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Harvard Business School

Misin Final del


Columbia
Programa: MBA UQAM
Curso: Tecnologa de la Decisin
Alumno: Eddy Aguilar Huapaya
Sinopsis
Este caso de la Harvard Business School relata los
principales sucesos que ocurrieron en la NASA, antes de
desencadenarse la catstrofe de desintegracin del
transbordador espacial Columbia en el ao 2003.

Los signos y seales descritos en cada uno de los


apartados del caso evidencian que no se trat de un
accidente, sino de un desastre que pudo haberse evitado.

La capacidad de las organizaciones para aprender de los


fracasos (Challeger, 1986); el nivel de burocracia en sus
procedimientos, la recurrente disociacin entre lo poltico
y lo tcnico, las cuestiones ticas, entre otros, son algunos
de los aspectos que se configuran en este caso para su
anlisis y reflexin.
Contenido

01 La NASA

02 El Programa del Transbordador Espacial

03 El Desastre del Challenger

04 Historia de la Prdida de Espuma

05 La Misin Final del Columbia


La NASA
Creada en 1958, es una organizacin de matriz compleja, con
ms de 24,000 empleados y una estructura organizativa
conformada por programas, centros y contratistas.

Los programas abarcaron el espacio profundo y la exploracin


interplanetaria, la observacin de la Tierra, la investigacin
aeronutica y los vuelos espaciales humanos (Destacndose el
Programa del Transbordador Espacial y el Programa de la
Estacin Espacial Internacional).

Con sede en Washington, DC, la NASA contaba con ms de 15


centros industriales, acadmicos y de campo en todo el pas.
Lo que oblig a tercerizar muchos aspectos de sus operaciones
con contratistas del sector privado (Boeing, ATK Thiokol
Propulsion y Lockheed Martin).
El Programa del Transbordador Espacial
Establecido por la NASA en enero de 1972, el
Partes del Transbordador Espacial transbordador sera diseado para ayudar a transformar
la frontera del espacio de la dcada de los 70 en un
entorno familiar, de fcil acceso acceso para la actividad
humana en los aos 80s y 90s (Presidente Nixon)

Su diseo fue difcil debido al presupuesto ajustado de la


NASA y a las especificaciones de diseos complejos. Los
componentes principales de la nave fueron: el orbiter, el
tanque externo desechable lleno de combustible lquido,
y dos SRB reutilizables.

La NASA lanz el Columbia, la primera misin del


transbordador espacial, el 12 de abril de 1981,
compitiendo as posteriormente con la Agencia Espacial
Europea que desarroll su propio vehculo para la
entrega de cargas comerciales al espacio.
Organigrama del Transbordador Espacial
El Desastre del Challenger
La alerta: Exista el riesgo de que los anillos O del transbordador, encargados
de evitar la fuga de gases calientes durante el despegue, no funcionen
adecuadamente bajo 40 Fahrenheit, temperatura pronsticada en Florida
para el da del despegue.
Las acciones: La noche previa al despegue, los funcionarios de la NASA y
MortonThiokol fabricantes de los SRB, participaron de una teleconferencia
para discutir la posibilidad de posponer el lanzamiento del transbordador.
La decisin: Debido a que los datos limitados y ambiguos no convencan que
efectivamente los SRB no eran seguros a bajas temperaturas, se procedi
con el lanzamiento.
El resultado: A la maana siguiente, 28 de enero de 1986, 73 segundos
despus de su lanzamiento, el Challenger y sus siete miembros de la
tripulacin perecieron.
La pesquisa: La comisin Rogers identific que las bajas temperaturas en el
lanzamiento (36 Fahrenheit) causaron que los anillos O de jebe se volvieran
rgidos y no lograron sellar la fuga de gases calientes (problema sin solucin
remontado desde 1977 debido a falencia organizacionales en la NASA)
Historia de la Prdida de Espuma
La prdida de espuma caus daos en todas las misiones de la
historia del programa del transbordador espacial.

