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HOSPITAL REGIONAL

LAMBAYEQUE

Caso
Clnico
ANAMNESIS: FILIACION

PACIENTE: Q.R.M.E.
SEXO: FEMENINO
EDAD: 62 AOS
PROCEDENCIA: PIURA
ESTADO CIVIL: CASADA
OCUPACION: AMA DE CASA
INFORMANTE: PACIENTE
INGRESO A HOSPITALIZACIN HRL: 04/01/17
INGRESO A UCI: 21/02/17
HISTORIA CLNICA
HISTORIA MDICA ANTERIOR
INMUNIZACIONES: REFIERE QUE COMPLETAS
ENFERMEDADES DE LA INFANCIA, ADOLESCENCIA
Y ADULTEZ
EPILEPSIA HACE 15 AOS CON TRATAMIENTO
IRREGULAR CON CARBAMAZEPINA.
INTERVENCIONES QUIRRGICAS, TRAUMATISMOS
Y TRANSFUSIONES
- CESAREA HACE 30 AOS
ESTADO BASAL: INDEPENDIENTE
ALERGIA A ALIMENTOS Y FRMACOS: NIEGA
MEDICACIN HABITUAL: CARBAMAZEPINA
USO DE SUSTANCIAS TXICAS: NIEGA
HOSPITALIZACIONES PREVIAS: NIEGA
ENFERMEDAD ACTUAL
TE: 2 MESES FORMA DE INICIO: INCIDIOSO CURSO: PROGRESIVO
SINTOMAS Y SIGNOS PRINCIPALES: CEFALEA ,CONVULSION

RELATO CRONOLOGICO
- 2.m.a.i , paciente inicia cuadro de cefalea holocraneana de moderada
intensidad , acudiendo a Hospital Santa Rosa de Piura, donde se solicita
TAC c/c , la cual describe: lesin neoformativa slida em regin selar y
paraselar , que condiciona severa hidrocefalia, calcificaciones residuales
inflamatorias em hemisferio cerebral izquierdo.
- 15 dias despus aumenta la cefalea ,asociada a convulsin tnico clnica ,
con perdida de conciencia ;acudiendo al mismo nosocomio ,com
ECG:4puntos,hemiparesia derecha , debido a las condiciones del hospital,
es referida a este nosocomio para su prioritario manejo quirurgico.
- El mismo dia paciente ingresa por el servicio de emergencia, con palidez
marcada , con cnula binasal con oxigeno 6lt ; se realiza TAC cerebral :
proceso expansivo a nivel selar que compromete IV ventrculo, dilatacin
ventricular con ligero edema transependimario .planteando DVP.
- El 05/01/17 se da pase a el servicio de trauma shock,para su manejo .en
espera de programacin en SOP.
Se solicita TAC control antes de ciruga: ampliacin de proceso expansivo en
regin selar y yuxtaselar.
08/01/17. paciente ingresa a SOP,donde se le realiza DVP, se realiza
colocacin de catter de presin media, evidenciando LCR cristal de roca.
Al PO paciente , ECG:11puntos,pupilas isocricas fotorreactivas .

Paciente permanece hospitalizada en el servicio de neurociruga ,donde se


mantiene cefalea holocraneana , convulsin, sonolienta,ECG:13 puntos,
afebril , hemiparesia derecha , hemodinamicamente estable ,en espera de
definir su tratamiento quirrgico definitivo.
Se sigue control con TAC cerebral 17/01/17:tumor que evidencia rea
intratentorial con edema perilesional y compromete tallo enceflico.

Se mantiene en espera de pase a SOP. Continua hospitalizada en


neurocirugia.se realiza RNM cerebral previa ciruga ,la cual certifica el
compromiso de tronco enceflico.
21/02/17. paciente ingresa a SOP ,donde se realiza craneotoma y exresis
parcial del tumor. Es ingresada al servicio de UCI para manejo neurocrtico y
ventilatorio.
UCI

PACIENTE MUJER DE 62 AOS, CON CVC ,LINEA ARTERIAL


HUMERAL IZQUIERDA LOS DX:
1.SD.HTE
2.PO:CRANEOTOMIA Y EXERESIS PARCIAL DE TUMOR
SELAR D/C MENINGIOMA
3.SHOCK: D/C HIPOVOLEMICO D/C NEUROGENICO
4.SD.CONVULSIVO
5.IRA D/C NIH
NEUROLOGICO: ECG: paciente bajo sedoanalgesia,
pupilas anisocoricas (d:miotica1,5mm)
(i:midriatica3,5mm), persiste convulsin tonico-
clonica al ingreso que cede con diazepam. paraplejia
derecha. babinski bilateral(-).no signos meningeos.
RASS-4.
ACTUALMENTE: MIDAZOLAN Y FENTANILO .

