VIA BILIAR PRINCIPAL

Curso de Patologa y Teraputica del Dolor Abdominal

Universidad Peruana Unin
COLEDOCOLITIASIS
 COLEDOCOLITIASIS
GENERALIDADES Y EPIDEMIOLOGA

-- Es la presencia de clculos biliares en el conducto coldoco.

-- Los clculos pueden ser mltiples o puede ser un clculo nico.

--- La composicin de stos es idntica o muy similar al clculo vesicular.

-- Relacin colelitiasis- coledocolitiasis: 8-15%

-- Ms comn en mujeres 2:1
-- Prevalencia en aumento con la edad: hasta 10% en los adultos >60 a.

ROESCHER, F., REMES, J. Y RAMOS DE LA MEDINA, A. (2008) Gastroenterologa clnica. Enfermedad litisica vesicular. (483-495). Mxico,
DF: Editorial Alfil
COLEDOCOLITIASIS
FISIOPATOLOGA

El origen del clculo puede ser:

Primario*: Cuando se origina en la

va biliar principal (coldoco,
conductos hepticos o el heptico
comn). Asociado a los llamados
clculos pardos.

Secundario: Cuando se origina de

la vescula biliar. Sern clculos de
composicin similar al clculo
vesicular

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CUADRO CLNICO

Exploracin
Dolor intenso y continuo en Ictericia y hepatomegalia blanda y
el epigastrio o CSD
dolorosa.
Ictericia
En caso de abscesos pigenos
septicemia.
Huellas de rascado por el
contacto de los pigmentos biliares
con la piel.
Datos de insuficiencia heptica o
hipertensin portal si existe
cirrosis.

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DIAGNSTICO

El USG reduce su especificidad al 56%

Bilirrubinas
TAC no ha mostrado ventaja frente al Transaminasas
USG. Fosfatasa
Laboratorios:
Colangiorresonancia alta sensibilidad alcalina
y especificidad en la coledocolitiasis.
Amilasa
CPRE diferencial en coledocolitiasis vs lipasa
neoplasia de pncreas.

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ESTUDIOS DE IMAGEN

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TRATAMIENTO

Por medio de la CPRE hacer Realizar una

esfinterectoma y extraer los
clculos. coledocotoma y
colocar una sonda en
T.
Si se hace colecistectoma
abierta revisar la va biliar.
La da sig de la
colecistectoma una
Va laparoscpica despus
de la colecistectoma con un
CPRE, extraer el clculo
coledocoscopio. va transduodenal.
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 COLDOCOLITIASIS
Obstruccin intermitente de coldoco
Sntomas
Clico biliar
Sntomas de colangitis o pancreatitis
Examen Fsico
Normal
Ictericia, dolor vago en cuadrante
superior derecho o epigastrio
 COLDOCOLITIASIS

Exmenes de Laboratorio
Elevacin de pruebas de funcin heptica
(predominio colestsico)
Bilirrubina: usualmente < 10 mg/dl
Fosfatasa alcalina y GGTP
Transaminasas con elevacin abrupta y breve
Amilasa
Transitoria: Coldocolitiasis
Persistente: Pancreatitis aguda
ULTRASONIDO ABDOMINAL
ULTRASONIDO ABDOMINAL
RESONANCIA MAGNTICA NUCLEAR
DE VAS BILIARES
(COLANGIORRESONANCIA)
ULTRASONIDO ENDOSCPICO
ULTRASONIDO ENDOSCPICO
sistema pancreatobiliar
COLDOCOLITIASIS
COLANGIOPANCREATOGRAFA
RETRGRADA ENDOSCPICA

AMPOLLA DE VATER INSERCION DE CATETER

 COLDOCOLITIASIS
colangiopancreatografa endoscpica
retrgrada

CLCULO
 COLDOCOLITIASIS
colangiopancreatografa retrgrada
endoscpica

Esfinterotoma Endoscpica
 COLDOCOLITIASIS

Estudios de Imagen
Ultrasonido
Colangiorresonancia Magntica Nuclear
Ultrasonido Endoscpico
Colangiopancreatografa Endoscpica Retrgrada
Colangiografa Transoperatoria
 COLDOCOLITIASIS
CPRE

CPRM*

EUS*

*Sospecha baja a intermedia de coldocolitiasis

 COLDOCOLITIASIS
tratamiento

Hidratacin
Antibiticos intravenosos
Extraccin de lito en coldoco
Endoscpica (CPRE)
Quirrgica
Ciruga abierta
Ciruga laparoscpica
Colecistectoma
 COLDOCOLITIASIS
Obstruccin persistente de coldoco

Estasis Biliar

Proliferacin Bacteriana

Infeccin de Bilis

Colangitis Ascendente

COLANGITIS ASCENDENTE = URGENCIA!!!

