Hepatitis A, B, dan C

Indri Hardiyanti Gunawan

Hepatitis A
VHA
Ringan, bersifat akut, sembuh spontan/sempurna tanpa
gejala sisa dan tidak menyebabkan infeksi kronik
Penularan : Fecal-oral (kontak langsung maupun/melalui
makanan/minuman yang terkontaminasi)
Tidak terbukti adanya penularan secara perinatal (ibu ke
janin) pada penyakit ini.
VHA
Single-stranded, tidak terselubung
Genus hepatovirus dari picornaviridae.
Mati dengan perebusan air suhu 70C selama 1 menit
dengan formaldehid atau klorin, atau radiasi sinar
ultraviolet.
Masa inkubasi: 14-28 hari, bahkan sampai 50 hari
Gejala
Hampir 70% anak usia < 6 tahun mempunyai gambaran
ringan dan asimptomatik
Anak usia > 6 tahun dan dewasa, >70% pasien mengalami
gejala ikterus yang berlangsung selama 2-8 minggu
Gejala prodomal:
Lemas, cepat lelah, anoreksia, muntah, rasa tidak nyaman pada
abdomen, diare
Pada stadium lanjut dan tidak umum; demam, sakit kepala,
atralgia, mialgia
Tanda dan Gejala
Fase pre-ikterik (1-2 minggu sebelum fase ikteris)
Gejala konstitusional
Anoreksia, mual, muntah, malaise, mudah lelah, atralgia, mialgia, nyeri kepala,
fotofobia, faringitis atau batuk
Demam tidak terlalu tinggi
Warna urin menjadi lebih gelap dan feses menjadi lebih pucat (1-5
hari sebelum fase ikterik)
Fase ikterik (berlangsung 2-12 minggu)
Muncul Gejala konstitusional umumnya membaik
Gambaran klinis jaundice
Nyeri perut kuadran kanan atas
Penurunan BB ringan
 Fase perbaikan (konvalesens)
Gejala konstitusional menghilang
Hepatomegali dan abnormalitas fs hati
Nafsu makan kembali
Perbaikan klinis dan parameter lab komplit dalam 1-2 bulan
sejak awitan ikterik.
Sebanyak <1% kasus menjadi hepatitis fulminan, yakni
munculnya ensefalopati dan koagulopati dalam 8 minggu setelah
gejala pertama penyakit hati. (usia >50 thn)
Hep. Fulminan: usia, riw. penyakit hati kronik, konsumsi pct
dosis tinggi, koinfeksi dengan virus hepatitis/virus lainnya
Pola klinis infeksi Hep. A
Asimptomatik, pada anak usia <5-6 tahun
Simptomatik dengan urin berwarna seperti teh dan feses
berwarna dempul, biasa disertai ikterus
Hepatitis kolestasis; ditandai dengan pruritus, jangka panjang
alkaline fosfatase, gamma glutamyl transpeptidase,
hiperbilirubinemia, BB
Hepatitis A relaps, bermanifestasi kembali munculnya sebagian
atau seluruh tanda klinis, penanda biokimia virus, penanda serologi
infeksi virus hep. A akut setelah resolusi inisial
Hepatitis fulminan; jarang terjadi dan dapat sembuh spontan, tapi
dapat fatal sampai membutuhkan transplantasi hati
Pemeriksaan Penunjang
Serologi hepatitis A :
IgM anti-VHA (+) Akut
IgG anti-VHA (+) Riwayat Hepatitis A
Biokimia hati
Kadar ALT lebih tinggi dari kadar AST pada fase ikterik
Kadar bilirubin >2,5 mg/dL apabila ditemukan klinis ikterik pada
sklera atau kulit
Kadar bilirubin >10 mg/dL, kecuali bila ada penyerta kolestasis
Waktu protombin (PT) normal atau memanjang 1-3 detik
Usg abdomen : menilai adanya penyerta batu empedu
Pencegahan
Pemberian imunoglobulin
Pemberian imunoglobulin individu pasca paparan & individu yang
belum di vaksin dan berisiko terpapar virus hep. A
Imunoglobulin (IM, dosis 0,02-0,06 ml/kg); efektif proteksi dosis rendah
3 bulan, dosis tinggi 6 bulan
Kadar dianggap protektif : 10-20 mIU, biasa timbul setelah 2 bulan pasca
pemberian
Kebersihan lingkungan, terutama terhadap makanan dan minuman
dan melakukan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS)
Tidak ada pengobatan khusus, terapi suportif dan menjaga
keseimbangan nutrisi
Hindari penggunaan obat yang hepatotoksik (pct)
 Vaksinasi (whole vaccine)
Havrix dosis tunggal efek 1 tahun, proteksi permanen diperoleh dengan
memberikan vaksin ke 2 dalam 6 bulan.
Havrix dan Vaqta antibodi > 10-20 mIU/ml
Efek proteksi terbentuk dalam 1 bulan setelah pemberian dosis inisial
pada 90-100% individu
Durasi protektif setelah suntikan kedua dapat bertahan sampai 10 tahun