APARATO CV: no se palpa choque de punta,RCR


taquicardicos , no soplos ,llenado capilar menos
2sg.hemodinamicamente inestable ,con terapia
vasopresora (NA:0,06ug/kg/min)
FC: 110 LPM FR: 10 RPM PA: 143/71 PAM:96
MMHG
AP.RESPIRATORIO: MV AUDIBLE EN ACP,NO RUIDOS AGREGADOS.
AGA:PH:7.32 STO2:96.7 NA:157.1
PCO2:37.3 FIO2:21% K:4.27
PO2:97.3 PO2/FIO2:433.3
HCO3:19.2
RADIOGRAFIA TORAX: NORMAL .

ABDOMEN: ABDOMEN CON PRESENCIA DE ESTRIAS,BLANDO,DEPRESIBLE,NO


DISTENDIDO,RHA(+/+++),NO NAUSEAS,NO VOMITOS.

GENITO-URINARIO: CON SONDA FOLEY PERMEABLE,ORINA COLOR AMARILLA


)

METABOLICO: D: 2100 BHE: 1735 UR:11 CR:0,3

HEMATOLOGICO: PIEL NORMOTENSA,PIERNA DERECHA CON MENOR


TEMPERATURA QUE EL RESTO DEL CUERPO.PRESENCIA DE PUNTOS RUBI A
NIVEL DEL PECHO.
HB:11,2 HTO:34,3 GB:8140 PLAQUETAS:120,000. RECIBIO 01 PG EN
SOP.
INFECCIOSO: PACIENTE AFEBRIL T:37
SE SOLICITO:CULTIVO SECRECION BRONQUIAL.
PRONOSTICO: EVOLUCION ESTACIONARIA,CO PRONOSTICO
RESERVADO.
SCORE APACHE II:17 PUNTOS : MORTALIDAD: 26,2%
SCORE SOFA:07 PUNTOS :MORTALIDAD:20%
SCORE NUTRI:03PUNTOS:BAJO RIESGO DE MALNUTRICION.
PLAN:
COLOCACION DE NA
MONITOREO NEUROLOGICO
TEC CEREBRAL POST CIRUGIA
HOSPITALIZACION NEUROCIRUGIA
PACIENTE EN REG,REN,REH,VENTILANDO
ESPONTANEAMENTE,HEMODINAMICAMENTE
ESTABLE.
DESPIERTO,ECG:14 PUNTOS (RO:4 RV:4
RM:6),PUPILAS ISOCORICAS ,FOTORREACTIVAS
FUERZA MUSCULAR DISMINUIDA EN MI Y MS
DERECHO,HEMIPARESIA DERECHA,SENSIBILIDAD
CONSERVADA.
FOCALIZACION:( -)
BABINSKY(-)
LINEA DE TIEMPO
21/02/17
MANEJO EN UCI
RASS-4.
04/01/17 08/01/17 21/02/17 BAJO
INGRESO INGRESO A SOP INGRESO SOP SEDOANALGESIA CON
EMERGENCIA HRL (PRIMERA VEZ) FENTANILO Y
(SEGUNDA VEZ)
MIDAZOLAM
Ventilacin ECG:11PTS. ECG:14PTS. SSH 7,5%,LUEGO
espontanea QX: DVP QX: MANITOL 20%.
ECG:4PTS. SS: TAC CEREBRAL CRANEOTOMIA+EX TERAPIA
- Cefalea CONTROL ERESIS PARCIAL DE VASOPRESORA(NA)
holocraneana ,POSTERIORMENTE TUMOR SELAR. EN VENTILAR
- Convulsin tnico RNM CEREBRAL PASO A UCI MECANICO.
clnica POST QX SS: TAC CEREBRAL
- Prdida de PASO A PASO A UCI
CONTROL POST QX.
SS: I/C
conciencia HOSPITALIZAR A
NEUROCIRUGIA Y
- Paraparesia NEUROCIRUGIA ENDOCRINOLOGIA.
SS: TAC CEREBRAL
TAC CEREBRAL
IMAGENES
(04/01/17)

lesin neoformativa slida


em regin selar y paraselar ,
que condiciona severa
hidrocefalia, calcificaciones
residuales inflamatorias en
hemisferio cerebral
izquierdo.
RADIOGRAFIA
TORAX
(05/01/17)
TAC CEREBRAL
(06/01/17)
TAC CEREBRAL
(17/01/17)