 COLDOCOLITIASIS
Colangitis Ascendente

Bacteremia

Sepsis

Choque Sptico

Muerte
 COLANGITIS ASCENDENTE
Sntomas
Triada de Charcot (70%)
Dolor en cuadrante superior derecho / epigastrio
Ictericia
Fiebre
Dolor leve con febrcula, escalofros
Alteracin de la conciencia, letargo, delirio (bacteremia)
Examen Fsico
Fiebre (95%)
Dolor en CSD (90%)
Ictericia (80%)
Datos de choque sptico
Hipotensin
Taquicardia
Confusin mental
COLANGITIS ASCENDENTE

Exmenes de Laboratorio
Leucocitosis
Elevacin de pruebas de funcion heptica
Patrn colestsico
Fosfatasa alcalina
GGTP
Hiperbilirrubinemia
Transaminasas
Hemocultivos positivos
Ms de 2 organismos en 50%
COLANGITIS ASCENDENTE
 COLANGITIS ASCENDENTE

Estudios de Imagen
Ultrasonido Abdominal
Colangiopancreatografa Retrgrada Endoscpica
 COLANGITIS ASCENDENTE
tratamiento

Hidratacin
Antibiticos intravenosos
Drenaje biliar DE URGENCIA
Endoscpico
Percutneo
Quirrgico
Colecistectoma una vez resuelta colangitis
 COLEDOCOLITIASIS
colangiopancreatografia retrgrada
endoscpica

Colocacin de Endoprtesis Biliar

COLANGITIS
COLANGITIS
DEFINICIN

Inflamacin de la va biliar secundaria a una infeccin bacteriana, asociada con

una obstruccin habitualmente mecnica del flujo biliar

Fiebre Intermitente con

Fiebre escalofros
Heptica Dolor en Hipocondrio
1877:
derecho
Charcot Triada de Ictericia

Charcot
Pentada de Reynolds
1959: Hipotensin
Reynolds Alteraciones
neurolgicas

J Hepatobiliary Pancreat Surg (2007) 14:5258

B. Almirante y C. Pigrau / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28(Supl 2):18-24
COLANGITIS
CLASIFICACIN

Colangitis aguda secundaria a colecistitis aguda

CLASIFICACIN DE

Colangitis no supurativa aguda

LONGMIRE

Colangitis supurativa aguda

Colangitis supurativa aguda obstructiva

Colangitis supurativa aguda con absceso heptico

J Hepatobiliary Pancreat Surg (2007) 14:5258

B. Almirante y C. Pigrau / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28(Supl 2):18-24
COLANGITIS
ETIOLOGIA

El cultivo de la bilis es POSITIVO en el 80-100%

Bacteriemia asociada en 20-80%
El microorganismo detectado en bilis coincide con el hemocultivo
Obstruccin en 33-84%
Biliar

Infeccin
Biliar

J Hepatobiliary Pancreat Surg (2007) 14:5258

B. Almirante y C. Pigrau / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28(Supl 2):18-24
Medicine 2004; 9(10): 633-637
 COLANGITIS
EPIDEMIOLOGIA

FACTORES DE RIESGO
Coledocolitiasis
Responsable del 30-70% de los casos de colangitis

Neoplasias Malignas
Responsable del 10-50%

Incidencia tras CPRE de 0.7-5.4%

Edad media 50-60 aos

H=M

Mortalidad 3-10%
J Hepatobiliary Pancreat Surg (2007) 14:5258
B. Almirante y C. Pigrau / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28(Supl 2):18-24
Gut and Liver 2010; 4(3):363-67.
COLANGITIS

Esterilidad:
Esfnter de Oddi
Flujo antergrado
Actividad bacteriosttico sales biliares. IgA
Factores inmunolgicos hepticos

Obstrucc Bacte Bactero

in VB rias bilia

Colonizacin bacteriana por siembra hematgena

Sistema Venoso portal
Linfticos periductales
Presin de la VB
REFLUJO COLANGIO-VENOSO
 COLANGITIS

ANTECEDENTES: Triada de Charcot 50%

Historia previa patologa biliar Pentada de Reynolds 3-14%
Antecedente de colangitis
Edad media del Px. 50-60 aos
M=H Fiebre
>90%

Alteracin Ictericia 60-

nivel de
conciencia 70%

Alteracin Dolor HD
hemodinmica 70%
COLANGITIS
CRITERIOS DIAGNSTICOS
COLANGITIS
DIAGNSTICO
PRUEBAS DE LABORATORIO

Ms del 90% de los pacientes con CA se presentan con

hiperbilirrubinemia de predominio directo y
elevacin de fosfatasa alcalina.

