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TERAPIA

COMBINADA EN
HTA
DR MIGUEL EDUARDO ANDRADE
CARDIOLOGIA. MARZO 2015
ANTECEDENTES:

LA HTA PARECE SER UN MECANISMO COMPENSATORIO


BENEFICIOSO, PERO NO FALTARA UN TONTO QUE QUIERA
DISMINUIRLA . 1920 / 1930

TRATAMIENTO ESCALONADO

TRATAMIENTO INDIVIDUALIZADO

TRATAMIENTO COMBINADO
INTRODUCCION

HTA

1/3 CONOCIMIENTO

1/3 TRATAMIENTO

1/3 CONTROLADOS
INTRODUCCION

HIPERTENSIN ARTERIAL: LA PRINCIPAL CAUSA DE MUERTE EN EL MUNDO


NO ES NOTICIA
El 5 de mayo de 2008 fue portada de todos los diarios del mundo que
en el pas de Myanmar hubo 10.000 muertos como consecuencia de
un cicln.

Dos das antes, la revista The Lancet public un artculo de la OMS en
el que se planteaba que la hipertensin arterial y sus complicaciones
son la principal causa de muerte en el mundo, con 20.821 vctimas por
da. Llamativamente, eso no fue noticia.

2001. Lancet 2008;371:1513-8.


INTRODUCCION

ALTA PREVALENCIA HTA. (10 % 70 % EN ALGUNAS COMUNIDADES).


PRIMERA CAUSA DE ENF. CORONARIA FALLLA CARDIACA Y ECV.
SEGUNDA CAUSA DE ERC

LA ASOCIACION ENTRE HTA Y LA ENFERMEDAD CV ES FUERTE,


CONTINUA, CONSISTENTE E INDEPENDIENTE.

INCREMENTOS DE UN 10 % DE LAS CIFRAS DE LA TAM DUPLICAN EL


RIESGO DE UN EVENTO CLINICO CV.
INTRODUCCION

PREVALENCIA HTA:

20 % DE LA POBLACION GENERAL
50 % DE LOS MAYORES DE 50 AOS
65 % DE LOS MAYORES DE 85 AOS
CLASIFICACION

TA SISTOLICA DIASTOLICA

NORMAL < 120 < 80


PRE HTA 120 139 80 90
HTA ESTADIO I 140 159 91 110
HTA ESTADIO II > 160 > 160

JNC 7 (JAMA 2003 )


PARACLINICOS EN HTA

PARACLINICOS INICIALES

CH, PERFIL LIPIDICO, BUN CR, ELECTROLITOS NA K CA, UROANALISIS Y


ACIDO URICO.
EKG

OTROS: RX DE TORAX, MICROALBUMINURIA, CORTISOL BASAL, NIVEL DE


RENINA, NIVEL DE ALDOSTERONA, TEST DE CAPTOPRIL, ECOGRAFIA
RENAL, ETC,DEBEN INDIVIDUALIZARSE.
ECOCARDIOGRAFIA EN HTA

- ES UN EXCELENTE METODO COMPLEMENTARIO EN EL PCTE HTA.


- DX Y DETERMINA EL PATRON DE LA HIPERTROFIA DEL V.I.
- EVALUA FUNCION SISTOLICA Y DIASTOLICA DEL V.I.
- DX ANOMALIAS ASOCIADAS ( ENF VALVULAR )
- REALIZARLO EN HTA CON DISNEA, CON SOPLO O CON SOSPECHA
DE ENFERMEDAD CARDIACA ASOCIADA.
- NO ES UN ESTUDIO DE RUTINA PARA TODO PCTE HIPERTENSO
- TENER PRESENTE SU COSTO.
MAPA DE 24 HS EN HTA

INDICACIONES :

- HTA LABIL
- HTA DE CONSULTORIO ( BATA BLANCA )
- HTA REFRACTARIA
- SOSPECHA DE HIPOTENSION POR FARMACOS
- SOSPECHA CLINICA DE DISFUNCION AUTONOMICA
- EVALUAR TTO FARMACOLOGICO EN HTA MAL CONTROLADOS
- SOSPECHA DE SINCOPE POR HIPOTENSION ORTOSTATICA
METAS DEL TTO EN HTA.(7JNC,
AASK,UKPDS) ??
- META GENERAL: CIFRAS < DE 140 / 90