Vaksin Dosis Volume Jadwal

Havrix 1440 EL.U 1 ml 0,6 12 bulan
Vaqta 50 U 1 ml 0,6 18 bulan
Twinrix 720 EL.U HAV, 1 ml 0,1,6 bulan
20 g HBV
Hepatitis B
VHB (gol. virus DNA)
Penularan vertikal 95% terjadi masa perinatal (saat
persalinan) dan 5% intrauterina.
Penularan horizontal: transfusi darah, jarum suntik
tercemar, pisau cukur, tatto, transplantasi organ
Masa inkubasi 1-4 bulan
VHB
Gol. Hepadnaviridae
Struktur virus berbentuk sirkular dan terdiri dari 3200 pasang basa
Delapan genotipe virus hepatitis B:
Genotipe A, B, C, D, E, F, G, H
Genotipe B dan C (di Asia)
Gambaran Klinis Hepatitis B Akut
Periode prodomal, gejala konstitusional:
Malaise, anoreksia, mual, muntah, mialgia, dan mudah lelah.
Perubahan rasa pada indra pengecap dan perubahan sensasi bau-
bauan
Sebagian pasien nyeri abdomen kuadran kanan atas atau nyeri
epigastrium intermiten ringan moderat
Demam (suhu tidak terlalu tinggi), ikterus, hepatomegali ringan
Splenomegali (5-15% kasus)
Limfadenopati ringan
Palmar eritema /spider nevi (jarang)
Gambaran Klinis Hepatitis B Akut
Demam jarang pada hepatitis B dan D, dibanding hepatitis A dan E
Serum sickness-like syndrome (10-20% pasien)
Demam, kemerahan pada kulit, atralgia, artritis
Gejala terjadi 1-2 mgg sebelum ikterus
70% hepatitis subklinis/hepatitis anikterik, 30% hepatitis dengan ikterus
Ps mengalami ensefalopati hepatikum dan kegagalan multiorgan bila
terjadi gagal hati fulminan.
Gejala klinis dan ikterus hilang setelah 1-3 bulan, sebagian
dapat mengalami kelelahan persisten (kadar transaminase
serum normal)
Hepatitis B Akut
Diagnosis ditegakan dengan test fungsi hati serum transaminase
(ALT meningkat), serologi HBsAg dan IgM anti HBC dalam serum
Pengobatan umumnya bersifat simptomatis.
Pencegahan:
Imunisasi: HBO (<12 jam), CPT/HB1 (2 bulan), DPT/HB2 (3 bulan,
DPT/HB3 (4 bulan)
Menghindari faktor risiko yang menyebabkan terjadinya penularan
 Peningkatan ALT dan AST sampai 1000-2000 IU/L lebih tinggi dari
AST.
Peningkatan bilirubin muncul setelah peningkatan ALT
Leukopenia ringan dengan limfositosis relatif sering dijumpai
ALT kembali normal setelah 1-4 bulan, kadar bilirubin menjadi
normal
 Risiko perjalanan penyakit infeksi hepatitis B akut menjadi
hepatitis B kronik berbanding terbalik secara proporsional
terhadap usia terjadinya infeksi
Infeksi kronik akan terjadi kurang dari 5% pada pasien dewasa
yang imunokompeten, infeksi yang terjadi pada masa neonatus
dan bayi, 95% kasus akan menjadi infeksi kronik.
Hepatitis B akut Hepatitis B fulminan <1%
Hepatitis B kronik Hepatitis B fulminan 35-70%
Angka ketahanan hidup hep. B fulminan tanpa transplantasi hati
20%; dengan transplantasi hati ketahanan hidup 50-60%
Reinfeksi akibat transpantasi hati jarang terjadi adanya
profilaksis imunisasi hepatitis B dan agen antivirus
Hepatitis B Kronik
Persistensi VHB (HBsAg +) > 6 bulan, sehingga pemakaian carier
sehat tidak dianjurkan lagi
75% dari 300 juta individu HBsAg positif menetap
Di Asia, pasien mendapat hepatitis B kronik pada masa perinatal.
Kebanyakan pasien tidak mengalami keluhan atau gejala sampai
akhirnya terjadi penyakit hati kronik
HBeAg
Untuk mengukur replikasi VHB yang biasa di pakai adalah HBeAg
dan anti-Hbe serta konsentrasi DNA VHB.
DNA VHB: Metode hibridisasi, amplifikasi sinyal (non PCR), PCR
Pada fase replikatif nilai DNA VHB lebih besar dari 105 kopi/ml
(>100.000)
Dalam keadaan normal, fase replikatif didapatkan titer HBsAg ,
HBeAg +, anti-HBe (-), konsentrasi DNA HBV tinggi.
HBeAg Positif
HBeAg Negatif
Fase Penyakit Hep. B kronik
Fase immune tolerant
Kadar DNA VHB yang tinggi dengan ALT normal
Fase immune clearance
Fluktuasi level ALT serta DNA VHB
Fase pengidap inaktif
DNA VHB rendah (<2000 IU/ml), ALT normal, kerusakan hati minimal
Fase reaktivasi
DNA VHB kembali mencapai >2000 IU/ml dan inflamasi hati kembali
terjadi
Histological Activity Index (HAI)
Komponen Skor
Nekrosis periportal dengan atau tanpa bridging necrosis 0-10