Los desprendimientos de espuma podran impactar y daar el frgil


sistema trmico de proteccin del transbordador (TPS),
particularmente en ascensos peligrosos.

Con los aos, los ingenieros de la NASA no determinaron la causa


de la prdida de espuma ni un medio para evitarlo; y dado que
los transbordadores continuaron aterrizando con seguridad, la
NASA lo categoriz como Riesgo de fuga aceptado,
descartndose que se trate de un problema de seguridad de vuelo.

El 7 de octubre de 2002, el transbordador Atlantis sufri una prdida de espuma que origin el dao
ms grave que cualquier misin haya experimentado. Se reclasific el problema como un asunto de
accin, categora que obligaba a los ingenieros a determinar la causa de la prdida de espuma y
proponer medidas correctivas. Sin embargo, dado los retrasos en misiones posteriores, la NASA
continuaba autorizando vuelos, sin dar solucin al problema de la espuma.
La Misin Final del Columbia
A las 10:39 de la maana del 16 de enero del 2003, el
transbordador espacial Columbia despeg del Kennedy Space
Center.
Tras 82 segundos de la misin, cuando el transbordador estaba
a 65,000 pies y a 1,650 millas/hora, un pedazo de espuma de
aislamiento que cubra una articulacin en el tanque externo
del transbordador se desprendi y lo golpe.
El impacto fue en el ala izquierda. Ninguno de los miembros de
la tripulacin lo not hasta la maana siguiente. Bob Paige,
presidente del grupo de trabajo fotogrfico, se puso en
contacto con Wayne Hale (administrador del programa de
lanzamiento del Kennedy Space Center)
Paige pidi que el Departamento de Defensa utilizar su satlite y recursos para obtener fotos de
mayor resolucin.
Hale acord tomar la peticin en cuenta, pero esta fue solo la 1ra peticin de 3 solicitudes distintas que
hicieron los ingenieros de la NASA para obtener imgenes que podan ayudar a evaluar los daos.
La Misin Final del Columbia
Se arm un equipo para determinar las trayectorias,
velocidades, ngulos y energas involucradas en el impacto
de escombros de espuma.
Para evaluar la probabilidad de dao se emple una
herramienta de modelado matemtico denominado
Crater que utilizaba un algoritmo para predecir la
profundidad a la cual los escombros perforaran la baldosa
TPS
La NASA llega a una primera conclusin: Es probable que
debido a la dimensin de la espuma, las baldosas ms
delgadas del ala pudieron haber sido perforadas; sin
embargo, esto no se sabra hasta tener las imgenes que
precisaran el sitio de impacto.
Linda Ham, Presidente del Equipo de Gestin de la Misin,
y por ende, encargada de mantener un calendario estricto
para el lanzamiento, crea que no haba nada que hacer al
respecto acerca de los posibles daos que sufri el
transbordador.
La Misin Final del Columbia
Calvin Schomburg, experto en TPS, pero no en paneles RCC
cuya espuma podia haber sido golpeada, era muy cercano a
los directores del programa del transbordador, y sostena
que el incidente ocurrido no representaba un problema en
la seguridad del vuelo.

Debido a que no se pudo confirmar exactamente quien


necesitaba las imgenes, Ham cancel las solicitudes de
informales de imgenes aludiendo que se trataba de un
procedimiento muy orientado a las reglas y al protocolo.
Ham expres su preocupacin de que el tiempo dedicado a
las maniobras del Columbia, por valiosas imgenes del ala
izquierda impactara indebidamente en el programa de la
misin.
Rodney Rocha, Copresidente del Equipo de Evaluacin de los
Desechos, seal su disconformidad sobre no solicitar ayuda
adicional de imgenes y precis un dao suficientemente
grave podra potencialmente presenter graves peligros.
La Misin Final del Columbia
Rodney Rocha explic a los ingenieros a menudo se
les dice que no enven mensajes a los rangos ms
altos.
El ex ingeniero de la NASA, Torarie Durden, describi
a la cultura de la NASA como extremadamente
burocrtica y difcil de acceder. Adems seal
Como ingeniero, era a menudo extremadamente
difcil hablar o ir en contra de la normacomo
ingeniero estas acostumbrado al mtodo cientfico
de resolucin de problemas donde estableces una
hiptesis, se obtienen los datos, y se prueban o
refutan tus hiptesis.