Tumor selar que evidencia rea intratentorial con edema


perilesional y compromete tallo enceflico
RNM CEREBRAL
(20/01/17)
RNM CEREBRAL
POST OPERATORIO
(22/02/17)
RADIOGRAFIA DE
TORAX
(21/02/17)
EXAMENES DE LABORATORIO
21/02/17

HEMOGRAMA BIOQUIMICA
HB: 11,2 G/DL Urea: 11
Creatinina: 0,3
HTC: 34,3 % GLUCOSA: 136
GB: 8,140 PERFIL
COAGULACIO
PLAQUET: 120 000 N
MIL/MM3 TP: 18
INR: 1,5
AB: 0 % TTPA: 38
SEG: 90 % FIBRINOGENO:
510,5
DOPPLER TRANSCRANEAL
BPM VSM VDM IR IP Xavp
ACM D 67 60 20 0,67 1,16 35
ACM I 69 56 15 0,71 1,21 34
EXAMEN COMPLETO DE ORINA
(22/02/17)
EXAMEN COMPLETO DE ORINA: LEUCO MAS 50 XC, NITRITOS (+),
BACTERIAS: REGULAR, PSEUDOHIFAS REGULAR CANTIDAD.
(22/02/17) (22/02/17) (23/02/17)
DIAGNOSTICOS PLANTEADOS:
- CEFALEA
- CONVULSION
- PERDIDA DE
CONOCIMIENTO
- PARAPARESIA
- SONOLIENTA

1) SD.HTE
2) PO CRANEOTOMIA MAS EXERESIS PARCIAL DE TUMOR
SELAR
3)SHOCK D/C HIPOVOLEMICO D/C NEUROGENICO
4)SD CONVULSIVO
5)IRA D/C NIH
I/C. ENDOCRINOLOGIA (22/02/17) :
MOTIVO: evaluar por riesgo de hipopituitarismo.
RESPUESTA: paciente con riesgo de hipopituitarismo por ciruga a nivel selar.

- eje adrenal: no evaluable bioqumicamente ,PUESTO QUE ESTA BAJO TRATAMIENTO


con corticoide exgeno(dexametasona).no hiponatremia ,no hipoglucemia, si
hipotensin pero puede deberse a otra causa
- Eje tiroideo: se deja solicitar TSH,T4L actual para tener un basal, los resultados
pueden ser normales ;salvo que ya haya presentado hipotiroidismo secundario desde
antes de la ciruga por la tumoracin .conclusin: iniciar levotiroxina 50ug y control de
TSH y TH4 Y TH4LIBRE .
- EJE NEUROHIPOFISIS:NO POLIUREA , NA : 157,al momento no presenta diabetes
inspida, pero puede presentarla en la evolucin.
SUGERENCIAAS:
1. TSH,T4 libre(antes de iniciar con levotiroxina) HGT C/8HR. Monitoreo diario de
diuresis y BHE posible poliurea en evolucin).
2. 2. mantener corticoterapia
3. Mantener Coticoterapia (en el momento con dexametasona), se puede cambiar
a hidrocortisona ,dosis de stress 100mg c/8hrs.
4. Iniciar levotiroxina 100mg( tableta por SNG)
5. Control de TSH y T4L en 10 das.
20 21 22 23 24 25 26 27
00 01 02 03 04 05 06 07

1. POSICION CABECERA : MENOS 30


2. NPO POR 6HRS
3. CVC
NACL 0.9% 1000CC RETOS 200CC PARA PVC 10+/- 2.
NACL 0,9% 1000CC
KCL 20%M 120CC/HR
SO4MG 20%
FENTANILO 10OOUG + 100CC NACL 0,9%
MIDAZOLAM 100 MG +100CC NACL 0,9% RASS-4 SOLICITUD PENDIENTE:
SSH 7,5% : 120CC EV C/4HR CULTIVO DE SECRECION
1. CEFAZOLINA 2GR EV C/24HRS BRONQUIAL,DOSAJE DE
2. CLINDAMICINA 600GR HORMONAS TIROIDEAS .
3. RANITIDINA 50MG EV C/8HRS
4. DEXAMETASONA 10MG EV STAT , LUEGO 6MG C/6HRS
FENITOINA 100MG PASAR 1 HR
NACL 0,9% 100CC
1. DIAZEPAM 10MG EV STAT CONVULSION.
20 21 22 23 24 25 26 27
00 01 02 03 04 05 06 07

