VULVOVAGINITIS AGUDA EN

PEDIATRA

RAUL FERNANDO CARRILLO CRDOVA

Pediatra
HNRRP- EsSALUD
INTRODUCCIN

Revista Pediatra de Atencin Primaria

Vol XIII, N 52 Octubre/Diciembre 2011 Roberto Ortiz Movilla.
 EPIDEMIOLOGA

AFECCIN MUY FRECUENTE, CONSTITUYENDO EL 25% DE LAS CONSULTAS EN

GINECOLOGA PEDITRICA.

HAMERSCHLAG Y COL ENCUENTRAN UNA PREVALENCIA TOTAL DE VV DEL 13,5%,

CORRESPONDIENDO EL 18% A LAS MENORES DE 2 AOS, EL 2,5% ENTRE LOS 3 Y LOS 10
AOS Y EL 63% ENTRE LOS 11 Y LOS 15 AOS; DE ESTAS PACIENTES, DOS TERCIOS
FUERON CONSIDERADAS ASINTOMTICAS.
 PROPSITO

COMO LA VV ES LA CAUSA MS FRECUENTE DE CONSULTA

GINECOLGICA EN NIAS, Y EL PROCESO FISIOPATOLGICO QUE
PROVOCA LA APARICIN DEL CUADRO CLNICO ES POCO CONOCIDO,
RECONOCER LOS AGENTES QUE LA PRODUCEN, SU FRECUENCIA, LAS
CONDICIONES SOCIO-ECONMICAS Y HBITOS DE HIGIENE DE LAS
PACIENTES, CONTRIBUIRA A ESTABLECER PROGRAMAS DE
PREVENCIN, EDUCACIN Y AL CONOCIMIENTO DE SU
EPIDEMIOLOGA Y SU CONTROL.
 DEFINICIN

La secrecin vaginal en las nias fuera del perodo neonatal o puberal es

siempre anormal, indicando la presencia de una vulvovaginitis.

El trmino vulvitis define a la inflamacin vulvar aislada, en cambio el

trmino vaginitis se refiere a la inflamacin vaginal acompaada de flujo.

En general, ambas situaciones se combinan, produciendo lo que se

conoce como vulvovaginitis (VV).
 CONSIDERACIONES IMPORTANTES
EN LA NIA PREPUBERAL EXISTEN LAS SIGUIENTES CONDICIONES:

ANATMICAS

FISIOLGICAS

HIGINICAS

CONDICIONES DIFERENTES A LA ADOLESCENTE Y A LA MUJER ADULTA QUE LA HACEN

ESPECIALMENTE SUSCEPTIBLE A ESTE CUADRO.

LA MAYORA DE LAS VV EN ESTE GRUPO ETREO SON INESPECFICAS Y SECUNDARIAS A

MALOS HBITOS HIGINICOS, IRRITANTES LOCALES O FLORA MIXTA BACTERIANA.

EN UN PORCENTAJE VARIABLE PUEDEN AISLARSE BACTERIAS PATGENAS ESPECFICAS.

CONSIDERACIONES IMPORTANTES
Al principio de la pubertad la vagina vuelve a estar bajo la
influencia de los estrgenos, siendo la predominancia de
grmenes la de los lactobacilos de Doderlein, en vagina sana.

La flora vulvovaginal normal sufre cambios fisiolgicos con la

edad, como resultado de modificaciones hormonales.

As, cuando la nia se acerca a la menarca, en cuya etapa el

epitelio vaginal queda expuesto nuevamente a los
estrgenos, aparece una leucorrea fisiolgica no irritante,
moderada y sin grmenes patgenos.
 ETIOLOGA Y PATOGNESIS

LA RN TIENE LA VAGINA
ESTROGENIZADA, CON UNA
SECRECIN MUCOSA RICA EN
GLOBULOS ROJOS ( 2 3
SEMANAS ).

LUEGO DE ESTA EDAD EL EPITELIO

HIPOESTROGNICO DE LAS NIAS
PREADOLESCENTES CONSTITUYE
EL FACTOR FUNDAMENTAL QUE
HACE A LA MUCOSA VAGINAL
SUSCEPTIBLE A LA INFECCIN EN
ESTE GRUPO DE EDAD.
 ETIOLOGA Y PATOGNESIS

DELGADA

POCO EPITELIO
MUCOSA VAGINAL PREADOLESCENTE
ESTRATIFICADO

Ph ALCALINO

SENSIBLE A LA INVASIN POR BACTERIAS PATGENAS

 ETIOLOGA Y PATOGNESIS

OTROS FACTORES PREDISPONENTES EN NIAS SON:

MENOR PROTECCIN DEL INTRITO VAGINAL DEBIDO AL ESCASO DESARROLLO DE LOS LABIOS MAYORES Y MENORES.