Regenerasi intralobular dan nekrosis fokal 0-4

Inflamasi portal 0-4
Hubungan antara skor HAI dengan derajat Hepatitis
Kronis dengan Menyingkirkan Fribrosis

HAI Diagnosis
1-3 Minimal
4-8 Ringan
9-12 Sedang
13-18 Berat
Penunjang
HBsAg muncul di serum dalam waktu 2-10 minggu setelah
paparan virus, sebelum onset dan gejala dan pe pada ALT
HBsAg hilang dalam waktu 4-6 bulan, >6 bulan Hepatitis B kronik
Anti-HBs dapat muncul beberapa minggu setelah serokonversi
HBsAg. Setelah serokonversi, HBV-DNA masih dapat dideteksi
pada hati dan respon sel T spesifik thd virus hep. B dapat dijumpai
pada beberapa dekade berikutnya (window period)
HBsAg dan Anti-HBs dapat muncul bersamaan pada 10-25%
kasus (Hepatitis B kronik)
Anti-HBs positif dapat kembali terinfeksi virus hepatitis B kembali
karena proteksi inkomplit dari anti-HBs terhadap serotipe virus
hepatitis B lainnya.
 HBeAg yang persisten > 3 bulan setelah onset penyakit
progresifitas hepatitis B kronik
Window period : HBeAg (-), HBV-DNA tidak terdeteksi; penanda
satu-satunya yang positif adalah IgM anti-HBc, suatu antibodi thd
antigen hepatitis B core.
IgM anti-HBc biasanya bertahan 4-6 bulan selama hep B akut,
jarang sampai 2 tahun.
IgM anti-HBc (+) juga pada hep B kronik yang mengalami
eksaserbasi akut
IgG anti-HBc merupakan penanda paparan hep. B
Pada pasien yang telah sembuh anti-HBs positif
Intrepretasi serologi infeksi Hep. B Akut
HBsAg IgM anti-HBc Interpretasi