- PCTE ALTO RIESGO CV: CIFRAS < 135 / 85

- PCTE DIABETICO O CON SX METABOLICO: CIFRAS < 130 / 80

- PCTE CON NEFROPATIA : CIFRAS < 130 / 80

- PCTE CON NEFROPATIA Y PROTEINURIA > 1 GR/D: CIFRAS < 125 / 75


METAS DEL TTO ANTIHTA ( JNC 8
2014)EN BASE A EDAD, DM Y ERC
1) < 60 AOS SIN DM NI ERC: < 140 / 90

2) > 60 AOS CON DM O ERC: < 150 / 90

3) CUALQUIER EDAD CON DM ( SIN ERC ): < 140 / 90

4) CUALQUIER EDAD ERC ( CON O SIN DM ) : < 140 / 90


INICIO DE TERAPIA
FARMACOLOGICA (JNC 8 2014 )

- POBLACION GENERAL MAYOR DE 60 AOS : > 150 / 90


- POBLACION GENERAL MENOR 60 AOS : > 140 / 90
- POBLACION GENERAL CON ERC : > 140 / 90
- POBLACION GENERAL CON DM : > 140 / 90
MEDIDAS NO FARMACOLOGICAS

LA PERDIDA DE PESO EN EL HTA OBESO ES LA INTERVENCION MAS


IMPORTANTE.
DIETA TIPO DASH BAJA EN GRASA Y COLESTEROL, RICA EN FRUTAS Y
VEJETALES, LACTEOS BAJOS EN GRASA, ABUNDANTE FIBRA, INCLUYE
AVES, PESCADO. POCA ANTIDAD DE CARNE ROJA DULCES Y
BEBIDAS AZUCARADAS.
CONSUMO DE SAL RESTRINGIDO A 6 GR/DIA
RESTRINGIR ALCOHOL A MAXIMO DOS TRAGOS AL DIA (H) Y UNO AL
DIA (M)
HACER EJERCICIO REGULAR AEROBICO , IDEAL 30 45 MIN / MAS DE
4 DIAS /SEMANA
ABSTENCION COMPLETA DEL CIGARRILLO.
ESTRATEGIA DE TITULACION DE
FARMACOS ( JNC 8 2014 )
A) MAXIMIZE EL PRIMER MEDICAMENTO ANTES DE INICIAR EL
SEGUNDO

B) AGREGUE EL SEGUNDO MEDICAMENTOS ANTES DE ALCANZAR LA


DOSIS MAXIMA DEL PRIMERO

C) INICIE 2 FARMACOS ( SEPARADOS O EN COMBINACION FIJA )


TTO FARMACOLOGICO
ANTIHIPERTENSIVO

COMO LOGRAR LA COMBINACION FARMACOLOGICA


ADECUADA ?
TERAPIA COMBINADA

- SINERGISMO:
EL
EFECTO DE DOS FARMACOS USADOS EN
FORMA COMBINADA ES MAYOR QUE LA
SUMA DE LAS RESPUESTAS CAUSADAS POR
CADA UNA DE ELLAS.
TERAPIA COMBINADA EN
MEDICINA:
TBC
-

- SIDA
- EPOC
- CANCER
- HTA
ANTIHIPERTENSIVOS DE PRIMERA
LINEA
- DIURETICOS (SHEP y ALLHAT, ambos con clortalidona.)

- INHIBIDORES SRAA - I ECAS


- ARA II
(11 ensayos clnicos: LIFE, IRMA 2 y MARVAL,)

- CALCIO ANTAGONISTAS (INSIGHT,CAMELOT, ASCOT )

- BETABLOQUEADORES ?? LOS BB TRADICIONALES (ATENOLO) PROTEJEN POCO LOS ORGANO


BLANCO. INCREMENTAN EL RIESGO DE DESARROLLAR DM Y PUEDEN INDUCIR DISFUNCION ERECTIL.
ADEMAS EMPEORAN LOS PARAMETROS DEL SX METABOLICO. POR ESTA RAZON LAS GUIAS EUROPEAS,
SI BIEN ACEPTAN SU INDICACION EN HTA SUGIEREN NO UTILIZARLOS EN PCTES CON ALTERACIONES
METABOLICAS ( PARTICULARMENTE ASOCIADOS CON DIURETICOS )
POR QUE TTO COMBINADO

LA
TERAPIA COMBINADA EN HTA ES
RECOMENDADA EN TODAS LAS GUIAS.