AUSENCIA DEL VELLO PUBIANO.

PRESENCIA DE UN HIMEN DELGADO Y AMPLIO.

PROXIMIDAD ANATMICA DEL RECTO Y LA VULVA.

MALOS HBITOS HIGINICOS CON ASEO GENITAL INADECUADO

PRODUCTOS IRRITANTES LOCALES.

MANIPULACIN O ACTIVAD CRNICA MANSTURBATORIA

ETIOLOGA Y PATOGNESIS
DETERMINAR SI LA BACTERIA AISLADA EN
LA SECRECION VAGINAL DE LA NIA
AFECTADA ES LA CAUSA DE LOS SNTOMAS
O FORMA PARTE DE LA FLORA VAGINAL
HABITUAL.

FLORA VAGINAL NO BIEN DEFINIDA.

SE HAN CULTIVADO DIFERENTES

ORGANISMOS EN LOS DISTINTOS
ESTUDIOS REALIZADOS CON DISPARIDAD
EN LOS HALLAZGOS ENCONTRADOS.
 ETIOLOGIA DE LA VV
Microorganismos causales

Edad Frecuentes Menos frecuentes

Nia prepuberal Flora mixta (y factores irritantes EBHGA (Streptococcus pyogenes), Haemophilus influenzae tipo b
locales) (Hib), Staphylococcus aureus, Oxiuros
Otras causas no infecciosas: cuerpo extrao intravaginal

Pubertad y adolescencia Candida albicans Vaginosis bacteriana1, Trichomona vaginalis2

1 Vaginosis bacteriana (sobrecrecimiento de anaerobios, Mycoplasma hominis, Gardnerella vaginalis): es la forma ms frecuente en la edad adulta.
2 Enfermedad de trasmisin sexual en adolescentes o jvenes sexualmente activas.
 DIAGNSTICO
ANAMNESIS:

Los grmenes pueden alcanzar la regin

genital a partir de la zona anal o uretral, o
de la piel circundante.

Tambin la difusin de las bacterias desde

la va area superior es posible mediante
la autoinoculacin y, ocasionalmente, por
diseminacin hemtica.

Asimismo, se debe considerar que la

vulvovaginitis puede ser secundaria a la
presencia de cuerpos extraos
intravaginales o al abuso sexual.
 DIAGNSTICO
Durante el
Antecedentes de
interrogatorio se Actividades fsicas
atopia, alergia o Hbitos de higiene y
recomienda indagar (ciclismo, equitacin,
dermatitis por evacuacin;
acerca de los siguientes natacin);
contacto;
aspectos:

Enfermedades
Trastornos intestinales
Infecciones urinarias infectocontagiosas
o gastroenteritis Enuresis o encopresis;
previas o recurrentes; recientes (varicela,
recientes;
parotiditis);

Tratamientos recientes
con antibiticos o
corticosteroides.
 DIAGNSTICO

Es importante establecer su entorno social y, sobre todo, quines se encargan de su cuidado

durante el da.
 DIAGNSTICO
Inflamacin vulvar y vaginal
inespecfica de tipo no infecciosa,
Objetivo principal distinguir entre:
observada en la mayora de los
casos; y
El compromiso vaginal ms
profundo por grmenes patgenos
especficos (vulvovaginitis
especfica), que se caracteriza por la
inflamacin pronunciada y la
presencia de flujo vaginal.
 LABORATORIO

EXAMEN COPROPARASITOLGICO CON

PRUEBA DE GRAHAM.

EXAMEN BACTERIOLGICO DE FLUJO

VAGINAL Y ANTIBIOGRAMA, EL MATERIAL
PARA EL CULTIVO DEBE EXTRAERSE DEL
FONDO DE SACO VAGINAL.

EXAMEN DE UROCULTIVO Y
COPROCULTIVO
 IMAGENES
RX O ECOGRAFA PLVICA SI SE SOSPECHA
DE CUERPO EXTRAO

VAGINOSCOPA: METODO DE EXCEPCIN

EFECTUADO POR EL ESPECIALISTA EN CASO
DE:

VULVOVAGINITIS CRNICA

VULVOVAGINITIS RECIDIVANTE

HEMORRAGIA SIN CAUSA DEFINIDA

 DIAGNSTICO

En las nias prepberes se puede realizar el hisopado uretral con un hisopo embebido con solucin salina estril.

En las ms pequeas se recomienda introducir una sonda estril en el introito vaginal para recolectar la secrecin vaginal
mediante la aspiracin simple o luego de colocar una pequea cantidad de solucin salina en el vestbulo vaginal.

