ASIGNATURA: EPIDEMILOGA

UNIDAD III EPIDEMIOLOGA DE LAS ENFERMEDADES CRNICAS

TEMA 3: CARDIOPATA ISQUMICA, HIPERTENSIN
ARTERIAL Y DIABETES

F. O. E.: CONFERENCIA
FECHA: SEPTIEMBRE DE 2017
PROFESOR: MANUEL S. ALFARO GONZLEZ
MD. PEDIATRA, MPH. EPIDEMILOGO
 OBJETIVOS

Que los estudiantes estn capacitados para

Exponer las principales caractersticas

epidemiolgicas de la cardiopata isqumica, la
hipertensin arterial y la diabetes

Mencionar los factores de riesgo asociados a las

enfermedades

Exponer las formas de presentacin ms frecuentes

Exponer las estrategias de prevencin y control

 CONTENIDOS

CARDIOPATA ISQUMICA

HIPERTENSIN ARTERIAL

DIABETES MELLITUS

Factores de riesgo y formas de presentacin

Estrategias de prevencin y control

 CARDIOPATA ISQUMICA

ECV de naturaleza multifactorial

Influencia de factores genticos y ambientales

Son frecuentes las recurrencias y las complicaciones

Genera disminucin de la esperanza y el nivel de vida

 FACTORES DE RIESGO

La evolucin de los factores de riesgo clsicos (tabaquismo,

hipertensin, dislipidemias) se corresponden con la
evolucin de la cardiopata isqumica

Estos explican menos del 50 % de la variabilidad en las tasas

de cardiopata isqumica

A partir de los 70s, estudios de cohorte han identificado

otros factores de riesgo: infecciosos, trombticos,
susceptibilidad gentica y signos de dao orgnico

Actualmente la epidemia est en aumento progresivo

fundamentalmente por cambios en los estilos de vida en
todas las sociedades
 FACTORES DE RIESGO NO MODIFICABLES

Edad:

Aumento progresivo con la edad. El enfoque de riesgo a

vislumbrado que el lmite de edad para el incremento del
riesgo ha disminuido

Sexo:

En mujeres pre menopusicas es menor que en varones,

despus tiende a igualarse
 FACTORES DE RIESGO NO MODIFICABLES

Marcadores genticos

Intervienen muchos genes polimrficos

Un indicador clsicamente usado: antecedentes familiares

Influencia sobre edad de inicio, frecuencia, gravedad de

sntomas y en la respuesta teraputica

Se estima que gran parte de la variabilidad de los factores

de riesgo se explica por interaccin entre estos factores
genticos y los ambientales
 FACTORES DE RIESGO MODIFICABLES

Del comportamiento

Tabaco

Sedentarismo

Dieta

Factores fisiolgicos (sndrome metablico)

Hipertensin arterial

Dislipidemias

Diabetes

Obesidad
 MODIFICABLES DEL COMPORTAMIENTO
Tabaco

Factor de riesgo fuerte e independiente, en dependencia de la

dosis as ser la morbilidad y mortalidad

Asociacin especialmente fuerte para muerte sbita en jvenes y

aumento de la incidencia de infarto de miocardio en menores de
50 aos

El tabaco interacta con otros factores de riesgo de cardiopata

isqumica: dislipidemias, hipertensin arterial, obesidad, diabetes
mellitus, anticonceptivos orales y alteraciones
electrocardiogrficas
 MODIFICABLES DEL COMPORTAMIENTO

Sedentarismo

Demostrado en estudios prospectivos que la actividad fsica

ocupacional o recreativa presenta asociacin inversa fuerte,
consistente y continua con el riesgo de cardiopata isqumica y
mortalidad general

Dieta

Es uno de los factores modificables ms importante por el

impacto sobre muchos de los otros factores de riesgo

Parece modificar el efecto de algunos de estos FR, incluidos los

de predisposicin gentica
 FACTORES DE RIESGO MODIFICABLES
FISIOLGICOS

Hipertensin Arterial

Asociacin continua entre niveles altos de PA y cardiopata

isqumica

Factores de HTA: elevado consumo de sodio y alcohol, obesidad

Factores protectores: actividad fsica y consumo de potasio

Dislipidemias

Colesterol incide en aterosclerosis y cardiopata isqumica,

dependiendo sobre todo de la proporcin relativa de los
diferentes tipos de lipoprotenas

