Actualizacin en

cncer de
esfago
Conceptos
El cncer de esfago se define como un tumor maligno epitelial localizado en
dicho rgano. Si presenta, se clasifica como

Diferenciacin escamosa, caracterizada

microscpicamente como clulas CARCINOMA
keratinocito-like con puentes intercelulares EPIDERMOIDE/ESCAMOSO
y/o queratinizacin

Diferenciacin glandular que se origina en

la mucosa de Barrett localizada
ADENOCARCINOMA
fundamentalmente en el tercio inferior del
esfago

Es poco frecuente que el adenocarcinoma se origine de mucosa heterotpica

gstrica localizada en el esfago superior o bien de las glndulas mucosas o
submucosas.
 6TA CAUSA
Introduccin DE
MORTALIDAD
EN EL MUNDO

CA DE ESOFAGO

4TA CAUSA EN
PAISES EN
DESARROLLO

MAYOR PREVALENCIA
AREA DE MAYOR RIESGO ZONA DE HOMBRES
ASIA CENTRAL, IRAN Y NORTE DE
CHINA
Carcinoma epidermoide
TABACO
OCCIDENTE

Dao crnico de la Mutaciones

mucosa por bebidas G:C>T:A en el ALCOHOL
calientes o la gen TP53
malnutricin

REGIONES
ASITICAS Y desconocida
AFRICANAS

+ FRECUENCIA ESOFAGO
LOCALIZACION MEDIO E INFERIOR (10%
1/3 SUP.)
Adenocarcinoma
Reflujo crnico
FACTOR ETIOLOGICO + gastroesofgico que puede
IMPORTANTE producir una metaplasia
mucosa de Barrett

Esfago distal y/o

Excepcionalmente
originarse en cualquier
tercio medio
LOCALIZACION segmento que
(alteracin
presente una mucosa
congnita)
metaplsica columnar

El adenocarcinoma que se produce en un segmento

corto del esfago de Barrett muchas veces se
confunde con un adenocarcinoma de cardias
(TUMORES DE UGE)
Clasificacin

La primera clasificacin de los tumores de esfago (basndose en la

clsica estadificacin T refirindose al tumor primario, N
refirindose a la afectacin ganglionar y M proporciona
informacin acerca de las metstasis a distancia) se realiz en el
ao 2002 por el American Joint Committee on Cancer.

El ao 2010 se realiz una revisin de esta estadificacin, basndose

en los datos obtenidos en un estudio internacional multiinstitucional
que incluy a 4.627 pacientes diagnosticados de cncer de esfago
 En este estudio se observ que la supervivencia de los pacientes disminua
conforme se incrementaba la invasin tumoral (pT), con la presencia de
enfermedad en los ndulos linfticos (pN) y con la existencia de
enfermedad metastsica (pM).

Adems, la supervivencia era peor para los pacientes con tumores con
invasin submucosa (pT1b), respecto a los que presentaban invasin
nicamente intramucosa (pT1a) y para los tumores con histologa
epidermoide respecto a aquellos que presentaban una histologa de
adenocarcinoma.

Rice TW, Rusch VW, Apperson-Hansen C, Allen MS, Chen LQ, HunterJG, et al. Worldwide esophageal cancer collaboration. Dis Esophagus
2009;22(1):1-8.
Etiopatogenia
Tumores epidermoides 90%

ASPECTO ALCOHOL TABACO

NUTRICIONAL

BEBIDAS CALIENTES * VIRUS DEL PAPILOMA

HUMANO

* Loomis D, Guyton KZ, Grosse Y, Lauby-Secretan B, El Ghissassi F, Bouvard

V, et al. Carcinogenicity of drinking coffee, mate and very hot beverages.
The Lancet Oncology. 2015;17(7):877-8
 Etiopatogenia
REFLUJO CRNICO 7,7 de adenocarcinoma
Adenocarcinomas GASTROESOFGICO de esfago

Esfago de Barrett (2) TABACO (1) OBESIDAD

*ALCOHOL

*HELICOBACTER
Metaplasia intestinal PILORI

(1) Cook MB, Kamangar F, Whiteman DC, Freedman ND, Gammon MD, Bernstein L, et al. Cigarette smoking and adenocarcinomas of the esophagus and
esophagogastric junction: a pooled analysis from the international BEACON consortium. J Natl Cancer Inst. 2010.
(2) Hvid-Jensen F, Pedersen L, Drewes AM, Srensen HT, Funch-Jensen P. Incidence of adenocarcinoma among patients with Barrett's esophagus. N Engl J
Med. 2011
 Manifestaciones clnicas iniciales
Carcinoma
epidermoide de Disfagia 90% de los
esfago pacientes
Prdida de peso de unos 3-6
meses de evolucin