Leroy Cain, director del vuelo STS-107, indic mediante correo eletrnico que consideraba el tema
Muerto. Su criterio de aceptacin fue que la NASA haba visto este fenmeno en varios otros vuelos,
y no haba absolutamente ninguna preocupacin por la entrada.
La Misin Final del Columbia
El 24 de enero, los gerentes del Boeing y United Space
Alliance presentaron los resultados del Equipo de
Evaluacin de Desechos (DAT) al administrador de la
Oficina de Evaluacin de la Misin (MER).

La presentacin detallaba la metodologa del equipo, los


cinco escenarios de impacto basados en Crter,
pronosticndose amenaza para la reentrada del Columbia.
Sin embargo, al final la presentacin concluy que no
exista ningn problema de seguridad de vuelo.

El Columbia se desintegr a pocos minutos de su lugar de


aterrizaje en Florida el 1 de febrero de 2003.
Reflexiones y lecciones a considerar
Del anlisis del caso Misin Final del Columbia, se pueden desprender las siguientes reflexiones:

Lecciones como la de los transbordadores espaciales Challenger o del Columbia demuestran


que an en cuando las organizaciones se encuentran inmersas y altamente familiarizadas en
negocios que involucren tecnologa de punta o de avanzada, siempre se convivir con riesgos no
comprendidos.

Los desastres muchas veces presentados como accidentes- no son eventos extraordinarios ni
aislados sino que son el resultado de poner errneamente en prctica creencias, polticas y
normas en la estructura organizacional y en la gestin de recursos humanos de las
organizaciones que los provocan.

Un proceso de toma de decisin gerencial debe involucrar un anlisis profundo y riguroso sobre
todo cuando se pone en riesgo vidas humanas y los recursos de la organizacin. Resulta
injustificable tomar una decisin aun cuando existen seales claras que denotan altos riegos que
exponen a las organizacin.
Reflexiones y lecciones a considerar
Para asegurar un adecuado proceso de toma de decisiones, la organizacin debe analizar y a
partir de ello, adecuar o replantear su estructura organizacional, de forma tal que se eviten
duplicidades o conflictos en las coordinaciones o autorizaciones de las cadenas de mando. Este es
el ejemplo de la NASA, que como muchas organizaciones tecnolgicas, estaba organizada por
funciones ( Los Centro Marshall, Kennedy y Johnson) y por proyectos (Programa del
Transbordador Espacial) con una forma matricial de organizacin en la que existan,
simultneamente, dos cadenas de mando.

Un aspecto crucial que no se debe desestimar en la toma de decisiones es que sta se debe
enfocar en lo importante y no en lo urgente. Esta situacin recurrente en el caso, muestra un
claro correlato entre la disociacin reiterada entre lo politico y lo tcnico. Mientras que para Linda
Ham, presidente del equipo de gestin de la misin de la NASA, lo importante era no afectar su
cronograma de tiempos de vuelos para lograr una mayor credibilidad politica en el Congreso y
finalmente, obtener mayores fondos de presupuesto; para Rodney Rocha, Copresidente del
equipo de evaluacin de los desechos lo importante era agotar todas las vas que permitieran
contar con todos los elementos para tomar una decisin con el menor riesgo posible.
Reflexiones y lecciones a considerar
El anlisis de decisiones ayuda a tomar decisiones ms informadas en entornos inciertos. La
aplicacin de la herramienta Crter y sus resultados grafican claramente que resulta pertinente y
de gran utilidad someter los diferentes elementos de una problemtica para identificar su
potencial riesgo. Es mejor pronosticar efectos y elaborar planes de contingencia para abordarlos
que suponer o desestimar resultados aludiendo que en el pasado no ha ocurrido mayores
problemas en similares circunstancias. Considero pertinente aclarar que el hecho de que un
estudio o anlisis sea muy riguroso no garantiza infalibilidad.