1. POSICION CABECERA : MENOS 30


2. NPO POR 6HRS
3. CVC
NACL 0.9% 1000CC RETOS 200CC PARA PVC 10+/- 2.
NACL 0,9% 1000CC
KCL 20%M 120CC/HR
SO4MG 20%
FENTANILO 10OOUG + 100CC NACL 0,9%
MIDAZOLAM 100 MG +100CC NACL 0,9% RASS-4
SSH 7,5% : 120CC EV C/4HR
1. CEFTRIAXONA 2GR EV C/24HRS
2. CLINDAMICINA 600GR
3. RANITIDINA 50MG EV C/8HRS
4. DEXAMETASONA 10MG EV STAT , LUEGO 6MG C/6HRS
FENITOINA 100MG PASAR 1 HR
NACL 0,9% 100CC
1. DIAZEPAM 10MG EV STAT CONVULSION.
20 21 22 23 24 25 26 27
00 01 02 03 04 05 06 07

1. DIETA LICUADA VOL.1200 PROTEINA:60GR


2. NPO POR 6HRS
3. CVC
NACL 0,9% 1000CC
KCL 20%M
FENTANILO 10OOUG + 100CC NACL 0,9%
MIDAZOLAM 100 MG +100CC NACL 0,9% RASS-4
MANITOL 20% 100MG EV C/6HR
NA 8MG + DEXTROSA 5 % 100ML PAM:90MMHG
1. CEFTRIAXONA 2GR EV C/24HRS
2. CLINDAMICINA 600GR C/8HR
3. RANITIDINA 50MG EV C/8HRS
4. DEXAMETASONA (SUSPENDIDA)
5. HIDROCORTISONA 100G C/8HR EV
6. LEVOTIROXINA 100MG (1/2 TABLETA POR SOG)
FENITOINA 100MG C/8HR
METROCLOPAMIDA 10 MG C/12HRS EV
FITOMENADIONA 10MG C/12HR SC
TOT + VM : PC:10 PEEP:5 FUR:0.21.
PANHIPOPITUITARISMO
ANTERIOR: CUERPO
LATERAL: SENOS
POSTERIOR: SELAR
CAVERNOSOS
CLINOIDES
POSTERIORS
INFERIOR: SENO
ESFENOIDAL

SUPERIOR
DIAFRAGMA SELAR
ETIOLOGIA
PUEDEN TENER ORIGEN CONGENITO O PUEDE DEBERSE A
DIVERSAS ANOMALIAS ASQUIRIDAD INTRINSECAS DE LA
HIPOFISIS.
TUMORES: ADENOM HIPOFISIARIO
TRAUMA
CIRUGIA,RADIACION: DAO HIPOFISIARIOM NO
EDEMATOSA
APOPLEJIA HIPOFISIARIA: HEMORRAGIA BRUSCA
SD.SHEEHAN: NECROSIS ISQUEMICA
SD. SILLA TURCA VACIA
LESIONES HIPOTALAMICAS
INFECCIOS.
DIAGNOSTICO

Los pacientes tienen normo o discreto sobrepeso, su piel es fina,


plida y lisa con arrugas finas en la cara. En los casos ms severos
puede haber hipotensin postural, bradicardia, disminucin de fuerza
muscular y enlentecimiento de los reflejos osteotendinosos.
DIAGNOSTICO
1. Determinaciones basales.

Las concentraciones basales de hormonas hipofisiarias, as como las de las glndulas


perifricas dependientes de las mismas estn bajas. Se valorarn niveles de:
- LH y FSH, testosterona en el varn y estradiol en la mujer.
- T4 libre y TSH.
- Cortisol y ACTH por la maana.
- Prolactina.
- IGF-1 (aunque es normal en el 25-50% de los pacientes con dficit de GH
demostrado).

2. Test dinmicos:

Habitualmente no es necesario realizar tests dinmicos. En caso de necesidad se


puede realizar con las debidas precauciones un test mltiple de estimulacin
hipotlamo hipofisiario, que incluye hipoglucemia inducida por insulina para medir
GH y cortisol, respuesta de prolactina y TSH al TRH y respuesta de gonadotropinas
al LH-RH.
PRUEBAS DIAGNOSTICAS
TAC CEREBRAL
RNM CEREBRAL
CORTICOTROPINA EN SUERO
CORTISOL EN SUERO
ESTRADIOL EN SUERO
HORMONA FOLICULOESTIMULANTE EN SUERO (IGF-1)
HORMONA LUTEINIZANTE EN SUERO
NIVEL DE TESTOSTERONA EN SUERO
HORMONA ESTIMULANTE DE LA TIROIDES(TSH)
HORMONA TIROIDEA(T4).
GRACIAS!

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