Relacin directa con colesterol total, LDL e inversa con HDL

 FACTORES FISIOLGICOS

Diabetes mellitus

Las enfermedades cardiovasculares son la principal causa

de muerte en diabticos (I y II)

Es un potente factor de riesgo independiente que

interacta con todos los factores de riesgo de cardiopata
isqumica
 FACTORES FISIOLGICOS

Obesidad

FR de mortalidad por cardiopata isqumica y mortalidad general.

Mediada por el exceso de grasa corporal sobre:

a) Disminucin de HDL

b) Aumento de LDL, triglicridos, cifras de PA, resistencia a insulina (riesgo

de diabetes) e hipertrofia ventricular izquierda (independiente de su
efecto sobre HTA y coagulabilidad )

El incremento de peso en adultos, independiente del peso inicial, podra

ser un determinante importante del riesgo cardiovascular
 CLASIFICACIN DE FACTORES DE RIESGO
CARDIOPATA ISQUMICA
ESTABLECIDOS CONDICIONALES PREDISPONENTES
Tabaquismo Triglicridos Obesidad abdominal
PA Partic. pequeas y densas Resistencia a la insulina
Colesterol total, LDL Masculino
LDL Homocistena Historia familiar CI precoz
HDL Lipoprotena (a) Factores psicolgicos
Diabetes tipos I y II Factores protrombticos Factores socioeconmicos
Exceso de peso (fibringeno)
Sedentarismo Marcadores de inflam.
(Protena C Reactiva)
Alterac. EKG en reposo

Establecidos: relacin firme en estudios prospectivos. Independientes y aditivos

Condicionales: asociados con relacin cuantitativa aun no establecida
Predisponentes: empeoran o modifican los FRs establecidos y condicionales
 FORMAS DE PRESENTACIN DE C. ISQUMICA

Las enfermedades cardiovasculares comprenden una gran

variedad de condiciones: cardiopata Isqumica,
enfermedad cerebrovascular (ECV), enfermedad vascular
perifrica y cardiopata reumtica

La c. isqumica presenta tres formas clnicas: a) angina de

pecho, b) infarto agudo de miocardio y c) muerte sbita

Inicia en la infancia y progresa de manera silente hasta

edades medias o avanzadas en que se manifiesta
 ESTRATEGIAS DE PREVENCIN Y CONTROL

Para guiarse en las estrategias de prevencin se han basado

en marcadores de riesgo de aterosclerosis: indicadores de
inflamacin, de trombosis y disfuncin endotelial

Se redefine los tipos de prevencin en:

Prevencin Primaria prevenir aterosclerosis coronaria

Prevencin Secundaria tratamiento de aterosclerosis

 ESTRATEGIAS POBLACIONALES

Orientadas a modificar estilos de vida o comportamiento

Los estilos de vida influyen sobre factores de riesgo

fisiolgicos y otros indicadores de riesgo, no todos
conocidos

Estrategias comunitarias demandan amplia participacin de

servicios esenciales de salud pblica y organizacin social
sobre la comunidad
 PREVENCIN SECUNDARIA

Enfermedades cardiovasculares son 5 7 veces ms

frecuentes en quienes han tenido episodios coronarios que
en individuos sanos

Debe orientarse primero a modificar FRs del

comportamiento

Los individuos deben estratificarse segn nivel de riesgo y

en base a ello tratar con frmacos para mejor control del
riesgo
 OTROS ELEMENTOS DE PREVENCIN EN
CARDIOPATA ISQUMICA

Dirigir esfuerzos especialmente a nios y jvenes por su mayor

susceptibilidad a publicidad de industria alimenticia, tabacalera y
corrientes que estimulan sedentarismo y obesidad

Obesidad y sus riesgos se han establecido en la adolescencia y

revertirla en edades avanzadas es difcil

Los programas de prevencin comunitaria de cardiopata

isqumica deben complementarse con otros, como el de cncer,
diabetes, etc. con los que comparte riesgos

