REPORTE DE INVESTIGACION

DE ACCIDENTE FATAL
INFORMACION GENERAL
DEL ACCIDENTADO
Nombre:
Martn Snchez Snchez (42 aos)

Ocupacin:
Jefe del Departamento de Energa y Electricidad

Experiencia:
20 aos en el rea

Empresa / Tiempo en:

EMQSA / 13 das.

Diagnstico
Traumatismo encfalo craneano severo y
traumatismo torxico.
INFORMACION GENERAL
DEL LUGAR DEL ACCIDENTE

Lugar:
U.M. Yauliyacu, Distrito de Chicla, Provincia de
Huarochir, Departamento de Lima.

Seccin VI Cmara de Raise Bore Nivel 21

ANTECEDENTES
Por necesidad de instalar un circuito elctrico alternativo, se
plane el tendido de un cable elctrico (70 mm diam), entre los
niveles 21 y 27, para este efecto, este cable descendera por un
taladro piloto denominado Raise Bore.

Jueves 18
Se transporta una tambora de cable elctrico del almacn
central a la bocamina Antuquito y se extienden 150 m por
este acceso.
Martes 23
Con el apoyo de 10 trabajadores se contina desenrollando
el cable hasta tener aprox. 350 m.
Este tramo se corta y luego se desplaza, jalndolo, hasta
que su extremo inicial llegue a la cmara del Subestacin
elctrica. Esta operacin culmin a las 15:30 h.
 Martes 23 (continuacin)

Se procede a presentar el cable formando dos senos

(curvaturas en S para facilitar su maniobrabilidad) y se
inicia el descenso por el interior del taladro piloto Raise Bore
(perforacin preexistente de 8 pulg diam).
El Ing Martn Snchez Snchez supervisaba personalmente
esta actividad y a su equipo de trabajo directo conformado
por el Ing. Edwin Santivaez (Supervisor a cargo), Eduardo
Verstegui y Abelardo Chacn (sobrestantes).
Aprox. a las 16:00 h, se haba iniciado la actividad de bajado
de cable que consista en guiarla y sostenerla mediante el
uso de dos sogas las mismas que se encontraban enrolladas
(2 vueltas) en un puntal ubicado casi a nivel del piso
actuando como roldana.
DESCRIPCION DEL ACCIDENTE
Cuando se haba descendido aprox. 60 m de cable (aprox 240
Kg suspendidos), el peso excede la resistencia de los
trabajadores que lo sostenan, quienes sueltan las sogas
provocando el desplazamiento intempestivo del cable.
La segunda curvatura del cable causa la rotura del puntal que
era usado para el control de las sogas.
Este desplazamiento del cable golpea al Ing. M. Snchez, quien
pierde el equilibrio, cae de espaldas y golpea su cabeza contra
fragmentos de roca que se encontraban en el piso, lo que le
produjo traumatismos encfalo craneano severo y torxico, con
prdida de conocimiento. Siendo auxiliado por sus compaeros
y trasladado de inmediato a EsSalud Casapalca, donde por
espacio de 20 minutos se hicieron todos los esfuerzos posibles
para recuperarlo sin xito, dejando existir a las 18:10 h.
PLANO DE UBICACIN
Bocamina
Ingreso a nivel
21000 Antuquito

Ingreso por el nivel 2700

Recorrido realizado del

cable seccionado

Camra del Raise Bore, donde

ocurri el accidente
DIAGRAMAS DEL ACCIDENTE
ANTES DEL
ACCIDENTE
DESPUES
DEL
ACCIDENTE
INFORMACION COMPLEMENTARIA
 Todas las personas, incluido el Ing. Snchez, recibieron la
Capacitacin de Induccin en Seguridad para personal nuevo.

Todas las personas, incluido el Ing. Sanchez, recibieron las

herramientas de Gestin NOSA. (Manual del IPER, Cdigo de
Conducta, Reglas Cardinales, Plan Estratgico SAS, Cdigo de
Colores, Elementos del Sistema NOSA, 5 Puntos de Seguridad)

El personal en general recibi capacitacin en aspectos de

seguridad y prevencin. Especficamente el Ing. Snchez fue
capacitado en: Inducciones en faenas, Charlas de retroalimentacin
de la auditora interna de seguridad, ventilacin, mensaje de
gerencia sobre auditoras de seguridad, medicin de puesta a
tierra.

La supervisin a cargo cumpli con el desarrollo del procedimiento

de trabajo seguro (PETS), no obstante no divulg ni implement
adecuadamente esta herramienta.

Contina
 Aprox. hace 02 aos, se realiz una operacin similar,
bajando un cable del Nv. 800 al Nv. 1700 (aprox. 279 m) en el
que se us un tirfor anclado a un riel y un puntal. Esta
operacin contaba con el PETS correspondiente. A. Chacn y
U. Porras participaron en esta oportunidad, quienes evidencian
esta actividad.

A pesar de conocer la diferencia de cotas y el peso por metro

lineal de cable (4 Kg/m), el supervisor a cargo no evalu el
riesgo del peso del cable suspendido.

El personal entrevistado coincide en afirmar que durante la

operacin no identific a un lider visible, evidenciando la
falta de liderazgo de la supervisin.
EVIDENCIA DOCUMENTARIA
Email. E. Verstegui
 CLASIFICACION DEL ACCIDENTE
Segn anexo 7A y 8 del DS 046-2001
Segn el tipo:
Cada de persona (al mismo nivel)
Segn la lesin anatmica:
T.E.C. grave y traumatismo torxico
Segn el origen (causa):
Acto inseguro
Segn la previsin:
Previsible
Tipo de contacto:
Cada al mismo nivel: golpeado contra
rocas en el piso.
 CAUSAS INMEDIATAS

Actos Subestndar
* Uso de equipo inadecuado: Emplear cuerdas y puntal en
vez de sistema de tirfor/cables

* Posicin inadecuada: La persona se ubic cerca del cable

tensionado.

