ECOCARDIOGRAFIA BEDSIDE EN EL PACIENTE CRTICO

Generalidades
El uso de la ecocardiografa en la UCI para los pacientes en estado de
shock permite la medicin precisa de varias variables hemodinmicas
de una forma no invasiva.
Mediante el uso de la ecocardiografa, no solo como un instrumento
diagnstico sino como herramienta de monitorizacin
hemodinmica continua, el intensivista puede evaluar varios
aspectos de los estados de shock, como el gasto cardaco y la
respuesta de fluidos, contractilidad miocrdica, las presiones
intracavitarias, la interaccin corazn-pulmn y las
interdependencia biventricular.
Generalidades
Permite valorar situaciones clnicas especficas causantes del shock
como:
Hipovolemia
Disfuncin ventricular izquierda o derecha
Disminucin de las resistencias perifricas
Valorar estructuras anatmicas (pericardio, grandes vasos y vlvulas
cardacas).
Tipos

ECOCARDIOGRAFIA TRANSTORCICA

ECOCARDIOGRAFA TRANSESOFGICA
mODOS

Morfologa y tamao de cavidades derechas e

2D - BIDIMENSIONAL izquierdas, vlvulas, paredes cardacas y la
presencia de masas en las cmaras cardacas.

MODO M MOVIMIENTO

DOPPLER FLUJOS
ECOCARDIOGRAFA
TRANSTORCICA
VISTAS
PARAESTERNAL EJE LARGO
PARAESTERNAL EJE CORTO
APICAL
SUBCOSTAL
SUPRAESTERNAL
VISTA
PARAESTERNAL EJE LARGO
VISTA PARAESTERNAL
EJE LARGO
VISTA
PARAESTERNAL EJE LARGO
VISTA
PARAESTERNAL EJE LARGO
VISTA
PARAESTERNAL EJE CORTO
VISTA
APICAL (4 Y 5 CMARAS)
VISTA
APICAL 4 CMARAS
VISTA
APICAL 4 CMARAS
VISTA
APICAL 5 CMARAS
VISTA
APICAL 5 CMARAS
VISTA
APICAL (2 Y 3 CMARAS)
VISTA
APICAL 2 CMARAS
VISTA
APICAL 2 CMARAS
VISTA
APICAL 3 CMARAS
VISTA
SUBCOSTAL
VISTA
SUBCOSTAL
VISTA
SUBCOSTAL
VISTA
SUPRAESTERNAL
VISTA
SUPRAESTERNAL
VISTA
SUPRAESTERNAL
Ecocardiografia
modo m
Es una tcnica monodimensional que en la que
se detecta una estrecha porcin de corazn.
Con esta modalidad, se detecta en el eje del haz
de los ultrasonidos, los movimientos paralelos a
dicho haz.
La distancia o profundidad desde el transductor
se representa en eje vertical, mientras que el
tiempo se representa en el eje horizontal.
Las mejores imgenes se consiguen cuando el
haz de ultrasonidos inciden perpendicularmente
con las estructuras cardacas
ECOCARDIOGRAFIA
MODO M
ECOGRAFA DOPPLER
Cuando una onda es emitida desde un emisor mvil, la frecuencia de
la onda recibida difiere de la que ha sido transmitida.
Cuando la fuente se aleja del receptor, se reduce la longitud de onda
y detecta una frecuencia menor. Al contrario ocurre cuando la fuente
se acerca.
Se puede calcular el gradiente de presin entre las cavidades,
conocer las reas valvulares y determinar las presiones.

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pacientes crticos. Med Intensiva. 2012;36(3):220---232
DOPPLER CONTNUO
La trasmisin del sonido y recepcin de la informacin ocurren
simultneamente en el transductor. Esto permite una mayor
sensibilidad del mtodo, pero no la ubicacin espacial de la seal. Se
utiliza en monitoreos fetales y estudios vasculares.
DOPPLER PULSADO
Se envan pulsos de ondas de ultrasonido que interrogan el vaso,
esperando que la informacin regrese antes de enviar el prximo
pulso. Esto permite la discriminacin espacial, interrogndose en
forma exacta el vaso a estudiar.