La estrategia de prevencin de ECNT debe ser global (integral)

dirigido a preservacin del estado de salud de las personas y no
sectorial
 HIPERTENSIN ARTERIAL EPIDEMIOLOGA

En la poblacin en general tiene alta prevalencia y su elevacin

perse es un riesgo cardiovascular
Segn estudio de Framingham, HTA eleva de 2 - 3 veces de todas
las enfermedades cardiovasculares aterosclerticas
(especialmente ACV e IC, tambin aumentan HVI)
HTA sistlica y diastlica incrementan independientemente el
riesgo cardiovascular
En los hipertensos es mayor la prevalencia de obesidad,
dislipidemias y diabetes mellitus
Se conoce de variaciones internacionales de 2-3 veces la
prevalencia de HTA, tambin con la edad
El incremento de la presin arterial es mayor en poblaciones que
ms consumen sodio y alcohol, y en las que la obesidad es mayor
 HIPERTENSIN ARTERIAL
FACTORES DE RIESGO
El principal es la obesidad (la abdominal)
Sedentarismo
Consumo continuo de alcohol
Presin normal-alta
Historia familiar de HTA
Excesivo consumo de sal y bajo de potasio y magnesio
La intervencin sobre algunos de estos factores reduce en 50 % la
aparicin de HTA en 5 aos
Ms de 70 % de hipertensos presentan otros factores de riesgo
cardiovascular y esto aumenta las complicaciones
 HIPERTENSIN ARTERIAL
FORMAS DE PRESENTACIN
La HTA se incrementa en personas mayores
No se conoce el umbral por encima del que se aumentan
sustancialmente el riesgo de complicaciones
Para el manejo de la HTA la OMS ha adoptado la siguiente clasificacin
en mayores de 18 aos, del Sptimo Informe del Joint Nacional
Committee (2003):

Clasificacin TA SISTLICA mmHg DIASTLICA mmHg

Normal < 120 y < 80

Presin normal alta 120 139 o 80 - 89

HTA Estadio 1 140 159 o 90 99

HTA Estadio 2 160 o 100
 HIPERTENSIN ARTERIAL
ESTRATEGIAS DE PREVENCIN Y CONTROL

Prevencin primaria reduce aparicin de nuevos casos y de

complicaciones (estrategia poblacional e individual)
Control y tratamiento de los ya hipertensos tambin reduce
complicaciones
Deben controlarse peridicamente los que presentan presin
normal-alta (pre hipertensos) para su deteccin precoz
Un adecuado control debe incluir: dislipidemias, intolerancia
a la glucosa, diabetes mellitus, obesidad, hipertrofia
ventricular izquierda o cardiopata isqumica asintomtica
 HIPERTENSIN ARTERIAL
ESTRATEGIAS DE PREVENCIN Y CONTROL

Investigar otros factores como tabaquismo, (estos casos se

estratifican para el abordaje por el aumento del riesgo)
El control de HTA requiere modificar hbitos de vida y
frecuentemente farmacoterapia
Una dieta saludable contribuye a reducir o regular la lipidemia
y a reducir la presin arterial, lo mismo que dieta baja en sal,
particularmente en ancianos
Medidas muy tiles: reduccin de peso, actividad fsica y
moderar o idealmente abstenerse del consumo de alcohol
El objetivo de la medicacin es reducir en forma sostenida la
hipertensin a niveles inferiores a 140/90 mmHg
 DIABETES MELLITUS EPIDEMIOLOGA
Problema mundial. Se esperan ms de 300 millones en 2025
Es la enfermedad endcrina ms frecuente asociada a
mayor riesgo de complicaciones vasculares, renales,
oculares y neurolgicas
Producen discapacidad prematura, muerte, alto costo al
individuo y la sociedad que llevan a incapacidad y muerte
OMS, estandarizacin diagnstica glucemia basal 126
mg/dL
La diabetes tipo 1, de origen autoinmune se asocia a
enfermedad de Graves, tiroiditis de Hashimoto,
enfermedad de Addison, vitligo y anemia perniciosa
La tipo 2 es ms prevalente que la tipo 1 en relacin 9:1
 DIABETES MELLITUS
EPIDEMIOLOGA
El tipo 2, ms frecuente, aumenta con la edad: 10 % en
mayores de 65 aos y 20% en mayores de 75 aos, con
variaciones entre poblaciones
La incidencia es ms difcil de valorar por que es
asintomtica por mucho tiempo. Mayores variaciones.
Sus complicaciones inciden en calidad de vida y muerte
prematura
En pases desarrollados est en cuarto a octava posicin
entre causas de muerte (7.9 a 32.2 por 100,000 habitantes)
 DIABETES MELLITUS
EPIDEMIOLOGA