+ + Hep. B akut / Hep. B kronik eksaserbasi akut

+ - Hepatitis B kronik

- + Hepatitis B akut

- - Fs. Hati yang abnormal yang bukan disebabkan

virus hepatitis B
Patogenesis
Selain transmisi vertikal, virus hepatitis B dapat ditransmisikan
dengan efektif melalui cairan tubuh, perkutan, dan melalui
membran mukosa.
Hep. B terkonsentrasi dalam jumlah tinggi: cairan tubuh berupa
darah, serum, dan eksudat luka
Konsentrasi sedang: semen, cairan vagina dan air liur
Konsentrasi rendah/tidak ada: urin, feses, keringat, air mata, ASI
Penularan yang lebih rendah dapat terjadi melalui kontak dengan
karier hepatitis B, hemodialisis, paparan terhadap pekerja
kesehatan yang terinfeksi, alat tatoo, alat tindik, hubungan seksual,
dan inseminasi buatan.
Transfusi darah dan donor organ
 Hep. B dapat menular melalui pasien dengan HBsAg yang negatif
tetapi anti-HBc positif adanya kemungkinan DNA virus hepatitis
B yang bersirkulasi, dapat dideteksi dengan PCR (10-20% kasus)
Virus Hep. B 100x lebih infeksius pada pasien dengan HIV, 10x
lebih infeksius pada pasien hepatitis C
Adanya HBeAg yang positif mengindikasikan risiko transmisi virus
yang tinggi
 Patogenesis melibatkan respons imun humoral dan selular.
Virus bereplikasi di dalam hepatosit dimana virus tersebut tidak
bersifat sitopatik, sehingga membuat kerusakan sel hati dan
manifestasi klinis bukan disebabkan oleh virus yang menyerang
hepatosit, tetapi oleh respon imun yang dihasilkan tubuh. Respon
antibodi terhadap antigen permukaan berperan dalam eliminasi
virus. Respon sel T terhadap selubung, nukleokapsid, dan antigen
polimerase berperan dalam eliminasi sel yang terinfeksi
Tatalaksana
Kelompok terapi hepatitis B kronik:
Kelompok Imunomodulasi
Interferon
Timosin alfa 1
Vaksinasi Terapi
Kelompok Terapi Antivirus
Lamivudin
Adefovir Dipivoksil
Tatalaksana
Tujuan pengobatan:
Mencegah atau menghentikan progesi jejas hati (liver injury) dengan cara
menekan replikasi virus atau menghilangkan injeksi.
Dalam pengobatan hepatitis B kronik, titik akhir yang sering
dipakai adalah hilangnya petanda replikasi virus yang aktif secara
menetap (HBeAg dan DNA HBV)
Pada umumnya, serokonversi dari HBeAg menjadi anti-Hbe
disertai dengan hilangnya DNA VHB dalam serum dan
meredanya penyakit hati.
Pada kelompok pasien hepatitis B kronik HBeAg negatif,
serokonversi HBeAg tidak dapat dipakai sebagai titik akhir terapi
dan respons terapi hanya dapat donilai dengan pemeriksaan DNA
VHB.
Imunomodulator
Interferon (IFN) alfa
Dirangsang oleh berbagai macam stimulasi t.u infeksi virus
Antivirus, imunomodulator, anti proliferatif, dan anti fibrotik
IFN tidak memiliki khasiat anti virus langsung tp merangsang
terbentuknya berbagai macam protein efektor yang mempunyai
khasiat antivirus
Untuk pasien dengan HBeAg (+), ringan-sedang, blm sirosis
Meta analisis Khasiat IFN pada Pasien Hepatitis B kronik