* Incumplimiento de procedimiento: No se divulgo

oportunamente el PETS previamente desarrollado.

Condicin Subestndar:
* Equipo inadecuado: El sistema de aseguramiento de
cable consistente en cuerdas, puntal y personas era inadecuado.
 CAUSAS BASICAS
Factores Personales :
* Motivacin inadecuada: Se observ una
motivacin errnea por parte de la supervisin que llev
al incumplimiento del procedimiento.

* Liderazgo de la supervisin inadecuado: La

supervisin no manifest un liderazgo visible en la
evaluacin y control adecuado del riesgo. (equipos,
posiciones, procedimientos)

Factor de trabajo :
* No se evidencia

FALLA O FALTA DE PLAN DE GESTION

* Falla en el desempeo operativo de la supervisin
especfica y directa para esta tarea.
 RECOMENDACIONES
* Retroalimentar a toda la supervisin sobre la importancia de la
adecuada y efectiva implementacin y difusin de los PETS. (
Responsable: Jefatura SAS / 15 das).
* Adoptar medidas disciplinarias, debido a la visible falta de liderazgo
en la supervisin y a la omisin de normas de gestin
implementadas en la empresa. (Responsable: GO / 15 das)
* Retroalimentar al 100 % del personal en el articulo 35 inciso (d), en
las causas bsicas, inmediatas, conclusiones y recomendaciones de
este accidente. (Responsable: Jefatura SAS / 1 mes)
* La supervisin deber asegurarse que se realice la evaluacin de
riesgos (IPER) en sus actividades y si estos superan su capacidad
de anlisis tcnico, debern coordinar con el rea SAS, antes de
iniciar las actividades, la evaluacin y control de riesgos con el
personal o equipo competente.
FOTOGRAFIAS
 TAMBORA DE CABLE
ELECTRICO
INSTALADO EL JUEVES
18 DE ENERO

BOCAMINA ANTUQUITO
 TIRFOR (EQUIPO DE
TRACCION MECANICA), FUE
ENCONTRADO YA INSTALADO
AVION (ABRAZADERA CON ASA PARA JALAR) INSTALADO EN EL CABLE
SEGURO ADICIONAL INSTALADO PARA ASEGURAR EL CABLE
LA FOTO MUESTRA LA FORMA COMO SE USABAN LAS SOGAS
SOBRE EL PUNTAL ROTO.
SE MUESTRA LOS SIGNOS DEL ESFUERZO REALIZADO POR LAS
SOGAS
 CABLE TENSIONADO

TABLA QUE SERVIA COMO

PROTECCION DEL
ROZAMIENTO DEL CABLE CON
LA PARED (ASTIAL)
SE MUESTRA LA FRICCION O ROZAMIENTO DEL CABLE CON LA
PARED AL MOMENTO DEL ACCIDENTE
CABLE CON MUESTRAS DE FRICCION CON LA PARED
 CAMARA DEL RAISE BORE
SE OBSERVA QUE EL CABLE SE ROMPIO A MOMENTO DEL
ACCIDENTE
 PILOTO DEL RAISE BORE (POR DONDE BAJABA EL CABLE)
SE OBSERVA EL PUNTO DE ESTRANGULAMIENTO DONDE SE
ROMPE EL CABLE
DETALLE DE LA RUPTURA DEL CABLE ELECTRICO
 POSICION DONDE FUE
ENCONTRADO EL CASCO

SIMULACION DE LA
POSICION FINAL DEL
ACCIDENTADO DESPUES DE
LA CAIDA
 IMPACTO DEL CABLE

CASCO DEL ACCIDENTADO, SE OBSERVA LA ZONA DEL IMPACTO DEL CABLE

 Falta de Control

Causas Bsicas

Pre Evento
Causas Inmediatas

Incidente
Evento

Prdida
Post Evento
Modelo de Causalidad de Perdidas
 COSTOS ASEGURABLES:
Mdico
Hospitalizacin
Rehabilitacin
P1 Indemnizacin
1P1
Seguros

COSTOS NO ASEGURABLES:
Prdida de tiempo del accidentado
5 - 50 Prdida de tiempo de algunos trabajadores
Prdida de tiempo de los jefes
Entrenamiento de un nuevo operario
Costo por paralizacin de la mquina
Costo por bajo rendimiento del grupo

1- 3 DAO A LA PROPIEDAD
NO ASEGURABLE:
Herramientas
Equipos
Materiales
Prdida de la produccin
 Estudio de las Proporciones de Incidentes

1
LESION SERIA
1
1

ACCIDENTE LESIONES LEVES

10
1

30 DAOS A LA
PROPIEDAD

1
CUASI
600 CUASI ACCIDENTES
ACCIDENTES
 Ciclo de la Mejora Continua
NUEVOCICLO
Si no se alcanzaron
ACCIONES
los objetivos
IDENTIFICAR - ENTENDER CORRECTIVAS
aspectos u oportunidades de mejora Si se alcanzaron
los objetivos ESTANDARIZAR

PLANEAR ACTUAR
de acuerdo a resultados
objetivos y metas
Plan de Gestin
P A
HACER H V VERIFICAR
resultados vs. objetivos

las acciones planeadas

MONITOREAR
los indicadores de eficacia/eficiencia

AUDITAR
cumplimiento de las acciones