Su abordaje multicausal implica a factores genticos y no

genticos en combinaciones que pueden variar entre individuos

Posibles determinantes ambientales: agentes fisicoqumicos y

biolgicos como la ingesta de nitritos/nitratos, leche de vaca y
otras protenas, infecciones virales, temperatura ambiente y
pubertad

Tipo 2 existe concordancia en gemelos monocigotos 90 %,

mientras para el tipo 1 es 30 50 %

Tipo 2 alta prevalencia en hermanos, hijos y padres (38, 32, y 21 %

respectivamente indica herencia dominante
 DIABETES MELLITUS
FACTORES DE RIESGO
Mayora de diabetes tipo 1 asociada a problemas autoinmunes,
una minora etiologa desconocida y con fuerte tendencia
hereditaria

El diabtico tiene 2 a 4 veces ms probabilidades de sufrir

enfermedad coronaria, cerebrovascular y vascular perifrica

Obesidad: factor de riesgo ms importante (80 % tipo 2 son

obesos). Mayor IMC mayor riesgo. Cuatro veces ms en obesidad
moderada y ms de 30 veces en obesidad mrbida (IMC > 40
kg/m2). La obesidad abdominal aumenta los riesgos de manera
independiente

Tipo de dieta: existe relacin directa con el volumen de dieta. La

cantidad de grasa y su tipo incrementa el riesgo
independientemente de obesidad y distribucin de la grasa
corporal
 DIABETES MELLITUS
FACTORES DE RIESGO
Actividad fsica: el sendentarismo se asocia a riesgos
independientemente de otros riesgos. El ejercicio es protector

Otros Factores de riesgo: hiperlipidemia e hipertensin arterial

son indicadores de resistencia insulnica y por tanto de riesgo

Frmacos: tiacidas, -bloqueadores e hidralazina

Paridad de 3 o ms; adems, de los casos de diabetes

gestacional la sufren 15 a 20 aos ms tarde

Tipo 2 ms asociada a historia familiar de diabetes y obesidad

Factores de riesgo para complicaciones: tabaco, HTA, obesidad y

sedentarismo
 DIABETES MELLITUS
FORMAS DE PRESENTACIN

Grupo heterogneo de patologas caracterizadas por

hiperglucemia (defectos en sntesis, secrecin y/o accin de
insulina)

Secundariamente existen alteraciones del metabolismo de

protenas y lpidos. Hiperglucemia crnica genera
complicaciones de largo plazo

rganos blanco: ojos, riones, nervios, corazn y vasos

sanguneos

De ah que es mejor denominarle sndrome diabtico

 DIABETES MELLITUS
COMPLICACIONES AGUDAS

Cetoacidosis: causa ms frecuente de hospitalizacin y

primera de muerte antes de los 50 aos

Hipoglucemia: episodios de hipoglucemia son frecuentes la

diabetes tipo 1, y ocurren aunque estn bien controlados

Accidentes: por disminucin de la capacidad de reaccin

pueden ocurrir accidentes de trfico u otros (laborales,
etc.)

