado de Orina Hepatitis B= 50% 1.0-38.8 Bauelos et

Mxico (AFB1-N7-Gua) Cirrosis hepticas=26% 0.4-290 al., 2000
Cirrosis alcoholica = 10% 1.38
Grupo control= 10%
AFM1, factor de riesgo para la poblacin infantil mexicana?

La heterogeneidad de la presencia de aflatoxinas en los

diferentes alimentos dificulta determinar los niveles exactos de
exposicin a est toxina, y por lo tanto, es dificil establecer una
asociacin entre la exposicin y la salud de infantes lactantes.

De forma particular, la presencia de AFM1 en leche materna ha

evidenciado la alta incidencia y niveles de exposicin de la
poblacin infantil en distintos paises desarrollados o en va de
desarrollo.
Cul es la incidencia y niveles de aflatoxina M1 en leche
materna de madres Mexicanas, en diferentes periodos de
muestreo y etapas de lactacin. Y cules son los posibles
factores que estn relacionados con la presencia de est
micotoxina en la leche materna?
 Bancos de leche materna en Mxico
Hospital de la Mujer Zacatecana y General

Centro de Especialidades Mdicas

Hospital Regional de Alta

Especialidad de la Mujer

Hospital Materno-Infantil

- Hospital Materno-Infantil Toluca

- Hospital General de Naucalpan
- Hospital General de Ecatepec
Hospital General de la Ciudad de Mxico
 Estrategia general de trabajo

Carta de tica
Recoleccin de
muestras de leche
Criterios del estudio

Preparacin de
muestras
Tamao de
muestra
Determinacin de
AFM1 por ELISA

Anlisis estadstico
Carta de tica
 Criterios del estudio

Criterios de inclusin Criterios de exclusin

1. Mujeres con mayora de 1. Mujeres que hayan sufrido

edad en periodo de lactancia y defectos estructurales (e.g.
que asistan voluntariamente a agenesia, ciruga mamaria,
donar leche materna al banco hipoplasia de la glndula)
de leche participante
2. Que presenten: mastitis, Cncer
mamario y/o quimioterapia
 Tamao de la muestra

Frmula para poblacin desconocida

z2 (p) (q) n= 96 muestras

n=
2

z= nivel de confianza (1.96)

p= proporcin esperada de encontrar la variable a evaluar (0.5)

q= proporcin asignada de no encontrar la variable a evaluar (0.5)

= nivel de precisin (0.1)

Navas et al., 2005; Gurbay et al., 2010; Adejumo et al., 2013

 Muestreo en banco de leche materna

Hospital General de Naucalpan de Jurez

Dr. Maximiliano Ruiz Castaeda

Muestreo:
Naucalpan, Edo. de Mxico Cuestionario de
frecuencia de
EneroAgosto, 2014
consumo de
alimentos
Extraccin de muestra
El volumen de las muestras fue de 15 20 mL
Nombre, edad, peso, talla y
Informacin ocupacin
bsica
Las muestras
de las fueron transportadas (4 0C) al Laboratorio de Qumica
Nivel de estudios
y Bioqumica de Productos
participantes Lcteos
Numero en CIAD, A.C., y almacenadas
de hijos
0
(-20 C) hasta su anlisis.
Meses de lactancia
Algn tipo de padecimiento
 Cuestionario de frecuencia de consumo de alimentos
GRUPOS DE FRECUENCIA CANTIDAD OBSERVACIONES
ALIMENTOS
ALIMENTOS (por semana) APROXIMADA (g)

Pan (caja, salado, dulce) 4 194

Cacahuate 1 15
Pasta 2 400
Nueces 0 0
Arroz 2 400
Oleaginosas Pistache 0 0
Tortilla de maz 7 1470

Aceituna 1 10
Cereales Tortilla de harina 0 0

Cereal de caja 6 150 Almendra 1 10

Avena 1 200
Frutos secos (ciruela,
Fruta dtil, higos, pasas)
1 5
Elote (mazorca o grano) 1 120

Galletas 2 160
Refresco de cola 5 2424
Leche 5 1032

Leche y Queso 4 50
Cerveza 0 0
productos
Yogurt 5 1169.2 Vino (tinto) 0 0
lcteos
Crema 4 120
Girasol/c
7 706.4
Frijoles 3 600 rtamo
Otros
Lentejas 0 0 Olivo 0 0
Aceite
Leguminosas Habas 0 0
Maz 0 0
Garbanzo 0 0
Manteca
Soya 0 0 0 0
vegetal
Pollo 2 300
Res 2 240 Caf 7 1400
Carnes Cerdo 1 120
Embutidos 6 315