DOPPLER PULSADO
Uso de la ETE
La ETE se reserva para situaciones en que exista una ventana
inadecuada o subptima por ETT, cuando se deban valorar
estructuras de difcil visin por ETT como son las orejuelas, aorta
torcica o prtesis valvulares o se precise un diagnstico en las que
una alta calidad de imagen es vital como en el sndrome artico
agudo, endocarditis y sus complicaciones, deteccin de trombos o
masas y trombosis o disfuncin protsica.

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pacientes crticos. Med Intensiva. 2012;36(3):220---232
Al examinar a un paciente crtico

1. Cmo es la funcin sistlica del VI?

2. Cmo es la funcin diastlica del VI?
3. Cmo es la funcin del VD?
4. Cmo realizo el monitoreo hemodinmico?
5. Existe alguna patologa pericrdica?
6. Existe alguna valvulopata?
1. Cmo es la funcin sistlica
ventricular izquierda?
Cmo es la funcin sistlica ventricular
izquierda?
La evaluacin de la FVI debe realizarse de MODO VISUAL con el fin de
contestar si VI est dilatado y si la funcin se encuentra normal o
deprimida de forma moderada/severa con el fin de integrar la
respuesta en el contexto clnico para establecer una estrategia de
tratamiento adecuada.
Cmo es la funcin ventricular izquierda
(FVI)?
La estimacin visual subjetiva de la fraccin de eyeccin (FE) es un
mtodo ampliamente usado en la prctica clnica diaria, aunque
precisa de experiencia por parte del explorador, para establecer los
grados de disfuncin; que se correlaciona aceptablemente con las
determinaciones cuantitativas.

<30% severamente deprimida,

>30%- < 40% moderadamente deprimida,
>40%-< 55% levemente deprimida y
> 55% normal,

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Cmo es la funcin ventricular izquierda
(FVI)?
Con el transductor en plano paraesternal longitudinal y combinando
la imagen bidimensional y el registro en modo-M, se debe intentar
que el haz ultrasnico corte al VI lo ms perpendicular posible.
Cmo es la funcin ventricular izquierda
(FVI)?
Para obtener los dimetros menores, telediastlico (DTd
coincide con el pico de la onda R del ECG) y telesistlico,
(DTs con el punto de mxima excursin del reborde
endocrdico). A partir de ellos se calcula la FRACCIN DE
ACORTAMIENTO (FA = (DTd-DTs)/DTd x 100) que expresa la
relacin porcentual entre el dimetro diastlico y sistlico
normalizado para el dimetro diastlico (valor normal >
30)% y la FRACCIN DE EYECCIN que relaciona el
volumen ventricular telediastlico (VTd) y el telesistlico
(VTs), normalizado por el volumen telediastlico (FE = VTd-
VTs/VTd x 100).

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pacientes crticos. Med Intensiva. 2012;36(3):220---232
FE = VTd-VTs/VTd x 100 = (393 317) /393 = 15%

ESSENTIAL ECHOCARDIOGRAPHY. SOLOMON. 2007

Cmo es la funcin ventricular izquierda
(FVI)?
De los diferentes mtodos posibles para la medicin de la fraccin de
eyeccin por ecocardiografa bidimensional, se ha establecido por
consenso el denominado mtodo de Simpson modificado como el
de eleccin.

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ESSENTIAL ECHOCARDIOGRAPHY. SOLOMON. 2007
MTODO DE SIMPSON MODIFICADO
SEGMENTOS VENTRICULARES

ESSENTIAL ECHOCARDIOGRAPHY. SOLOMON. 2007

Cmo es la funcin diastlica del VI?
Cmo es la funcin diastlica del VI?
Medicin indirecta de la POAP o presin de cua pulmonar.
La presin capilar pulmonar (PCP), como imagen de la presin de la
aurcula izquierda, puede estimarse de forma fiable mediante
parmetros de funcin diastlica obtenidos con ecocardiografa
Doppler.