Odinofagia
Menos
Dolor retroesternal o epigstrico frecuentes

Regurgitacin originada por un

estrechamiento de la luz a nivel esofgico

Generalmente no presentan
Carcinomas epidermoides superficiales sintomatologa especfica
Carcinomas epidermoides
no presentan sintomatologa especfica
superficiales
aunque

en ocasiones los pacientes refieren como un cosquilleo

Presencia de
sndrome de Horner,

Ronquera por afectacin del nervio

recurrente larngeo
Lesin muy avanzada
adenopatas y no resecable
supraclaviculares

Fstula traqueoesofgica
 Edad ms temprana (40-60 aos)

Varn de raza blanca con un nivel

socioeconmico medio o alto
Adenocarcinoma de
esfago distal, de la
UGE o del cardias Muchos pacientes
tienen sobrepeso u obesidad

Antecedentes de hernia de hiato como reflujo y

consumo prolongado de anticidos

Dolor retroesternal o epigstrico

 Historia natural
La mayora de los tumores
epidermoides se localizan, en
el tercio medio del esfago
suelen crecer sobre masas
polipoideas excrecentes,
sobre placas o directamente
sobre el epitelio
A veces pueden pasar
desapercibidas
en la endoscopia
Por lo que es til la tincin
con lugol
Las lesiones ms avanzadas suelen ser infiltrativas,
ulceradas, y pueden ser circunferenciales.
El carcinoma epidermoide suele invadir la
submucosa ya en estadios iniciales, y puede
extenderse a lo largo de la pared del esfago.
La afectacin ganglionar por lo general ocurre de
manera precoz y bastante rpida
El tumor puede extenderse por todo el territorio
ganglionar a lo largo del esfago, el rea celaca y
cerca de la aorta.
puede facilitar el diagnstico de
lesiones tempranas
 En ocasiones, fistuliza con rganos adyacentes,
siendo la trquea el implicado con ms frecuencia.

En otras ocasiones, el tumor puede erosionarse y

originar una hemorragia alta.

El 30% de los pacientes se producen metstasis a

distancia al hgado, hueso y pulmn.

La infiltracin de la mdula sea en el 40% de

los pacientes

Adenocarcinomas

La mayora suelen originarse cerca de la UGE y se

relacionan con la presencia de esfago de Barrett.
 Adenocarcinoma

Los que se originan Los que no se originan sobre un

sobre el esfago de Barrett esfago de Barrett

Por lo general se presentan Acostumbran a formarse sobre una lcera, una

como una lcera, un ndulo o placa o un ndulo cerca de la UGE.
una alteracin en la mucosa.

La afectacin ganglionar locorregional suele

originarse de manera muy precoz

La afectacin de los ndulos celacos o perihepticos es

por lo general mucho ms frecuente
 Estrategias diagnsticas
Endoscopia
Los tumores esofgicos suelen visualizarse en la endoscopia como una leve
epidermoides elevacin o depresin en la superficie de la mucosa

La biopsia endoscpica y el
cepillado lesional llegan al
diagnstico en ms del 90%
de los casos.
Tener en cuenta que las reas
con neoplasias intraepiteliales
de alto grado muchas veces
son multicntricas y visualizar una estenosis longitudinal del tercio inferior del esfago,
permanecen ocultas
plano
Microscpicamente suelen
diferenciarse tres patrones
polipoide
ulcerado
En el caso de los tumores avanzados, en la endoscopia se suele
en ocasiones visualizndose un plipo que presenta sangrado
espontneo tras el contacto con el endoscopio
 Estudios de
bario
Solo suele utilizarse en el diagnstico de cncer de
esfago cuando no existe la posibilidad de realizar
una endoscopia

nicamente se utiliza para el anlisis de

segmentos estenticos

Son mucho menos

eficientes para el diagnstico de lesiones aplanadas
 Ecoendoscopia

Se utiliza para evaluar tanto la infiltracin tumoral

en profundidad a lo largo del espesor de la pared
esofgica como la posibilidad de afectacin
locorregional de los ndulos linfticos paraarticos,
tanto en estadios iniciales como avanzados.