Huevo 3 360 Sadeghi et al., 2009; Gurbay et al., 2010

 Preparacin de las muestras

Descongelar Pasteurizar
muestras (62.5 0C, 30 minutos) Muestras

12 mL de muestra
3500 g /5 0C /15min

Human Milk Banking Association of North America, 2015 (https://www.hmbana.org)

 Evaluacin de las muestras por ELISA
Reactivos
Conjugado enzimtico
Anticuerpo (anti- aflatoxina)
Tetrametilbenzidina (cromgeno)
cido sulfrico 1N (solucin stop)
Estndar de AFM1
(0, 0.005, 0.010, 0.02, 0.04 y 0.08 g/L)
ELISA competitivo

Software RidaSoft
Clculos Absorbancia 450 nm

Ridascreen FAST Aflatoxin M1 (www.r-biopharm.com)

 Anlisis estadstico
Los niveles de AFM1, determinados en diferentes periodos y la etapa de lactacin, se analizaron mediante:

Diseo complemente al azar de ANOVA de una va

AFM1 = M + Ti + Eij
Las medias fueron comparadas por la prueba de Tukey Kramer (p<0.05)

Los niveles de AFM1 fueron comparados con los Lmites Mximos permitidos por la FDA, la
NOM-184-SSA1, la Unin Europea y la legislacin Suiza

La informacin bsica de las participantes se analiz mediante estadstica descriptiva

Se determin la correlacin de la informacin bsica, y los resultados de los cuestionarios de

frecuencia de consumo de alimentos por medio de regresin lineal mltiple
X1i Xni = grupos de alimentos
AFM1 = 0 + 1X1i + 2X2i + + kXki (e.g., cereales, leche, carnes)
en gramos

X1i Xni= informacin

NCSS, 2007 bsica (e.g., edad, peso,
estatura, entre otros)
 Resultados

Caractersticas generales de la poblacin de estudio

Estado de salud Sano

Edad (aos) 25.46 4.388

Peso (Kg) 72.63 6.634

Estatura (m) 1.64 0.053

Nivel mximo de estudio 87% nivel bsico

13% nivel medio superior
Ocupacin 90% trabajo domstico
Periodo de lactancia 2-90 das

FAO, 1996; Polychronaki et al., 2006; Adejumo et al., 2013

 Cuantificacin de AFM1 en leche materna

Pas Incidencia Concentracin

112 muestras (%) (g/L)
analizadas
Gambia y frica 100 0.002-0.009

Emiratos 91 0.053-3.4
rabes Unidos
95% de Incidencia
Irn 98 0.0003-0.026

Turqua 100 0.060-0.299

RangoTailandia 45 0.039-1.736
0.0012 - 0.034 g/L
Nigeria 18 4.0

Sudan 54 0.401-0.525
Promedio
0.0098 g/L

Zarba et al., 1992; El-Nezami et al., 1995; Abdulrazzaq et al., 2003; Atanda et al., 2007; Sedeghi et al., 2009; Gurbay
et al., 2010; Elzupir et al., 2012
 Cuantificacin de AFM1 por Mes
marzo de 0.027 g/L
abril de 0.0031 g/L
NOM-184-SSA1-
2002 y FDA
Leche y sus
Los niveles AFM1 determinados
derivados en poca de

Unin Europea
Invierno fueron mayor (p<0.05) que
Primavera y Verano
Silo en invierno
Lamplugh et al., 1988 y Maxwell, 1998.
Informaron previamente que los niveles de
Unin Europea
AFs pueden variar segn la poca del ao
Frmulas
Infantiles
Suiza

Invierno Primavera Verano

Silo en verano
Niveles de contaminacin de AFM1 (Media DS). Letras diferentes indican
diferencias significativas entre meses (p<0.05).
Cuantificacin de AFM1 por etapa de lactacin
0.025

AFM1 (g/L)
0.020 Contaminados/total, (incidencia)
Primeros das de lactacin (calostro)
a
AFM1 (g/L)

0.015 a
a 14/24, (58%)

Diferencias significativas (p<0.05)

0.010

0.005 Organoclorados (g/L)

0.000 Calostro Leche madura

o

ra
tr

0.174 0.0157
u
os

ci

ad
si
al

M
an
C

Tr

Etapas de lactacin

Literales diferentes indican diferencias significativas

(p<0.05)

Polychronaki et al., 2006; Waliszewski et al., 2001; Yu et al., 2007

 Promedio de Ingesta diaria
Consumo el periodo
durantedurante el perodo estudio
del de estudio(g)
(g)