La tincin de Gram es el procedimiento diagnstico ms simple.

La presencia de leucocitos en la secrecin vaginal es un indicador de desarrollo bacteriano altamente sensible, pero con una
especificidad del 59%.

Por este motivo, el cultivo de la muestra es el mtodo diagnstico de eleccin.

 TRATAMIENTO

TECNICA DE LIMPIEZA
PERINEAL ADECUADA
USO DE ROPA LAVADO DE GENITALES EVITANDO EL NO COMPARTIR EVITAR EL BAO DE
MEDIDAS GENERALES: INTERIOR DE CON JABONES ARRASTRE DE TOALLAS NI ROPA INMERSION Y EL
ALGODN NEUTROS GRMENES DE LA INTERIOR EMPLEO DE ESPONJAS.
ZONA ANAL A LA
VULVAR
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
HIPOTIROIDISMO
 GENERALIDADES
El primer esbozo reconocible como glndula tiroides se observa entre los das 16 y 17 despus de
la concepcin, cuando esta en contacto con el corazn.

Primera glndula en aparecer, como una proliferacin endodrmica del agujero ciego.

Entre las semanas 3 y 4 se presenta como una vescula pegada a la cavidad bucal; a las seis
semanas ya se aprecian en ella los dos lbulos.

Hacia las siete semanas se rompe su pednculo de anclaje y alcanza su posicin definitiva en la
parte anterior e inferior del cuello, momento en que logra un peso de 1 a 2 mg.

La sntesis de tiroglobulina comienza hacia la octava semana, mientras que la capacidad de

concentrar yodo de las 12 a 14 semanas, lo que da pie al proceso de organificacin del yoduro.

La sntesis de hormonas tiroideas comienza hacia las 19 semanas de gestacin.

GENERALIDADES
Eje Hipotlamo-Hipfisis-Tiroides (HHT) y
accin perifrica de las hormonas
tiroideas (HT). TRH: Hormona liberadora
de tirotropina, TSH: Hormona
estimulante tiroidea, RHT: Receptor de
hormonas tiroideas. (1) El hipotlamo a
travs de la secrecin de TRH estimula la
sntesis de TSH hipofisiaria (2), la que a
su vez estimula el tiroides para la
produccin de T3 y T4 (3). stas ingresan
a la clula a travs de un transportador
de membrana (4), y luego al ncleo,
donde interactan con el RHT para
regular la transcripcin de genes target
(5). Estos genes son responsables de la
sntesis de protenas (6) necesarias para
una serie de funciones.
 GENERALIDADES
En el nio pueden aparecer casi todas las
enfermedades tiroideas del adulto: en endocrinologa
peditrica, la patologa de tiroides es muy frecuente y
variada y hay que destacar que la carencia de
hormonas tiroideas en la primera poca de la vida
deja como secuela retraso mental permanente.
 DEFINICIN
El hipotiroidismo es la situacin resultante de una disminucin de la actividad biolgica de las hormonas tiroideas a
nivel tisular:

Produccin deficiente

Resistencia a su accin en los tejidos diana

Alteracin de su transporte o

Alteracin de su metabolismo.

Puede ser congnito o adquirido.

CLASIFICACIN ETIOPATOGNICA DEL
HIPOTIROIDISMO CONGNITO
CLASIFICACIN ETIOPATOGNICA DEL
HIPOTIROIDISMO ADQUIRIDO
EFECTOS DE ALGUNOS MEDICAMENTOS SOBRE
LA FUNCIN TIROIDEA
ETIOPATOGENIA: HCP

El hipotiroidismo congnito
primario es la causa ms frecuente
de las alteraciones endocrinas del
recin nacido.

Los programas de cribado neonatal

han puesto de manifiesto una
incidencia de un caso por cada
3000-3500 recin nacidos.

Alrededor del 90% de los casos son

hipotiroidismos permanentes y el
resto transitorios.
 ETIOPATOGENIA: HCP

constituyen la causa ms
La etiopatogenia es
frecuente de hipotiroidismo
Hipotiroidismo congnito multifactorial, pero en la
congnito permanente (80-
primario permanente: mayora de los casos el
90%) y afectan con ms
origen es desconocido.
frecuencia al sexo femenino.
 ETIOPATOGENIA: HCP

c) Factores
inmunitarios. La
b) Factores enfermedad tiroidea
ambientales: autoinmunitaria
deficiencia de yodo, materna puede
DISGENESIAS a) Factores datos gammagrficos producir, mediante el
TIROIDEAS: genticos: han demostrado paso
tiroides in situ transplacentario de
parcialmente anticuerpos durante
destruidos. la gestacin,
hipotiroidismo
congnito.
 ETIOPATOGENIA: HCP
Grupo heterogneo de errores
Su expresin clnica es variable y
congnitos que consisten en
en la mayora de los casos, el
bloqueo total o parcial de
hipotiroidismo es ya detectable al
DISHORMOGNESIS: cualquiera de los procesos
nacer, constituyendo en conjunto
bioqumicos implicados en la
el 10-20% de la etiologa global
sntesis y la secrecin de las
del hipotiroidismo congnito.
hormonas tiroideas.