La sensibilidad y la especificidad de la ecoendoscopia para

detectar tumores T1 es de un 86,1% y 99,4%,
respectivamente

Tambin puede utilizarse para reestadificar

La afectacin ganglionar se a los pacientes que se han sometido a
diagnostica con una precisin del 81% tratamiento con QT y con radioterapia (RT)
 Tomografa computadorizada y
tomografa por emisin de positrones
Una vez que se ha establecido el diagnstico de un cncer de esfago, se suele realizar una
tomografa computadorizada (TC) de trax, abdomen y pelvis para evaluar la localizacin
primaria del tumor y descartar una enfermedad a distancia.

TC Tomografa por emisin de positrones(PET)

Presenta un valor muy limitado para Es una tcnica no invasiva mucho ms sensiblepara la
realizar una estadificacin locorregional deteccin de metstasis a distancia

limitada sensibilidad para

Hoy en da se est implantando la realizacin
metstasis pequeas
de PET-TC integrada, para tener una correcta
localizacin anatmica de los hallazgos
anormales de captacin de glucosa.
 Laparoscopia

En muchos centros se realiza una laparoscopia de

estadificacin en tumores T3 o con afectacin
ganglionar radiolgica previa a una intervencin
quirrgica

para

descartar enfermedad
peritoneal oculta que la contraindique
 Marcadores y factores pronsticos
y predictivos de respuesta
La tasa de supervivencia a los 5
Carcinoma epidermoide aos suele ser de un 10% aprox.

Factores morfolgicos

Estadificacin

La extensin del tumor inicial La afectacin ganglionar, independientemente de la

constituye el factor pronstico extensin del tumor primario, constituye un factor de
ms importante mal pronstico
 Grado de diferenciacin Proliferacin

Factores como la presencia de invasin Ha demostrado ser un marcador

vascular y/o linftica y un patrn de pronstico independiente de
crecimiento infiltrativo s se han supervivencia
relacionado con un peor pronstico

Ploida tumoral Recurrencia locorregional

Parece que aquellos tumores con Est relacionada con la distancia del tumor
tumores diploides primario al margen de reseccin proximal y
presentan una supervivencia probablemente al tratamiento
 Factores moleculares

El gen TP53 (encargado del arresto celular en G1, de la

apoptosis y de la estabilidad gentica)

Se encuentra mutado en aproxi. un 35-80% de los

carcinomas epidermoides de esfago.

Varios estudios que demuestran

que la acumulacin de la protena p53 en el ncleo
celular puede tener un valor pronstico negativo
 Adenocarcinoma

Los principales factores pronsticos son la invasin

mural y la presencia o ausencia de afectacin
ganglionar o metstasis a distancia.

Las tasas de supervivencia suelen ser mejores en

tumores superficiales (pT1) que en estadios ms
avanzados.
 TRATAMIENTO
Tumores invasivos superficialmente
(enfermedad T1a yT1b)
Mucosectoma Diseccin endoscpica
submucosa
Reseccin de porciones de la mucosa
esofgica utilizando unos dispositivos de
Permite una reseccin en bloque y examinar
plstico que se colocan sobre
los mrgenes laterales de la lesin
el borde del endoscopio

Hace posible la diseccin bajo visin

Esta tcnica no permite extirpar en bloque directa de la capa submucosa con bistur
lesiones mayores de 15-20 mm electrnico0
 Tumores localmente avanzados
Esquemas teraputicos
se ha claro incremento de la
La administracin de QT basada relacionado con supervivencia a favor
en cisplatino y 5 fluorouracilo(5-FU)
de la triple terapia frente a la
junto con RT
ciruga de entrada

Aumento de la supervivencia en
Combinacin de carboplatino y taxol consiguiendo 49,4 meses frente a los 24 meses
durante 5 semanas concurrente con la RT que se consiguen con el
tratamiento quirrgico de entrada

Pacientes con enfermedad Se les ofrece un Tto. quirrgico de entrada,

localmente avanzada para aliviar la disfagia y mejorar la calidad de vida.
Se suele ofrecer la colocacin de un stent paliativo
Esofaguectoma
Tcnicas quirrgicas

Esofaguectoma Ivor-Lewis Esofaguectoma transhiatal

implica supone la

realizacin de una incisin en la regin realizacin de incisiones abdominales y

abdominal y otra en la regin torcica en regin laterocervical izquierda
derecha

Esofaguectoma triincisional

Usando una laparotoma, permite Realizacin de una linfadenectoma

toracotoma y una incisin excelente de los ndulos linfticos
cervical abdominales y torcicos.
 Esofagectoma
mnimamente invasiva

un acceso toracoscpico en el trax y laparoscpico en

el abdomen para intentar conseguir una mxima
reseccin del esfago
consiste en

Hoy en da la tcnica ms ampliamente descrita

 Pacientes con enfermedad irresecable,
inoperable o enfermedad metastsica

El tratamiento de eleccin tambin

La administracin de cisplatino y 5-FU durante y
contina siendo la QT-RT, aunque
despus de un tratamiento de RT de
los resultados son muy pobres y no
aproximadamente 50 Gys se muestra superior a la
se consiguen tasas de
administracin de RT en monoterapia
supervivencia
superiores al 15%.

