Red Asistencial Almenara Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen

Unidad de Cuidados Intensivos I

Amilkar David Anticona Camayoc

10 de noviembre del 2017 MEDICO RESIDENTE 2 AO - MEDICINA INTERNA HNGAI
 DIFERENCIAS CLINICAS ENTRE TRASTORNOS
PLAQUETARIOS Y COAGULOPATIAS
SINTOMAS DEFECTOS PLAQUETARIOS DEFICIT DE FACTORES DE
HEMORRAGICOS COAGULACIN
Eventos hemorrgicos Sangrado mucocutaneo Sangrado en tejidos
(cavidad nasal, oral, (msculo y articulaciones)
gastrointesinal y
genitourinario)
Sangrado excesivo comn No comn
Petequias comn No comn
Equimosis Pequeas Grandes hasta
hematomas
Hemartrosis y hematomas No comn En deficiencias severas,
asociado a traumatismo
Sangrado en Inmediato Durante el procedimiento
procedimiento invasivos

Plaquetas < 150 000
< 50 000 SEVERA 1
30 000 - 50 000 rara vez lesiones
petequiales, incluso con trauma
10 000 30 000 riesgo de
sangrado tras traumatismo
< 10 000 sangrado espontaneo:
epistaxis, gingivorragia, bulas
hemorrgicas en cavidd oral,
sangrado a nivel gastrointestinal,
genitourinario e intracraneal
GENERALIDADES
En un estudio prospectivo observacional en UCI de 257
pacientes
Da 4 138 pacientes (54%) presentaron trombocitopenia
mortalidad superior frente a los pacientes no
trombocitopnicos (33% vs 16%; p<0,05)
Da 14 mortalidad ms alta (66% frente a 16%; p< 0,05) 2
587 pacientes en UCI
Al ingreso 30 pacientes (5,1%) tenan entre 21 000 y 50 000
plaquetas + 7 pacientes (1,2%) tenan menos de 21 000
plaquetas
A las 24 horas 11,7% desarrollaron trombocitopenia grave 1
 CAUSA
FUNDAMENTAL DE
PACIENTES CON
TROMBOCITOPENIA

1. PEORES VALORES DE INDICE DE

GRAVEDAD (APACHE II, SOFA)
2. MAYOR ESTANCIA HOSPITALARIA
3. AUMENTO DE LA MORTALIDAD
 TROMBOPENIA CAUSA
CENTRAL
Celulas blasticas
Leucemia aguda
Eritroblasto o clulas
mieloides inmaduras
Infeccin medular por
tumor, fibrosis infeccin
granulomatosa
Macrocitosis e
hipersegmentacion de
neutrfilos dficit de vit
B12 o acido flico
Anemia y neutropenia
Aplasia medular
 MECANISMO DE
TROMBOCITOPENIA
EN UCI
 CASO 1

Dosis teraputica anticoagulacin: HNF (heparina)

Anti agregacin plaquetaria: aspirina, clopidogrel y
eptifibatida

Plaquetas: 270 00 6 000

No signos de hemorragia
 PSEUDOTROMBOCITOPENIA POR
EPTIFIBATIDA
Disminucin del nmero de plaquetas en el sistema automatizado
Secundario a agregacin plaquetaria o formacin de rosetas de plaquetas
alrededor de neutrfilos (sateletismo plaquetario)
 CASO 2

PCR: 247.0 mg, procalcitonina:

223 ng, creat: 3,29, INR:1.7, TTPa
34s, Plaquetas: 48 000

Sepsis pp drmico: Infeccin de la

herida en la lesin del antebrazo derecho fue asumida como la fuente de
sepsis en este paciente inmunocomprometido
CASO 2
 SEPSIS
La sepsis representa alrededor del 50% de todas las trombocitopenias en
pacientes graves
Los mecanismos son multifactoriales y complejas e incluyen disminucin en
la produccin de plaquetas, aumento del consumo y secuestro
Indica pobre pronstico en pacientes con shock sptico
La transfusin de concentrado de plaquetas se recomienda en caso de
sangrado activo o intervencin quirrgica en forma profilctica

Papel de las plaquetas en la infeccin y la inflamacin (pueden desarrollar quimiotaxis y

liberar diversas molculas inflamatorias), siendo las plaquetas reconocidas como un
importante componente tanto de la inmunidad innata como adaptativa
 CASO 3

Hb: 4g/dL, TTPa: 48, INR: 1,3, TAC: sangrado

Plaquetas: 299 000 retroperitoneal + ruptura
de vasos plvicos

Transfundi 2 concentrados de plaquetas y 04 PG

7 horas despus: plaquetas: 51 000
 HEMODILUCION
Prdida y consumo de plaquetas inducidas por el trauma, aumento del
consumo de factores de coagulacin plasmticos, hiperfibrinlisis,
hemodilucin debida a infusin de fluidos y transfusin de hemoderivados y
relacionados con el shock
En pacientes con trauma con sangrado activo, transfundir de concentrado
de plaquetas hasta intervencin definitiva
Mantener el recuento de plaquetas > 50 000 en pacientes con trauma y >
100 000 en pacientes con sangrado continuo o lesin cerebral
Administrar cido tranexmico para corregir la hiperfibrinlisis en dosis de 1
gr en bolo seguido de 1gr c/8h reduce la mortalidad
 CASO 4

Transfundi 4 concentrados de
plaquetas + 1gr/kg/peso de IgG x 2
dias + 100 mg prednisona en la
primera semana
Plaquetas: 11 000
No AINES, no tromboprofilaxis