Infecciones: por aumento de la susceptibilidad ocasionado

por la descompensacin metablica
 DIABETES MELLITUS
COMPLICACIONES CRNICAS

En diabticos tipo 1, la esperanza de vida antes de la

introduccin del tratamiento con insulina era de 1 a 2 aos

Uso de insulina ha incrementado esperanza de vida y con

ello las complicaciones que son comunes en la diabetes tipo
1y2

Se deben a problemas vasculares (macro y micro) y

neurolgicos: retinopata, nefropata, neuropata y
enfermedad vascular perifrica
 DIABETES MELLITUS
CRITERIOS DIAGNSTICOS (ADA 2010)

GLUCEMIA BASAL* GLUCEMIA 2 h SOG

(mg/dl) CASUAL 75 g**
(mg/dl) (mg/dl)

Glucemia basal 110 y < 126 (-) < 140

alterada

Diabetes mellitus 126 200** 200

* Sin ingesta calrica al menos 8 horas

** 2 h SOG 75 g. Glucemia a las 2 horas de una sobrecarga por SOG
*** 200 mg/dL sin sntomas requiere confirmacin
 DIABETES MELLITUS
PREVENCION Y CONTROL

Para diabetes tipo 2 se proponen: ingesta baja en caloras,

incluida restriccin de grasas saturadas y reduccin del
peso

Los programas de prevencin deben adaptarse a las

posibilidades sanitarias de cada pas. Deben disearse
medidas primarias, secundarias y terciarias (las dos ltimas
se solapan)

Las medidas son diferentes para cada tipo de diabetes (1 y

2) pero en general existen ms posibilidades de xito en el
tipo 2
 DIABETES MELLITUS
PREVENCIN PRIMARIA
TIPO 1:

Bsqueda y modificacin de determinantes ambientales

autoinmunes. Se estima que 60 a 95 % estn determinados por
factores ambientales (potencialmente modificables)

Dirigida a personas sanas para evitar desencadenamiento de

procesos autoinmunes (evitar casos nuevos)

Pocos factores ambientales pueden eliminarse en el nio. La

identificacin y modificacin de stos es, probablemente, la
intervencin efectiva
 DIABETES MELLITUS
PREVENCIN PRIMARIA
TIPO 2:

Prevencin primaria ms importante para salud pblica que en

la tipo 1 (prevencin de otras ECNT)

Dieta equilibrada, control de peso y ejercicio fsico

Estrategia poblacional: estilos de vida y ambiente (S-E)

Estrategia de alto riesgo: identificar y proporcionar atencin

preventiva a individuos con especial riesgo
 DIABETES MELLITUS
PREVENCIN SECUNDARIA
Identificar asintomticos que ya tienen la enfermedad y que
puedan beneficiarse con tratamiento oportuno

Dos situaciones:

a) Diabtico tipo 1 en que se ha iniciado el proceso autoinmune pero

es asintomtico

b) Diabtico tipo 2 en que la enfermedad puede cursar asintomtica

por algn tiempo. Posibilidad de inducir remisin aun est en fase
experimental

Diagnstico precoz y tratamiento oportuno se espera modifique

historia natural de la enfermedad (reduccin de complicaciones y
mejor calidad de vida)
 DIABETES MELLITUS
PREVENCIN TERCIARIA
Acciones destinadas a evitar o retrasar complicaciones
Componentes: asegurar el estricto control glucmico, el
diagnstico precoz de complicaciones y su tratamiento, y la
educacin sanitaria
CONTROL METABLICO:
Dirigido a evitar complicaciones agudas y a largo plazo
El tratamiento farmacolgico debe contar con tres pilares
fundamentales: dieta, ejercicio fsico, educacin sanitaria (ajuste
permanente)
La terapia debe adaptarse a las necesidades de la enfermedad
con ajustes continuos basados en el control exhaustivo (abordaje
multidisciplinario)
 DIABETES MELLITUS
EDUCACIN SANITARIA
Est demostrada su eficacia en reduccin de costos y evitar
descompensaciones
Preparar al paciente para la racional convivencia con su mal,
asumiendo la responsabilidad que le corresponde
Contenidos educativos:
1. Generalidades, evolucin y pronstico
2. Bases teraputicas: dieta y ejercicio; posibilidades, beneficios y
riesgos de la medicacin
3. Control metablico: autocontrol, adaptaciones del tratamiento
en situaciones especiales y proceder en casos de emergencia
4. Control de complicaciones crnicas: cuidados del pie, higiene y
cuidado bucal