Hilangnya IFN (n=498) Kontrol P

parameter (%) (n=139)
DNA VHB 37 17 0.0001
HBeAg 33 12 0,0001
HBsAg 7,8 1,8 0,001
PEG Interferon
Penambahan polietilen glikol (PEG) menimbulkan senyawa IFN
dengan umur paruh yang jauh lebih tinggi dibandingkan dengan
IFN biasa.
Dalam suatu penelitian yang membandingkan pemakainan PEG
IFN alfa 2a dengan dosis 90, 180, atau 270 mikrogram tiap minggu
selama 24 minggu menimbulkan penurunan DNA VHB yang lebih
cepat dibandingkan dengan IFN biasa yang diberikan 4,5 MU
3 x seminggu.
Penggunaan steroid sebelum terapi IFN
Steroid withdrawl, tidak terbukti dalam penelitian skala besar
Timosin Alfa 1
Timosin Alfa 1
Jenis sitotoksin = ekstrak pinus
Parenteral, oral
Merangsang fs. sel limfosit
Menurunkan replikasi VHB dan menurunkan konsentrasi atau
menghilangkan DNA VHB
Kombinasi IFN
Zadaxin:
1,6 16 mg subkutan 2x seminggu selama 5-7 hari
<40 kg : 40g/kg
Vaksinasi Terapi
Vaksinasi Terapi
Pengidap VHB tidak memberikan respons terhadap vaksin hepatitis
B konvensional yang mengandung HBsAg karena infividu-individu
tersebut mengalami imunotoleransi terhadap HBsAg.
Vaksin terapi yang efektif adalah suatu vaksin yang kuat yang dapat
mengatasi imunotoleransi tersebut.
Merangsang sel T sitotoksik yang bersifar Human Leucocyte
Antigen (HLA)-restricted
Terapi Antivirus
Lamivudin
Menghambat enzim reverse transkriptase yang berfungsi dalam
transkripsi balik dari RNA menjadi DNA yang terjadi dalam replikasi
VHB.
Menghambat produksi VHB baru dan mencegah terjadinya hepatosit
sehat yang belum terinfeksi
Analog nukleosid oral dengan aktivitas antivirus yang kuat. Kalau
diberikan dalam dosis 100 mg tiap hari, lamivudin akan menurunkan
konsentrasi DNA VHB sebesar 95% atau lebih dalam waktu 1 minggu.
Dengan metode hibridisasi, DNA VHB tidak bisa dideteksi lagi dengan
metode non PCR dalam waktu 8 minggu tetaou masih dapat dideteksi
dengan metode PCR.
 Adefovir dipivoksil
Nukleosid oral yang menghambat enzim reverse transkriptase.
Mekanisme kerjanya hampir sama dengan lamivudin
Adefovir 10 / 30mg tiap hari selama 48 minggu enunjukan perbaikan
Knodell necroinflammatory score sedikitnya 2 poin
Penurunan DNA VHB, penurunan ALT, dan serokonversi HBeAg
Dosis yang di anjurkan 10mg tiap hari. Toksisitas pada ginjal sering
dijumpai pada dosis yang 30 mg/ lebih
 Analog nukleosid yang lain
Famciclovir (125 mg, 250 mg, 500 mg)
Emtericitabine (FTC/Emtriva) (caps 200 mg, oral solution 10mg/mL)
Indikasi terapi antivirus
Hep. B kronik dengan ALT >2x nilai normal tertinggi dengan DNA
HBV positif
ALT normal/hampir normal : ALT normal, DNA HNV tinggi, HBeAg
(+) tidak perlu diberikan terapi antivirus, kecuali pada biopsi hati
didapatkan gambaran biopsi yang sangat aktif apalagi bila disertai
fibrosis berat
Pencegahan
Vaksinasi (IM deltoid; 0,1,6 bulan)
Pasien dengan kehamilan tidak menjadi KI untuk vaksin ini
Melindungi 80-90% 5 tahun, 60-80% selama 10 tahun
Partikel HbsAg yang tidak terglikosilasi
Pencegahan sebelum pajanan dan setelah pajanan
Diberikan pada pekerja kesehatan, pasien hemodialisis dan staf yang
bertugas, pengguna obat-obatan jarum suntik, partner seksual lebih
dari 1, pasien yang tinggal di daerah endemik, anak berumur <18 tahun
yang belum mendapatkan vaksinasi
Booster tidak direkomendasikan untuk diberikan secara rutin,
kecuali pada pasien dengan immunocompromised
Imunisasi pasif (imunoglobulin) tidak mencegah infeksi, hanya
mengurangi frek. penyakit klinis
Vaksin Hepatitis B
Vaksin hepatitis B
Recombicax-HB (Merck) & Engerix-B (GlaxoSmithKline)
Comvax
Vaksin hepatitis B + haemophilus influenza type B + Neisseria
meningitides
GlaxoSmithKline
Hepatitis A (Twinrix) + difteria + tetanus toxoid (pediatrix)