Dilataciones esofgicas con baln para intentar aliviar los casos

Terapia de disfagia por obstruccin local
endoscpica

clara mejora de los sntomas, fundamentalmente

Hoy en da se utilizan stents de de la disfagia
metal autoexpandibles
Sin embargo, esta tcnica no consigue
aumentar la supervivencia
 Indicaciones por estadios de la
enfermedad. Caractersticas biolgicas
 Manejo de la enfermedad
locorregional (M0)
Enfermedad limitada (estadios Tis-T2 N0 o N1-3)

Lesiones iniciales (estadios Tis- Enfermedad localizada sin

T1aN0) sospecha de afectacin
ganglionar
(estadios T1-2N0M0).

La ciruga es el
tratamiento de eleccin.
La ciruga contina siendo
La reseccin endoscpica es una el tratamiento estndar
opcin
 Enfermedad localizada con sospecha de afectacin
ganglionar (estadios T1-2N1-3M0).

Se recomienda el tratamiento
preoperatorio en los pacientes con adenocarcinoma

Tratamiento adyuvante Pacientes inoperables

El tratamiento con QT
El tratamiento adyuvante ha demostrado ser y RT es superior a la RT sola
inferior al tratamiento neoadyuvante, por lo
que no se recomienda
 Enfermedad localmente Carcinoma epidermoide
avanzada (estadios T3-T4N0-3M0)

estos pacientes se benefician

En estos estadios la ciruga sola no puede de tratamiento con QT y sobre todo
constituir un tratamiento estndar con QT-RT preoperatoria

consiguindose

mayores tasas de reseccin tumoral completa, mejor control

local tumoral y un aumento de la supervivencia con la triple
terapia
 Adenocarcinoma

El tratamiento perioperatorio con QT basada en cisplatino y 5 FU

debera considerarse un estndar para este tipo de tumores,

Aumenta tanto la El esquema de eleccin hasta la fecha

supervivencia libre de progresin como
la supervivencia global
ha sido el de cisplatino- 5 FU junto con
41.4-50.4 Gys de RT en fracciones de
1.8-2.0, aunque estudios recientes han
demostrado un perfil de efectos
secundarios favorable para
combinaciones
bisemanales de oxaliplatino-5 FU y
carboplatino-taxol junto
con RT.
 Manejo de la enfermedad metastsica

debe estar basado en los sntomas que presente el paciente.

Una dosis nica de braquiterapia ha demostrado ser

ms eficaz y conseguir un mejor control sintomtico
que la colocacin de un stent

DISFAGIA

Adems de presentar una menor tasa de

complicaciones (como la hemorragia tarda)
 Principales esquemas de tratamiento
Quimioterapia y radioterapia preoperatoria
Son los siguientes:

1. 5 FU en infusin continua puede reemplazarse por

capecitabina.
2. Carboplatino-paclitaxel (categora 1).
3. Cisplatino-5 FU (categora 1).
4. Oxaliplatino-5 FU (categora 1).
5. Otros regmenes: irinotecn-cisplatino (categora 2B)
y paclitaxel-fluoropirimidinas (5FU o capecitabina) (categora
2 B).
 Quimioterapia perioperatoria

Solo para adenocarcinomas de la UGE o del esfago torcico.

Administracin de 3 ciclos preoperatorios y 3 ciclos postoperatorios.
1. Fluorouracilo-cisplatino (categora 1).
2. ECF (epirrubicina, cisplatino, 5 FU) (categora 3).
3. ECF con modificaciones (categora 3 para todas ellas):
epirrubicina, oxaliplatino y 5 FU; epirrubicina, cisplatino y
capecitabina; epirrubicina, oxaliplatino y capecitabina.

Quimioterapia preoperatoria

Solo dos ciclos (en el caso de los adenocarcinomas

de la UGE o esfago torcico).
1. 5FU-cisplatino (categora 2 B).
Quimioterapia y radioterapia definitiva

Son los siguientes:

1. 5 FU en infusin continua puede reemplazarse por capecitabina.
2. 5 FU y cisplatino (categora 1).
3. 5 FU-oxaliplatino (categora 1).
4. Paclitaxel-carboplatino.
5. Otros regmenes: cisplatino con docetaxel o paclitaxel;
irinotecn y cisplatino (categora 2B) y paclitaxel y fluoropirimidinas
(5FU o capecitabina) (categora 2B).