En estadios precoces puede encontrarse un aumento

desproporcionado de transaminasas.

La PCR, el recuento de leucocitos y la VHS se encontrarn

elevados
COLANGITIS
DIAGNSTICO TCNICAS DE IMAGEN

ECOGRAFIA

Es la tcnica de eleccin inicial.

Aunque su sensibilidad para el

diagnstico de litiasis vesicular es
muy elevada.

La eficacia de la ecografa para la

deteccin de la presencia de
obstruccin biliar es del 96%.
COLANGITIS
DIAGNSTICO TCNICAS DE IMAGEN

TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA

TC es muy til cuando la causa de la

colangitis es un tumor pancretico.

Puede documentar dilatacin de la VB

o complicaciones como un absceso
heptico con sensibilidad de 85-97% y
especificidad de 88-96% para detectar
clculos en va biliar.

Desventajas tienen coste superior, la

emisin de radiaciones.

contraindica su uso durante el

embarazo.
COLANGITIS
DIAGNSTICO TCNICAS DE IMAGEN

COLANGIORESONANCIA
MAGNTICA

La CRM es superior en la deteccin de litiasis

coledocal y en demostrar la causa y
localizacin de la obstruccin de las vas
biliares.

Con una sensibilidad cercana al 95% y una

especificidad del 94%.

Sus desventajas son el costo, no puede

aplicarse en pacientes con prtesis
metlicas o claustrofobia y no permite
realizar el drenaje de la va biliar.
 COLANGITIS
DIAGNSTICO TCNICAS DE IMAGEN

Colangio - Pancreatografa
Retrograda Endoscpica (CPRE):
La CPER es el procedimiento ms
sensible, tanto para el diagnstico de la
presencia de obstruccin (97%) como de
litiasis coledocal (98%).

Dado que es un procedimiento invasivo.

Complicaciones:
el propio riesgo de colangitis hemorragia
digestiva
perforacin y pancreatitis.

No muy recomendable como tcnica

diagnstica.
COLANGITIS
TRATAMIENTO
OBJETIVOS DE TRATAMIENTO:
estabilizar el paciente.
iniciar tratamiento antibitico.
definir el momento de la
intervencin para el drenaje de la
va biliar.
TRATAMIENTO MDICO
INICIAL
Rehidratacin.
correccin de alteraciones
hidroelectrolticas.
correccin de coagulopatas.
monitorizacin de signos vitales y
diuresis.
inicio de tratamiento antibitico y
reevaluacin permanente.
COLANGITIS
TRATAMIENTO
TERAPIA ANTIBITICA:

Ampicilina/Sulbactam. (0.5-1g/8h)
Piperacilina/Tazobactam.
Cefalosporinas: cefriaxona( 1-2g/24h)
Quinolonas y Carbapenmicos.

Todos los esquemas antibiticos se deben ajustar

segn el resultado de cultivos.

En cuanto a la duracin del tratamiento, es de mnimo

5 a 7 das yhemocultivos positivos por 10 a 14 das.
COLANGITIS
TRATAMIENTO
DRENAJE DE VIA BILIAR

mediante 3 procedimientos:

por va endoscpica

sistema de acceso
percutneo transheptico.

ciruga abierta biliar.

COLANGITIS
TRATAMIENTO

DRENAJE BILIAR ENDOSCPICO

CPRE:

permite tomar cultivos y muestras de

tejidos y el tratamiento definitivo.

El objetivo del procedimiento es lograr

una canulacin adecuada del coldoco
que permita la descompresin, adems
de establecer un mtodo de drenaje de la
va biliar.

Para establecer el drenaje de la VB se

dispone de dos elementos: la prtesis
biliar o stent y la sonda nasobiliar (SNB).
COLANGITIS
TRATAMIENTO
COLOCACIN DE STENT SONDA NASOBILIAR
 COLANGITIS
TRATAMIENTO
Drenaje biliar transheptico con acceso percutneo. (DBTP)

consiste en la colocacin de un
catter, guiado por ultrasonidos, en
el interior de un conducto biliar
intraheptico y/o en el coldoco, y
situar su extremo distal en la luz
duodenal.

90% de xito para la

desobstruccin del rbol biliar, en
especial si se encuentra dilatado.

COMPLICACIONES: hemorragia
intraabdominal, la sepsis, el
neumotrax y pancreatitis.
COLANGITIS
TRATAMIENTO

Drenaje biliar quirrgico:

En este tipo de ciruga se realiza

una coledocotoma y se inserta
un tubo en T para la
descompresin del rbol biliar.

Su realizacin de emergencia
est reservada a pacientes con
fracaso de las tcnicas de
drenaje biliar previas.