HEMORRAGIA

SUBARACNOIDEA
La hemorragia subaracnoidea (HSA)
constituye una enfermedad relativamente
frecuente y devastadora, desencadenada
por sangrado a nivel del espacio
subaracnoideo, tambien estructuras del
parenquima cerebral y sistema ventricular
adyacente La HSA espontnea forma parte
del 6-8 % de todas las enfermedades
cerebrales vasculares

Apesar que se ha mejorado el diagnstico y el tratamiento de HSAen los

ltimos aos, la mortalidad en el 50% de los pacientes es a causa de una
hemorragia inicial, o por complicaciones posteriores. En pacientes cuya
funcin del cerebro es daado de forma permanente, el porcentaje de casos
con consecuencias graves se eleva a 70%.
EPIDEMIOLOGIA
En el Anlisis de Situacin en el Per, del ao 2010, se registr a la
enfermedad cerebro vascular en el quinto lugar dentro de las diez
principales causas de mortalidad en el pas
Tasa de 31.4 por 100 000 habitantes.
A nivel nacional, hubo un incremento del nmero de personas atendidas
durante el periodo 2003-2007, de una tasa de morbilidad de 8 por 10 000 a
9.1 por 10 000, en los servicios de consulta externa.
La evolucin de los pacientes con HSA es pobre, con una mortalidad
hospitalaria de un 25% y una significativa morbilidad la cual alcanza el 50%
de los sobrevivientes.
En promedio, 50% de individuos que sufren una HSA mueren dentro de los
primeros 30 das y dos terceras partes de estas muertes ocurren en las
primeras 48 horas
Edad entre los 40- 65 aos.
 FACTORES DE RIESGO

FACTORES FACTORES NO
MODIFICABLES MODIFICABLES
HTA Antecedente familiar
Tabaco de 1 grado
Alcohol Enfermedades del
Ejercicio fsico intenso tejido conjuntivo
(poliquistosis renal,
DM
telangiectasia
Uso de ACO hemorragica
Uso de drogas hereditaria y
frmacos neurofibromatosis
simpaticomimticos tipo 1)

El uso de anticoagulantes orales se

relaciona con un aumento del resangrado.
FISIOPATOLOGIA
HEMORRAGIA
ISQUEMIA
CEREBRAL AGUDA
PIC PPC
PERDIDA DE LA
CONCIENCIA
1. Destruccin neural directa
RESANGRADO 2. Isquemia cerebral
3. Arritmias ventriculares

VASOESPASMO

- Infiltracin de
leucocitos

- Inflamacin
Clnica
Signos y sntomas:
Cefalea sbita de gran intensidad la peor cefalea de su vida o cefalea
centinela.

Rigidez de nuca.

Nauseas y vmitos.

Fotofobia, letargia.

Perdida transitoria de conciencia.

Afectacin de III par con midriasis.

Oftalmoplejia, afectacin de la rama oftlmica del V par.

Afectacin del campo visual, aneurisma de la porcin supraclinoidea de la

arteria cartida interna.

Convulsiones.
Clasificacin
Complicaciones
Hidrocefalia:
Forma agua: se desarrolla en las primera 24h, debido a que la
sangre dentro de las cisternas basales o en el sistema
ventricular impide la normal circulacin de liquido
cefalorraqudeo. Drenaje ventricular externo.
Cronica: Semanas despus, H. comunicante. Se manifiesta
deterioro cognitivo, incontinencia urinaria y trastornos en la
marcha. Desviacin ventrculoperitoneal.
Neurolgicas Resangrado:
Primera 24h horas a la semana.
Tiene una mortalidad del 75%.
Factores: retraso de tta, aneurisma de gran tamao, PAS
>160mmhg
Vasoespasmos:
Principal causa de mortabilidad.
4-12 das pos sangrado.
30% pacientes.
Origina isquemia e infarto sintomticos.
Tratamiento de triple H (hemodilucin, hipervolemia,
hipertensin)
 Hiponatremias:
10-30%
Se debe a natriuresis excesiva sndrome de perdida de sal
cerebral o sndrome de secrecin inadecuada de ADH (
SIADH)

Hipernatremias
No Neurolgicas:

TVF y Pulmonares: disnea y neuomonia

Infecciones

Hipoglucemias
Diagnostico y tratamiento
Cuadro clnico
de sospecha de
HSA
si TC cerebral no
sin contraste
Diagnostico No HSA
HSA
si no Otra patologa si Dig. Final
Angio-TC q explique la tta
clnica especifico
no
A. No A.
Demostrado Puncin lumbar

Necesidad
Arteriografa Positivo Negativ
de ciruga
no Repetir o
A. Demostrado arteriografa en 1-
3 semanas Continuar
Ciruga A. Embolizable estudios de
otras causas
Tratamiento
endovascular
TAC cerebral:
Es la tcnica de diagnostico de eleccin y la 1er a realizar.
Primero sin contraste para detectar la HSA
Despus con contraste para intentar definir la etiologa.
Confirma el diagnostico:
+ 98-100% primera 12h
+93% primera 24h
+50% primera semana
Informa el tamao ventricular

Cisternas basales Hiperdensas

Puncin lumbar
Solo si la TC es negativa y persiste la sospecha
clnica.
Puede ser normal en las primera 12h
100% entre 12h 2 semanas

Arteriografa
Es imprescindible en el estudio de la HSA.
Si angiografa es negativa, repetir en 2 semanas.
Debe incluir los 4 grandes vasos.
En el 20% de las HSA hay mltiples aneurismas

Doppler transcraneal
Para el diagnostico y monitorizacin de
vasoespasmos.

Angio-RM/ Angio-TC
Si esta contraindicada la arteriografa.
Hipertensin Intracraneal
Solucin salina hipertnica al 7,2 con hidroxietilo.
Manitol al 15%
Solucin salina al 10%
Gua de actuacin clnica en la hemorragia subaracnoidea, sociedad
espaola de neuorlogia,2012
Clipaje quirrgico abierto o endovascular obliteracin aneurisma
Craneotoma

Se colocan clips temporales en las arterias

adyacentes para ablandar el aneurisma y
obtener un clipaje permanente

Se coloca un clip permanente de titanio en

el cuello del aneurisma para perservar el
flujo sanguneo en las arterias adyacentes.

Para pacientes con PIC.

Dficit neurolgicos focales causado
por hematoma intracreaneal.
Px con aneurismas son difciles de
visualizar angiogrficamente.
Menor riesgo de resangrado.
Los espirales se depositan en el saco del
aneurisma a travs del microcatter.

Las bobinas llenan el aneurisma, detienen

el flujo sanguneo intraneurismal e inducen
la formacin de trombos

Introduce un microcatter en la arteria

femoral y se avanza hasta la ubicacin del
aneurisma

Mas riesgo de resangrado.

Han demostrado mejores resultados
funcionales generales.
Puntos clave clnicas
Hemorragia subaracnoidea
La hemorragia subaracnoidea de un aneurisma intracraneal roto es un golpe
potencialmente mortal que afecta a pacientes ms jvenes que los afectados por otras
formas de accidente cerebrovascular.
hemorragia subaracnoidea aneurismtica se diagnostica mediante la confirmacin de
hemorragia subaracnoidea en tomografa computarizada (TC) de la cabeza y por la
confirmacin de una fuente de aneurisma mediante angiografa por TC de la cabeza,
la angiografa por catter de la cabeza, o ambas cosas.
La prevencin de la rotura recurrente aneurisma es el primer objetivo del tratamiento.
Aleatorios, ensayos controlados sugieren que los aneurismas que se consideran ser
tratable por cualquiera de ciruga abierta o intervencin endovascular estn mejor
tratadas por este ltimo; Sin embargo, la ciruga abierta es preferible en ciertos casos.
El vasoespasmo y el retraso en la isquemia cerebral contribuye a la aparicin de
complicaciones y muerte despus de la oclusin de un aneurisma xito y seguir siendo
el principal reto de la hemorragia subaracnoidea por aneurisma.
Las decisiones sobre el tratamiento de los aneurismas y sobre el manejo de la
hemorragia subaracnoidea por aneurisma secuelas se hacen mejor en los centros de
alto volumen por cirujanos experimentados, intervencionistas y expertos en cuidados
intensivos neurolgicos.