Quimioterapia y radioterapia posquirrgica

Fluoropirimidinas (5 FU en infusin continua o capecitabina)
antes y despus de la QT-RT.
 Enfermedad sistmica

Primera lnea

1. Fluoropirimidinas (5 FU o capecitabina) y cisplatino (categora 1).

2. Fluoropirimidinas (5 FU o capecitabina) y oxaliplatino.
3. DCF modificado (docetaxel, cisplatino y 5 FU frente a docetaxel, oxaliplatino y
5 FU frente a docetaxel, carboplatino y 5 FU) (categora 2B).
4. Otros regmenes: paclitaxel y cisplatino/carboplatino; docetaxel y cisplatino;
fluoropirimidinas (5 FU y capecitabina); docetaxel; paclitaxel; 5 FU e irinotecn
(categora 1); ECF (epirrubicina, cisplatino y 5 fluorouracilo) (categora 1);
ECF modificado (epirrubicina, oxaliplatino, y 5 fluorouracilo
frente a epirrubicina, cisplatino, y capecitabina frente a
epirrubicina, oxaliplatino, y capecitabina)
Segunda lnea

Siempre en funcin de los frmacos recibidos en primera lnea.

1. Ramucirumab y paclitaxel para los adenocarcinomas
(categora 1 para los tumores de la UGE y categora 2A para
los adenocarcinomas de esfago).
2. Docetaxel (categora 1).
3. Paclitaxel (categora 1).
4. Irinotecn (categora 1).
5. Ramucirumab en monoterapia para los adenocarcinomas
(categora 1 para los tumores de la UGE y categora 2A
para los adenocarcinomas de esfago).
6. Otros regmenes: irinotecn y cisplatino; fluoropirimidinas
(5 FU o capecitabina) e irinotecn (categora 2B) y docetaxel
e irinotecn (categora 2 B).
 Principales efectos secundarios
5FU/capecitabina
Cisplatino

trombopenia y la neutropenia,

Con la administracin continua tambin

Nefrotoxicidad, que puede originar
son muy frecuentes la mucositis y la
una nefropata aguda o crnica.
diarrea,

Frmaco bastante emetgeno, Sndrome mano-pie, tambin

produciendo nuseas y vmitos tanto de denominado eritrodisestesia
forma aguda como retardada. palmoplantar

Sndrome cerebeloso con ataxia, nistagmo,

Ototoxicidad, Neurotoxicidad hipotona, temblor y espasmos musculares

dao miocrdico cuadros de dolor torcico

 Taxanos-docetaxel y paclitaxel
Reacciones de hipersensibilidad
Mielotoxicidad

Suele ocurrir en un 30% de los caso Sofocos o reacciones cutneas

Neutropenia febril grave se observa solo en un Broncoespasmo o hipotensin

1% de los pacientes.

Taxol Neuropata perifrica de predominio sensorial,

Taxotere Retencin de lquidos grave

La alopecia tambin se desarrolla con ambos frmacos, as como la

eritrodisestesia palmoplantar, mucositis, anomalas en la conduccin cardaca
y colitis pseudomembranosa.

Diarrea tarda (ms de 24 horas
desde su administracin)
Neutropenia grado IV
Nuseas y los vmitos tambin
son frecuentes
Anemia y trombopenia
Sndrome colinrgico
agudo
Irinotecn
Suele ocurrir entre
3 y 10 das despus de la infusin.
Alopecia, astenia, elevaciones transitorias
de las cifras de transaminasas,
fosfatasa alcalina y bilirrubina.
Diarrea intensa durante la infusin o en
las primeras 24 horas, asociada a sntomas
colinrgicos como diaforesis, escalofros, dolor
abdominal o hipotensin
 Ramucirumab
Neutropenia, trombopenia, leucopenia,
Hipertensin arterial, hipoalbuminemia, hipertensin, epistaxis,
dolor abdominal, diarrea hemorragia gastrointestinal, estomatitis, diarrea,
hipopotasemia, hiponatremia

Trastuzumab

Fiebre o escalofros Cardiotoxicidad

Con menos frecuencia

hipotensin, broncoespasmo o Diarrea en un 27% de los pacientes
disnea. tratados con trastuzumab en monoterapia