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Cmo es la funcin diastlica del VI?
Los patrones de llenado ventricular diastlico son el resultado de la
interaccin del flujo de llenado con las propiedades diastlicas de VI
y las condiciones de carga.
Durante la distole, el llenado ventricular izquierdo se explora
mediante Doppler pulsado (Pw), colocando el volumen de muestra a
nivel de los bordes libres de los velos mitrales en plano apical de
cuatro cmaras.
Cmo es la funcin diastlica del VI?
En sujetos en ritmo sinusal, se obtiene un registro que consta de dos
ondas: onda E, de llenado rpido protodiastlico y onda A,
dependiente de la contraccin auricular.
La curva de flujo de llenado mitral normal en un sujeto de mediana
edad presenta una onda E (velocidad 8016 cm/seg) ligeramente
mayor que la onda A (5613 cm/seg), relacin E/A > 1, tiempo de
desaceleracin (TD) de la onda E en torno a 180 ms (19932).
Cmo es la funcin diastlica del VI?
Mediante una serie de modificaciones de la seal Doppler podemos
hacer un registro en curva de velocidad/tiempo, obteniendo un tipo
de seal que se denomina Doppler tisular (DTI).
Apical 4 cmaras, porcin lateral del anillo mitral.
Sm, onda sistlica, representa la contraccin isovolumtrica y la fase
sistlica eyectiva. Una velocidad sistlica pico Sm > 5,4 cm/seg
predice una FE >50% con una S 88% y E 97%
e, onda diastlica precoz, representa la fase de llenado rpido.
a, onda diastlica tarda, representa la fase de llenado tardo y
contraccin auricular.
Cmo es la funcin diastlica del VI?
El cociente entre la velocidad pico
de la onda E mitral y la velocidad E
del anillo lateral mitral (E/e)
muestra elevadas correlaciones
con la PCP, valores mayores de 15
predicen una PCP > 15mmHg.

PCP = 1.24 [E/e] + 1.9

Cmo es la funcin diastlica del VI?

Valores < 8 se asocian con valores normales de la

PCP). No obstante, los valores de E/e entre 8 y 15
tienen valores predictivos bajos
 Cmo es la funcin ventricular
derecha? existe cor pulmonale agudo?
Cmo es la funcin ventricular derecha?
existe cor pulmonale agudo?
FVD tiene gran inters diagnstico en el embolismo
pulmonar, el sndrome de distrs respiratorio del
adulto, taponamiento cardaco o para conocer las
interacciones en su funcin en pacientes en
ventilacin mecnica.
Cmo es la funcin ventricular
derecha? existe cor pulmonale
agudo?
El plano paraesternal longitudinal (PL), es el
primero que generalmente se obtiene segn la
sistemtica ecocardiogrfica y muestra el
tamao del VD y su relacin con el VI.
Ofrece una primera impresin si se encuentra
dilatado o no: si el dimetro telediastlico VD
en PL es >30mm se considera patolgico.

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pacientes crticos. Med Intensiva. 2012;36(3):220---232
The Echocardiographers Guide. Plappert and
St John. 2006
Cmo es la funcin ventricular
derecha? existe cor pulmonale
agudo?
El plano apical de cuatro cmaras es la
proyeccin que proporciona mejor informacin
y sobre la que con mayor facilidad se puede
realizar mediciones tanto de aurcula como de
ventrculo derecho.
Se analiza la relacin de tamao entre VD y VI
al final de la distole (relacin normal< 0,6 por
VD < VI; dilatacin moderada VD = VI;
dilatacin severa VD > VI, con relacin >1).

J.M. Ayuela Azcarate et al. Papel de la ecocardiografa en la monitorizacin hemodinmica de los

pacientes crticos. Med Intensiva. 2012;36(3):220---232
The Echocardiographers Guide. Plappert and
St John. 2006
Cmo es la funcin ventricular derecha?
existe cor pulmonale agudo?
Septum IV
Dinmica e interdependencia
interventricular
Sobrecarga diastlica del VD
(aplanamiento del SIV durante
la distole).
Sobrecarga sistlica, en
presencia de una presin VD
mayor que en VI, se reconoce
por la existencia de un septo
aplanado (septo en D) tanto en
sstole como en distole.

J.M. Ayuela Azcarate et al. Papel de la ecocardiografa en la monitorizacin hemodinmica de los

pacientes crticos. Med Intensiva. 2012;36(3):220---232
Cmo es la funcin ventricular
derecha? existe cor pulmonale
agudo?
El tricuspid annular plane systolic excursin (TAPSE), se mide con
el modo M y representa la distancia que se mueve el anillo
tricspideo desde el final de la distole hasta el final de la sstole.
Para ello y en plano apical de cuatro cmaras se sita el cursor
del modo M en el borde libre del anillo tricspide, midindose su
desplazamiento sistlico.
Es un mtodo fcil de obtener para valorar la contractilidad
ventricular derecha.
Valores inferiores a 15mm se consideran patolgicos y con valor
pronstico