Estos trastornos se heredan

segn un patrn autosmico
recesivo.
 ETIOPATOGENIA: HCP
Representa el 10% de los
Hipotiroidismo congnito hipotiroidismos, la funcin iatrogenia, dficit de yodo,
primario transitorio: tiroidea se normaliza en un
tiempo variable.
efecto Wolff-Chaikoff, en el
que el exceso de yodo produce
Las causas pueden ser
inhibicin de la yodacin de la
tiroglobulina, disminucin de la
alteraciones inmunitarias y
sntesis de hormonas tiroideas
alteraciones genticas.
y aumento consiguiente de la
TSH.
 MANIFESTACIONES CLNICAS

Los signos y sntomas clnicos dependen de:

Edad en que los pacientes son diagnosticados y tratados, y

La intensidad del hipotiroidismo.

El hipotiroidismo congnito primario tiene poca expresividad clnica en el

periodo neonatal y la mayora de los nios tiene una exploracin clnica normal.

El diagnstico debe realizarse lo ms pronto posible.

CARACTERSTICAS CLNICAS DEL
HIPOTIROIDISMO CONGNITO
 DIAGNSTICO
Letarte et al. idearon un ndice clnico de hipotiroidismo que da un valor numrico de impacto clnico,
que se punta de la siguiente manera:

Problemas de alimentacin, estreimiento, inactividad, hipotona, hernia umbilical, macroglosia y piel

moteada: 1 punto cada uno

Piel seca y fontanela posterior > 5 mm2: 1,5 puntos, respectivamente;

Fascies tpica: 3 puntos.

Por tanto, la puntuacin mxima que se puede obtener es 13 puntos.

Se considera patolgica y sugestiva de hipotiroidismo la puntuacin superior a 4.

 FASCIES HIPOTIROIDEA

Fascies tpica hipotiroidea:

Fascies tosca,
Prpados y labios tumefactos;
Acmulo de cido hialurnico,
que altera la composicin de la
piel, fija el agua y produce el
mixedema caracterstico.
 CLNICA
EN EL LACTANTE Y EN LA EDAD
ESCOLAR:

EL RETRASO DEL CRECIMIENTO:

TALLA BAJA, QUE SE VA ACENTUANDO,

CON EXTREMIDADES CORTAS,

PROPORCIONES INFANTILES,

RETRASO DE LA MADURACIN SEA

OSTENSIBLE, CON RETRASO DE LA
DENTICIN.
 CLNICA
EL RETRASO INTELECTUAL ES DE INTENSIDAD VARIABLE,
DESDE OLIGOFRENIA PROFUNDA A TRASTORNOS DEL
APRENDIZAJE.

RETRASO DEL DESARROLLO FSICO SE MANIFIESTA

PRECOZMENTE CON SOMNOLENCIA Y RETRASO DE LAS
ADQUISICIONES PSICOMOTORAS.

LA LOCUCIN EMPIEZA TARDAMENTE.

SE PUEDEN OBSERVAR TRASTORNOS NEUROLGICOS,

COMO PARAPARESIA ESPSTICA, HIPERREFLEXIA
TENDINOSA, TEMBLOR E INCOORDINACIN MOTORA E,
INCLUSO, CRISIS CONVULSIVAS.

EXISTEN PACIENTES CON HIPOTONA MUSCULAR

MARCADA.
 CLNICA

Adems de
Paciente la facies llanto ronco
Examen Cabello seco Cejas poco
aptico e tpica, se y respiracin Macrocefalia
fsico: y espeso pobladas,
hipoactivo. pueden ruidosa
encontrar:
 CLNICA

Piel seca, fra y gruesa con aspecto, a veces, de cutis marmorata, manos anchas con dedos rechonchos.

Cifosis dorsal, abdomen prominente y hernia umbilical.

Bradicardia, dificultad respiratoria y estreimiento.

El bocio es un signo caracterstico que puede estar presente en algunas dishormonognesis, como en los dficits de
captacin y de transporte, de organificacin y de sntesis de tiroglobulina, y en algunos hipotiroidismos transitorios.