CONMONOTERAPIA < 30 % DE LOS PCTES


ALCANZAN METAS.
VENTAJAS:

- RAPIDO Y MEJOR CUMPLIMIENTO DE METAS


- MAYOR ADHERENCIA AL TRATAMIENTO
- SINERGIA FISIOLOGICA Y FARMACOLOGICA
- MENOR VARIABILIDAD DE LA TA
- PROTECCION TEMPRANA DE ORGANO BLANCO
DESVENTAJAS

- MAYOR RIESGO DE EFECTOS ADVERSOS


- HIPOTENSION ( CURVA J ) ENFERMEDAD
CORONARIA, ANCIANOS FRAGILES, DM 2,
DISFUNCION AUTONOMICA.
COMBINACIONES ACEPTADAS

- INHIBIDOR SRAA + DIURETICO


- INHIBIDOR SRAA + CALCIO ANTAGONISTA
- CALCIO ANTAGONISTA + DIURETICO
- B BLOQUEADOR + CALCIO ANTAGONISTA
COMBINACIONES PROHIBIDAS

- DOS INHIBIDORES SRAA: ARA 2


IECA IR
CRITERIOS PARA UNA OPTIMA
COMBINACION
- COMBINE MEDICAMENTOS QUE ACTUEN POR UNA VIA
DIFERENTE Y CON MECANISMOS COMPLEMENTARIOS,
CON ACCION 24 HS.
- LOS EFECTOS CONTRAREGULATORIOS DE UN
MEDICAMENTO DEBEN REDUCIR LOS DEL OTRO
MEDICAMENTO.
- EFECTO ADITIVO SOBRE TA.
- FARMACOCINETICA COMPATIBLE SIN INTERACCIONES.
- BAJA FRECUENCIA DE EFECTOS ADVERSOS.
ARA II Y CALCIOANTAGONISTAS
TIENEN ACTIVIDAD
COMPLEMENTARIA CONTRA DOS
SISTEMAS CLAVES QUE ELEVAN LA
TA
SISTEMA NERVIOSO SIMPATICO
SISTEMA RENINA ANGIOTENSINA ALDOSTERONA

SU COMBINACION ATENUA EFECTOS ADVERSOS DE CADA UNO


CUANDO SON USADOS EN MONOTERAPIA.
ACCIONES COMPLEMENTARIAS DE AMLODIPINO Y
BISOPROLOL EN EL CORAZON Y EN LOS VASOS

AMLODIPINO BISOPROLOL

VASODLATACION DISMINUCION GC
DISMINUCION RVP INHIBICION SISTEMA NERVIOSO
SIMPATICO

DISMINUCION DE TA
PORQUE USAR TERAPIA
COMBINADA EN HTA

MULTIPLES SISTEMAS ALTERADOS


MAYOR CUMPLIMIENTO DE METAS
MAYOR ADHERENCIA
MAYOR PROTECCION DE ORGANOS BLANCO
MENOR MORBI - MORTALIDAD
CUANDO INICIAR TERAPIA
COMBINADA EN HTA

HTA ESTADIO II
FALLA TERAPEUTICA CON MONOTERAPIA
COMPROMISO DE ORGANO BLANCO
RIESGO CV MODERADO O ALTO ( DM 2 ERC ECV )

MAS 70 % DE TODOS LOS PACIENTES


CUAL COMBINACION ELEGIR ?

- SEGN GUIAS DE MANEJO


- SEGN EL PERFIL DEL PACIENTE
- SEGN EL RIESGO CV
GUIAS EN HTA: TRATAMIENTO

DIURETICOS
TIAZIDICOS

BETA CALCIO
BLOQUEDORES ANTAGONISTAS

IECAS O ARA II
GUIAS EN HTA: TTO

NICE ESH-ESC JNC8 CHEP JSH


2011 2013 2014 2013 2014

LIBRE LIBRE LIBRE LIBRE LIBRE


ELECCION ELECCION ELECCION ELECCION ELECCION
A CD ACD ACD ABCD A CD

BB EN IAM ICC TAQUICARDIA FA DM 2 ( CARDIOSELECTIVOS DE 2 Y 3


GENERACION )
HTA SIN CONDICIONES ASOCIADAS
JSH 2014
PASO 1: A o C o D
PASO 2: A + C, A + D, C + D
PASO 3: A + C + D

PASO 4: HIPERTENSION RESISTENTE


A + C + D + BB O ALFA B o
espironolactona
ESCOGENCIA DE FARMACO
ANTIHTA JNC 8 2014
- POBLACION GENERAL INCLUIDOS LOS DM ( NO
AFRODESCENDIENTES ): DIURETICO, ARA II, I ECA O CA