J.M. Ayuela Azcarate et al. Papel de la ecocardiografa en la monitorizacin hemodinmica de los

pacientes crticos. Med Intensiva. 2012;36(3):220---232
Cmo es la funcin ventricular
derecha? existe cor pulmonale
agudo?
El registro de la velocidad mxima de la onda
sistlica mediante Doppler tisular (DTI) se
realiza a nivel de la pared lateral de VD en
apical de cuatro cmaras.
Normal 152 cm/s, considerndose que existe
disfuncin VD si es < 10 cm/s
Cmo es la funcin ventricular
derecha? existe cor pulmonale
agudo?
Mediante la ecografa en sus modalidades M y
2D, se pueden obtener datos directos e
indirectos de hipertensin pulmonar,
sospechar su presencia aunque su valoracin
no sea cuantitativa y estudiar su repercusin
sobre vlvulas y cmaras cardacas.
Sin embargo la ecocardiografa Doppler es la
que informa y cuantifica la hipertensin
pulmonar.
 La presencia de una incisura
mesosistlica es un signo de
hipertensin pulmonar severa
( (Tipo III) con sensibilidad del
56% y especificidad del 100%
p para PAPs > 50mm Hg.

El tiempo de aceleracin del flujo

pulmonar (TA), que se mide
desde el inicio de la onda hasta la
velocidad mxima (si es mayor a
> 90 mseg se descarta
hipertensin pulmonar).
Cmo realizo el monitoreo
hemodinmico?
El gasto cardaco es normal o est
disminudo?
GC = FC x VL
VL = A x IVT
rea de dicha zona (A, cm2) y la integral de la
velocidad respecto al tiempo del flujo que la atraviesa
(IVT, cm).
Plano paraesternal longitudinal de ventrculo
izquierdo en ETT.
Anillo valvular artico, el dimetro anular (D) se mide
a nivel de la insercin de los velos valvulares.
rea = x (D/2)2 = 0,785 x D2.
El gasto cardaco es normal o est
disminudo?
Mediante Doppler pulsado se obtiene el espectro de la velocidad de
flujo a dicho nivel usando el plano apical de cinco cmaras.
La medicin del flujo (IVT del TSVI) se realiza colocando el volumen de
muestra proximal al rea valvular.
Los valores normales oscilan entre 18-23 cm, un valor <12 cm indica
bajo gasto.
GC(cm3/min)=0,785 x D2(cm2) x IVT(cm/lat) x FC(lat./min)
Es el corazn dependiente de la precarga?
Estos parmetros deberan identificar a los pacientes que se
beneficiarn del aporte de volumen incrementando su volumen
sistlico (paciente respondedor) y, al mismo tiempo, deberan evitar
una teraputica intil (paciente no respondedor) y potencialmente
perjudicial.
Es el corazn dependiente de la precarga?
ANLISIS DEL DIMETRO DE LA VENA CAVA INFERIOR (VCI)
Los cambios en la presin intraabdominal y la respiracin modifican
su volumen rpidamente. Durante la inspiracin aumenta el retorno
venoso y la VCI disminuye de dimetro.
El tamao y la disminucin del dimetro durante la inspiracin (ndice
de colapso: dimetro mximo en espiracin-dimetro mnimo en
inspiracin/ dimetro mximo en espiracin) se relacionan con la
presin media de aurcula derecha.
Es el corazn dependiente de la precarga?
ANLISIS DEL DIMETRO DE LA VENA CAVA INFERIOR (VCI)
Se ha definido el ndice de variabilidad respiratoria de la VCI (VCI)
como Dmax---Dmin/(Dmax + Dmin)/2100, siendo Dmax y Dmin los
valores mximo y mnimo del VCI en un ciclo respiratorio mecnico. El
hallazgo de un VCdde 12% permite diferenciar a los pacientes en
respondedores o no respondedores a la expansin de volemia con
una alta sensibilidad y especificidad.
Es el corazn dependiente de la precarga?
Anlisis de la variabilidad del dimetro de la vena cava superior
(VCS)
A travs del estudio transesofgico se puede estudiar, en pacientes
con ventilacin mecnica.
La variabilidad del dimetro de la VCS superior al 36% predice una
respuesta positiva a la expansin de volumen, con un 90% de
sensibilidad y especificidad del 100%.
Existe alguna patologa pericrdica?
Pericardio
normal
Existe alguna patologa pericrdica?