Teknik Pendokumentasian

By :
SITTI AISYAH ANSI, S.ST
 Teknik Pendokumentasian

1. Narative
2. Flow sheet/ Ceklist
 Narative
Catatan harian/ format cerita yang digunakan untuk
mendokumentasikan peristiwa asuhan kebidanan
pasien yang terjadi selama jam dinas
Menggambarkan rutinitas dan aspek kebidanan yang
berulang
Lebih singkat dan lebih bermakna
 Keuntungan Narative
1) Pencatatan secara kronologis memudahkan penafsiran
secara berurutan dari kejadian dari asuhan/tindakan
yang dilakukan
2) Memberi kebebasan kepada perawat untuk mencatat
menurut gaya yang disukainya
3) Format tsb menyederhanakan proses dalam mencatat
masalah, kejadian perubahan, intervensi, respon pasien,
outcomes
4) Teknik pencatatan yang sudah banyak dikenal dan
dipelajari bidan
 Keuntungan Narative
5). Mudah dikombinasikan dengan teknik
pendokumentasian yang lain
6). Digunakan pada situasi darurat, sehingga bidan
mudah dan cepat mendokumentasikan kronologi
kejadian pasien
7) Membantu bidan dalam melakukan interpretasi
terhadap setiap kejadian pasien secara berurutan
 Kelemahan Narative
1) Cenderung untuk menjadi data yang terputus-putus,
tumpang tindih dan sebenarnya catatannya sebagian
kurang berarti.
2) Kadang sulit mencari informasi tanpa membaca seluruh
catatan atau sebagian besar catatan tersebut.
3) Mengabaikan sistem dan menguburkan pesan dimana
mencatat masalah pasien secara dangkal daripada
mengupasnya secara mendalam.
4) Perlu meninjau catatan dari seluruh sumber untuk
mengetahui gambaran klinis pasien secara menyeluruh
 Kelemahan Narative

5). Dapat membuang banyak waktu karena hanya

berorientasi pada tugas
6). Catatan kurang terstruktur, berpindah dari satu
masalah ke masalah yang lain tanpa penghubung
yang jelas
7) Mengikuti perkembangan pasien bisa menyita
banyak waktu
8) Tidak bisa membantu bidan dalam membuat
keputusan
 ......Example.....
Ibu Yanti, hamil yang kedua kalinya, yang pertama lahir di
dukun, anak sekarang umur 2 tahun, sehat. Waktu lahir ada
perdarahan, tidak banyak, kata dukun itu biasa. Sejak Januari
2013 tidak menstruasi, Desember 2012 masih dapat, hanya 3
hari, biasanya 5 hari Sekarang masih mual, kadang muntah,
tidak ada mules-mules, hanya kadang-kadang rasa kencang di
perut bawah. Ibu tidak bekerja di luar rumah, kadang
membantu ke sawah, masak, mencuci pakaian dilakukan
sendiri, menyusui anak pertama sampai 2 tahun, suami tani,
HomE

tamat SD, tinggal serumah dengan ke dua mertua.

 Flow sheet/ Checklist

1. Berisi hasil observasi dan tindakan tertentu

2. Mencatat hasil observasi atau pengukuran yang
dilakukan secara berulang yang tidak perlu ditulis
secara naratif, termasuk data klinik klien tentang
tanda tanda vital, BB, dan pemberian obat
 Keuntungan Flow Sheet/ Checklist
a) Meningkatkan kualitas catatan
b) Lebih mudah dibaca
c) Memperkuat standar asuhan
d) Dokumentasi lebih cepat
e) Mengurangi adanya fragmantasi data
f) Data mudah diperoleh
g) Memungkinkan untuk melakukan perbandingan
data beberapa periode
h) Informasi yang di catat benar benar bermanfaat dan
legal
i) Narasi sedikit
 Kelemahan Flow Sheet/checlist

a) Catatan medik pasien lebih banyak sehingga timbuk

masalah pada saat penggunaan dan penyimpanan.
b) Potensial terjadi duplikasi catatan, misalnya catatan
pengobatan dan perawatan
c) Memungkinkan adanya bagian yang tidak diisi
sehingga potensial menimbulkan kesalahan dalam
interpretasi.
d) Keterbatasan ruang untuk melakukan pencatatan
menyeluruh.
 ..Example..
Anamnese :
Kebutuhan terhadap bantuan bidan
Tanda-tanda vital :
Keseimbangan cairan (Intake dan Out put)
Nutrisi
Pengkajian kulit
Review system tubuh
Hasil laboratorium (kadar gula darah&urin)
,,,,Terimakasih,,,,