Malformaciones Cardiacas.
 LABORATORIO

OBJETIVOS:

Esclarecer la etiologa:
la gammagrafa
tiroidea con I123 o Establecer el
Tc99 se utiliza para diagnstico de
diagnosticar la hipotiroidismo
existencia o no de
glndula tiroidea, as primario: niveles
como su tamao y sricos de T4 libre
forma, localizar las y TSH.
ectopias y apreciar la
estructura del tiroides.
ALGORITMO DIAGNOSTICO DEL HT SOSPECHADO
CLNICAMENTE
 DETECCIN PRECOZ: CRIBADO NEONATAL

Se determina el nivel de TSH a partir de sangre total en papel de filtro, seguido de la medida de T4
total cuando la TSH est elevada.

La muestra de sangre se obtiene del taln de los recin nacidos a las 48-72 horas en los centros
maternales.

La muestra deber ser de calidad, para lo que se aconseja limpieza del rea con isopropanolol,
evitando antispticos yodados, lanceta apropiada, rellenado adecuado del crculo de papel de filtro,
evitar contaminacin e interferencias y mantenimiento a temperatura y humedad necesaria.
 DETECCIN PRECOZ: CRIBADO NEONATAL
Se aconseja repetir la toma de muestra a las dos
semanas en recin nacidos prematuros, en
enfermos crticos, en los nios sometidos a
ciruga y en los gemelos ante la posibilidad de
sufrir elevaciones tardas de la TSH.
El nivel de corte de TSH es de 10 U/ml, niveles
inferiores se consideran normales, los superiores
a 50 U/ml son positivos y los niveles
intermedios de 10-50 U/ml son probables, por
lo que ha de repetirse la determinacin.
 DETECCIN PRECOZ: CRIBADO NEONATAL
Reevaluacin diagnstica:
Se realiza a los tres aos de edad, en todos los casos excepto en las
ectopias. Se suspende el tratamiento con LT4 durante cuatro semanas
y se procede al mismo estudio que se realiza en la confirmacin
diagnstica.
Determinacin primaria de T4 total
Determinacin simultnea de TSH y T4
 TRATAMIENTO
El hipotiroidismo se trata con levotiroxina
sdica sinttica (LT4) por va oral, en dosis
nica diaria, en ayunas, unos 30 minutos
antes de la toma de alimento para no
interferir en su absorcin.

Las formas de presentacin por va oral son

dos:

comprimidos (25, 50, 75, 100 y 150 g) y,

Para uso hospitalario, gotas (1 gota = 5 g),

de ms fcil administracin en recin nacidos
y lactantes.
 TRATAMIENTO
La dosis inicial adecuada en el recin nacido es aquella que permite normalizar y elevar el nivel de
T4 (T4 total > 10g/dl; T4 libre > 1,5 ng/dl) lo ms rpidamente posible (1-2 semanas) y disminuir y
normalizar el nivel de TSH a 10 U/ml en el primer mes.

Esta dosis es la de 10-15 g/kg/da.

Dosis menores no consiguen estos objetivos.

La cantidad de LT4 necesaria en relacin al peso decrece con la edad y ha de ser individualizada en
cada paciente.
 TRATAMIENTO
Dosis orientativas (g/kg/da) De recien nacido a 1 ao: 10
son las siguientes: a 12 g/kg/dia
0-1 mes: 10-15;
De 1 a 2 anos: 6 a 8
1-2 meses: 7-10;
g/kg/dia
3-5 meses: 4-7;
6-12 meses: 4-6; De 2 a 6 anos: 4 a 6
g/kg/dia
1-2 aos: 4-6;
3-7 aos: 3-4; De 6 a 12 anos: 2 a 4
g/kg/dia
7-10 aos: 3-4;
10-12 aos: 2-3; Adolescencia: 1 a 2
> 12 aos: 2. g/kg/dia
CRIBADO NEONATAL DEL
HIPOTIROIDISMO
CONGNITO PRIMARIO.
 HIPOTIROIDISMO ADQUIRIDO
Aunque la sintomatologa clnica puede ser similar a la del hipotiroidismo congnito, pero de comienzo ms tardo,
habitualmente es menos intensa.

Dficit de Yodo

Tiroditis Aguda

Tiroditis de Quervan

Tiroiditis de Hashimoto o tiroiditis linfocitria crnica: es una inflamacin crnica del tiroides de mecanismo
autoinmune, cursa con bocio y puede desarrollar hipotiroidismo permanente. Es la causa ms frecuente de trastorno
tiroideo en la edad peditrica, ms frecuente en nias.
GRACIAS