Los sistemas burocrticos tienden a contener las Malas noticias en un nivel bajo para no
reportarlas al jefe, evitando as la eventual represalia contra sus portadores. Este es el caso de
Rodney Rocha cuando advierte a sus compaeros, mas no a sus superiores, que no est
convencido del dimensionamiento del dao en el Columbia; y que para ello, necesita ms
imgenes para su evaluacin, lo que demuestra que existe grandes problemas de comunicacin
fallida en la NASA. Aparentemente, el estilo de liderazgo imperante contribuy a crear un clima
donde se desaprobaba la comunicacin de los problemas hacia fuera. Los gerentes de la NASA
tuvieron conocimiento de la preocupacin de los ingenieros cuando ya era demasiado tarde.
Reflexiones y lecciones a considerar
Las lecciones del Challenger y del Columbia deberan conducir a la NASA aprender del fracaso. Esta
claro que no reconocer los errores ni aprender de ellos podra convertirse en el fracaso ms peligroso
para cualquier organizacin, ya que es muy probable que el problema vuelva a ocurrir. Por ejemplo,
una estrategia que ayuda aprender de los errores es poner atencin en las presiones que como bien
lo ejemplifica el caso, las presiones de tiempo y costos similares provocaron los lanzamientos fallidos
de los transbordadores espaciales Challenger y Columbia. Considero que en este tipo de situaciones
resultara provechoso preguntarnos si tuviese ms tiempo y ms recursos, tomara la misma
decisin?

La toma de decisiones de los gestores de la NASA debi ser objetiva y cientfica considerando las
opiniones tcnicas de los ingenieros del equipo de evaluacin de los desechos teniendo en cuenta la
gran probabilidad que ocurriera un accidente con el transbordador Columbia a partir de los hechos
presentados (Prdida de espuma e impacto).

Una cualidad que debe caracterizar al tomador de decisin es su capacidad para desestimar o ignorar
lo que piensen los dems cuando sabe que esta haciendo lo correcto. Por ejemplo: Rodney Rocha
debi ser firme y no dejarse doblegar por las autoridades de la NASA, para informar a todos que haba
una posibilidad suficientemente grave con el Columbia a su reentrada.
Reflexiones y lecciones a considerar
Los procesos de toma de decisin se ven afectadas por problemas de comunicaciones vinculadas
a la existencia de protocolos o directivas propios de las culturas organizacionales. La NASA no es
una excepcin, aun cuando se pone en evidencia que los intereses de los ejecutivos de la alta
direccin priman sobre los intereses de los cientficos, a tal punto que cuando algo pone en riesgo
la planificacin de actividades de los ejecutivos estos utilizan como artificio el apego a las
directivas y su cumplimiento, la gestin de riesgos debera utilizar un canal efectivo y gil que
permita recolectar la mayor cantidad de informacin para garantizar un adecuado anlisis de las
decisiones. Tal es el ejemplo de los fotografas solicitadas que nunca pudieron ser atendidas por
no respetarse los canales formales, pero que al final condujo al desencadenamiento de una
tragedia.

Es importante que un lder tomador de decisiones respalde sus decisiones en argumentos


planteados por juicios de expertos o asesores altamente calificados. Lo acaecido en la NASA
tambin ocurre en el estado (respetando las distancias), y es que no se comprende como es que
en aspectos meramente tcnicos, los polticos son quienes toman la decisin desmereciendo la
opinin de los expertos en la materia. El afn de poder y de figurar en esferas polticas hacen que
el ser humano cometa errores muchas veces irreparables vulnerando sus principios y tica.
Gracias!

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