Recuento de plaquetas: 60 000

 DEFINIENDO TRMINOS
PTI PRIMARIA: Enfermedad autoinmune caracterizada
por trombocitopenia aislada en ausencia de clnica,
diagnostico de exclusin
PTI SECUNDARIA: Todas las formas de trombocitopenia
de mecanismo autoinmune, exceptuando la PTI
primaria

PTI de reciente diagnostico: < 3 meses de evolucin

PTI persistente: 3 12 meses desde el d psible remisin
espontanea
PTI crnica: > 12 meses de evolucin
PTI grave: Hemorragia importante que obliga a iniciar o
modificar tratamiento
 TRATAMIENTO PTI
Tratamiento de primera lnea:
Prednisona 1mg/Kg/dia (0,5-2 mg/kg/d) Respuesta a los 5 -10 dias,
valorarrespuesta
Plaquetas < en 2 semanas
20 000 y en casodede
tto independiente respuesta
hemorragia, iniciar
basado endescenso en
4 - 6 semanas
corticoides e IgG si sangrado grave
Plaquetas4020mg/dia,
Dexametasona 000 50 000 4 no
durante dastto,
cadaexcepto si se realiza
2 semanas y hasta 3 ciclos
procedimiento invasivo o ciruga, corticoides e IgG si sangrado
IGIV pacientes
grave con hemorragia grave con respuesta rida 1g/Kg/dia de
IgG por dos dias >o50
Plaquetas 0,4gr/Kg/dia
000 tto solopor 5 diasdel SNC u ocular
en ciruga
Las transfusiones concentrado de plaquetas generalmente no son
efectivas, pero la transfusin de grandes cantidades de plaquetas pueden
provocar el cese de la hemorragia e incluso una aumento del recuento de
plaquetas y, por lo tanto, se recomiendan como primera lnea en el
tratamiento en pacientes con PTI con hemorragia potencialmente mortal.
 TRATAMIENTO PTI
Tratamiento de segunda lnea:
Esplenectomia, es el ms eficaz, indicado a PTI persistente o crnico grave,
no se recomienda en los primeros 6 meses, 80 % xito
Agente trombopoyticos estimulan la produccin de plaquetas:
Romiplostin, Eltrombopag
Estudios evidencian una respuesta sostenida significativamente mejor con el
uso de trombopoyetina srica humana recombinante + dexametasona +
rituximab en comparacin a la monoterapia con prednisolona y
dexametasona
Adems refiere el uso de la combinacin trombopoyetina + dexametasona
+ prednisolona mejoraron la respuesta general temprana en comparacin
con los regmenes que contienen prednisolona, dexametasona y rituximab.
 EN CASO DE TROMBOPROFILAXIS
Trombocitopenia grave asociado a sangrado, esta contraindicacin
tratamiento con un anticoagulante, incluido profilaxis de la trombosis.
Trombocitopenia que tiene comorbilidades, pero que requieren
anticoagulacin de dosis teraputica (p. ej., TEP):
Plaquetas < 50 000 reducir la dosis teraputica de anticoagulacin a la
mitad
Plaquetas < 30 000 dosis profilctica
Plaquetas < 20 000 no anticoagulacin
 DEFINIENDO TERMINOS

REMISIN COMPLETA: Recuento de plaquetas > 100 000 y ausencia de

hemorragia
RESPUESTA PARCIAL: Recuento plaquetas > 30 000 y ausencia de hemorragia
NO RESPUESTA: recuento < 30 000 o presencia de hemorragia
PERDIDA DE RESPUESTA: Recuento < 100 000 o hemorragia (si RC previa) o
recuento < 30 000 o hemorragia ( si RP previa)
CORTICODEPENDENCIA: Necesidad de dosis repetidas oo mantenidas de
glucocorticoides para mantener recuento de plaquetas > 30 000 y/o evitar
hemorragia
PTI REFRACTARIA: No alcanzar respuesta o prdida de respuesta tras
esplenectoma con necesidad de tratamiento continuado para disminuir el
riesgo de hemorragia
 CASO 5

Recibi antibiticos, sedantes,

aspirina, HNF en dosis profilctica,
diurticos y anticonvulsivos.
EL da 7 se agreg cido valproico,
levetiracetam y lorazepam para
controlar las convulsiones.

El dia 10 Plaquetas: 50 000

 TROMBOCITOPENIA INDUCIDA
POR FARMACOS
En caso de sangrado importante usar
IGIV (1 g / kg de peso corporal en 2
das consecutivos) eleva el recuento
plaquetario
Los corticosteroides no son eficaces.
En caso sangrado masivo se puede
transfundir concentrados de plaquetas
Deteccin de anticuerpos
antiplaquetarios pueden ser de
utilidad para apoyar el diagnostico
dependiendo de que droga
 TRANSFUSIN DE PLAQUETAS EN
PACIENTES EN UCI
Paciente con sangrado activo y tiene una disfuncin plaquetaria (primaria
o secundaria, por ejemplo, medicamentos antiplaquetarios),
independientemente del recuento de plaquetas
Paciente que requiere neurociruga o procedimiento invasivo con un alto
riesgo de sangrado en un sitio crtico (p. ej., puncin lumbar, epidural) con
un recuento de plaquetas < 100 000
Paciente que requiere una ciruga mayor urgente o un procedimiento
invasivo con un alto riesgo de hemorragia (p. ej., biopsia de tejidos blandos)
con recuento de plaquetas de < 50 000
Paciente requiere una ciruga menor o un procedimiento de bajo riesgo
(por ejemplo, broncoscopia y endoscopia) con plaquetas < 20 000
TRANSFUSIN DE PLAQUETAS EN
PACIENTES EN UCI
 GRACIAS