100
200
300
400
500
600

0
C
Le er
ch ea
e le
y s

245 g
de
riv
ad
Le os
123 g

gu
m
in
os
as
23.2 g
C
ar
ne
O s
le
96.2 g

ag
in
os
Fr a s

Grupos de alimentos
12 g

ut
as
se
ca
s
2.1 g

O
tr
os
110 g
Registro de consumo de alimentos

2012

2003
Alimentos consumidos por periodo (%)

Invierno
Invierno Primavera
Primavera Verano
Verano

HuevoTortilla
(14.0) HuevoTortilla
(12.0) Tortilla (11.0)
Huevo
de maz (18.0) de maz (15.5) de maz (14.0)
Pollo (8.2) Pollo (9.0) Pollo (8.2)
Pasta (9.0) Pasta (5.0) Pasta (5.5)
Res (5.3) Res (4.50) Embutidos (6.5)
Carnes
Cereales Arroz (7.0) Arroz (4.0) Arroz (4.0)
Cerdo (4.7) Embutidos (3.7) Cerdo (4.0)
Pan (4.0) Pan (3.5) Pan (3.20)
Embutidos (3.1) Cerdo (3.0) Res (2.5)
Cereal (2.5) Galletas (2.0) Galletas (2.6)
Refresco de cola Refresco de cola Refresco de cola
(23.0) Leche (25.3) (13.0) Leche (21.0) Leche (23.30)
(16.0)

Yogurt (4.3) Yogurt (9.3) Yogurt (6.0)

Leche y Caf (13.10) Caf (12.0) Caf (14.8)
Otros
productos
Crema (2.3) Aceite Queso (1.87) Crema (2.0)
lcteos Aceite de girasol (1.8) de girasol (1.3) Manteca vegetal (1.4)

Queso
Cerveza (0.6)(1.50) Crema
Cerveza (0.4) (1.27) Quesode
Aceite (1.65)
girasol (1.1)

Aceite de maz (0.5) Aceite de maz (0.3) Aceite de maz (0.6)

 Regresin lineal multiple

Ecuacin del modelo estimado:

Coeficiente de determinacin
AFM1= 0.0345 - 0.0004* Caf - 0.0022* Carne de cerdo - (R2) de 0.8018
0.0029* Cereal + 0.0007* Refresco de cola - 0.0011*
El modelo fue significativo
Crema de leche - 0.0011* Frijoles + 0.0014* Aceite de (p<0.05)
girasol - 0.0023* Tortillas de maz - 0.0013* Pan + 0.0010*
Pasta + 0.0009* Pollo + 0.0014* Queso - 0.0016* Yogurt

Los niveles de AFM1 no se correlacionaron con:

Peso-estatura
Nivel de estudio-socioeconmico
Edad
Alimentos que podran estar relacionados con la presencia de
AFM1 en la leche materna
Covariable Probabilidad

Caf 0.2243

Carne de cerdo 0.0382

Alimentos
Cereal 0.0076 Cereales y
Refresco de cola 0.0799 subproductos
(Arroz, Maz)
Crema 0.1252
Leche
Frijoles 0.1025
Cacahuates
0.0003
Aceite de girasol Otros
Tortillas de maz 0.0188(Aceite y Caf)

Pan 0.0196

Pasta 0.1870

Pollo 0.1299

Queso 0.1182

Yogurt Turconi et0.0296

al., 2004; Polychronaki et al., 2007;
Sadeghi et al., 2009; Adejumo et al., 2013
 Resumen de hallazgos
- Se determin y se cuantific la presencia de AFM1 en la leche materna, encontrando una incidencia de 95%,
y un nivel promedio de 0.00986 g AFM1/L.

- Se determin que el 5% de las muestras super los lmites establecidos por la Unin Europea (0.025 g/L)
para frmulas infantiles y el 28% para la legislacin Suiza (0.01 g/L).

- No se encontr diferencias en los niveles de AFM1 en las muestras colectadas en las diferentes etapas de
lactacin (calostro, leche de transicin y leche madura).

- La presencia de AFM1 fue dependiente del mes de muestro, observndose los mayores niveles de
contaminacin en invierno.

- Alimentos como carne de cerdo, cereal, aceite de girasol, tortillas de maz, pan y yogurt podran ser aquellos
que influyen sobre la presencia de AFM1 en la leche materna. El peso-estatura, nivel de estudio-
socioeconmico y edad, no se correlacionaron con los niveles de AFM1 determinados.
 Conclusiones

Estos hallazgos, revelan el riesgo latente de exposicin de los lactantes

a la Aflatoxina M1, por lo tanto, se evidencia la necesidad de continuar
con ms estudios al respecto que permitan conocer la variabilidad de los
niveles de contaminacin en diferentes regiones y pocas del ao, y
finalmente estudiar los posibles efectos en la salud por la exposicin de
los infantes a la AFM1 a travs de la leche materna.
Por su atencin.
GRACIAs!!!