Vaksinasi pasca pajanan

Kombinasi HBIG (Hepatitis B Immunoglobulin G)
Single dose, 0,06 mL/kgBB (IM) 14 hari setelah pajanan
Vaksin hepatitis B mencapai imunitas yang bertahan lama
Hepatitis C
HCV, sirosis, kanker hati
Viremia terjadi pada sebagian besar kasus dalam hitungan hari.
Sebagian pasien dapat mengalami gejala prodomal tipikal berupa
flu-like syndrome, tetapi sebagian besar kasus asimptomatik.
Sebagian kasus dapat mengatasi infeksi tanpa anti-HCV atau
respon kuat dari sel T
Kasus hepatitis C yang baru paling baik diidentifikasi melalui
surveilans orang dengan risiko terjadinya infeksi hepatitis C akut,
karena hanya sebagian pasien yang mengalami gejala, atau ikterus,
atau keduanya selama periode infeksi akut.
HCV
Terdapat 6 genotipe hepatitis C dan lebih dari 50 subgenotipe telah
teridentifikasi
Subtipe 1a dan 1b paling umum dan menyebabkan 60-70% infeksi
HCV di dunia.
Subtipe1a (Amerika utara, Amerika selatan, Eropa, dan Australia)
Subtipe1b (Amerika utara, Eropa, Asia)
Genotipe 2 di negara maju (tapi jarang)
Genotipe 3 (Asia tenggara)
Genotipe 4 (Timur tengah, Mesir, Afrika tengah)
Genotipe 5 (kelompok lokal seluruh dunia)
Genotipe 6 (Asia)
Hepatitis C
Viral load pada serum lebih berfluktuasi selama infeksi virus
hepatitis C akut daripada fase kronik. Memprediksi klirens infeksi
virus akut tanpa adanya intervensi.
Hepatitis C fulminan jarang terjadi.
Hepatitis C akut simptomatik, titer aviditas IgM anti-HCV dan
titer IgG anti-HCV berguna untuk membedakan infeksi hepatitis
C akut dengan infeksi hepatitis C kronik yang mengalami
eksaserbasi akut. Namun pemeriksaan tsb tidak tersedia secara
rutin.
 Meskipun beberapa kasus fatal telah dilaporkan, sebagian besar
pasien sembuh sebelum dilakukan transplantasi hati, termasuk
pasien yang mempunyai tingkat replikasi virus yang tinggi.
Bila HCV-RNA bertahan selama lebih dari 6 bulan, infeksi
hepatitis C dinyatakan sebagai infeksi kronik.
 Penyembuhan spontan dalam waktu 6 bulan terjadi pada 20-50%
pasien. Penyembuhan spontan tsb juga berhubungan dgn
penemuan klinis, dimana pasien ikterus biasanya lebih mudah
sembuh spontan.
Penyembuhan sangat bergantung pada faktor genetik (kontro-
versial)
Single nucleotide polymorphisms (SNP)
Memprediksi respon terapi dan berhubungan dengan penyembuhan
spontan infeksi hepatitis C akut
Tatalaksana
Pegylated interferon (180 mcg sc 1x seminggu)
Genotipe 1,4 : 48 minggu bila PEG-INF-alfa 2a dan ribavirin digunakan
tanpa HCV antiviral drugs lainnya
Genotipe 2,3 : 24 minggu
Genotipe 5,6 : blm banyak kajian yang dilakukan untuk pengobatan
PEG-INF-alfa-2a monotherapy: 48 minggu
Ribavirin
Tidak efektif sebagai monoterapi
Kombinasi interferon alfa-2b (3MIU, 3x seminggu)
Dosis oral 1000-1200 mg/hari dalam 2 dosis
Pasien BB <75kg 1000 mg = 400 mg pagi, 600 mg malam
Pasien BB >75kg 1200 mg = 600 mg pagi, 600 mg malam
Tatalaksana
Sofosbubir 400 mg + Belpatasvir 100 mg (Fix dose combination)
setiap hari
HCV kronik genotipe 1-6
12 minggu, cek ulang
Terapi simptomatik
Terima Kasih