- HIPERTENSOS CON ERC : DEBE INCLUIR I ECA O ARA II

- POBLACION AFRODESCENDIENTE INCLUIDOS DM : DEBE INCLUIR


TIAZIDA O CA
TTO ANTIHTA: SITUACION CLINICA

- HVI I ECA ARA II CA


- MICRO ALBUMINURIA IR I ECA ARA II
- ATEROESCLEROSIS CA I ECA
- IAM PREVIO BB, IECA, ARA II
- ANGINA DE PECHO BB, CA
- ICC DIURETICO, BB, IECA, ARA II
- CONTROL FRECUENCIA FA BB VERAPAMILO DILTIAZEM
- HTA SISTOLICA AISLADA DIURETICOS CA
- EMBARAZO METILDOPA , CA
- RAZA NEGRA DIURETICO CA
- ECV PREVIA CUALQUIERA DE PRIMERA LINEA
TTO ANTIHTA SEGN PERFIL PCTE

- ADULTO MAYOR: AUMENTO DE RVS


- PCTE HIPERVOLEMICO ( EDEMAS )
- PCTE DISMETABOLICO: SX METABOLICO, DM 2,
HL, OBESIDAD
- PCTE HIPERDINAMICO ( IC AUMENTADO, FC >
80 X)
PERFIL DEL PCTE HIPERTENSO QUE
REQUIERE BB:
PACIENTE HIPERDINAMICO CON HTA
DEPENDIENTE DE GASTO CARDIACO
- JOVEN, CON TAD ALTA
- ALTO NIVEL DE STREES
- FC ELEVADA EN REPOSO ( > 80 X )
- ESTADO CIRCULATORIO HIPERQUINETICO
- IAM, ICC, TAQUIARRITMIAS, FA, DM 2

BB CARDIOSELECTIVO DE 2 O 3 GENERACION . CA
NO PIRIDINICOS
PERFIL DEL PCTE HTA QUE REQUIERE
CA O DIURETICO
HTA DEPENDIENTE DE RESISTENCIA VASCULAR
PERIFERICA
- ADULTO MAYOR > 60 AOS
- AUMENTO DE PRESION DE PULSO Y
- USUALMENTE CON HTA SISTOLICA AISLADA
- RAZA NEGRA
- SOBRECARGA HIDRICA
TTO ANTIHTA SEGN EL RIESGO CV

PCTE
DE ALTO RIESGO CV: ARA II + CA (
ACCOMPLISH )

PCTEDE BAJO RIESGO CV: ARA II +


DIURETICO ( ASCOT )
TTO ANTIHTA SEGN EL RIESGO CV

QU ES MS IMPORTANTE, EL DESCENSO DE LA PRESIN


ARTERIAL EN S MISMO O CON QU FRMACO SE LOGRA
ESE DESCENSO?
ACCOMPLISH: N. Engl J M
2008;359:2417-28.
INICIAR UNA TERAPIA DE COMBINACION FIJA EN
PCTES DE ALTO RIESGO CV
DEMOSTRAR QUE CON UNA REDUCCION SIMILAR
DE CIFRAS DE TA LA COMBINACION IECA + CA
OFRECE MAYOR PROTECCION QUE LA
COMBINACION IECA + TIAZIDA
LA MORBI MORTALIDAD FUE MENOR EN UN 20 %
TTO ANTI HTA SEGN PERFIL
HEMODINAMICO
- HIPERVASOCONSTRICTIVO ( IRVS 2.500 DYN )
- HIPERDINAMICO ( IC > 4.2 LTS Y/O FC > 80 X )
- HIPERVOLEMICO ( ACT > 60 % PESO )
BALANCEADO
TTO ANTI HTA SEGN PERFIL
HEMODINAMICO
1) HIPERDINAMICO: BB ( SELECTIVO ) ADICIONAR ARA II O IECA

2) HIPERVASOCONSTRICTIVO: CA HIDROPIRIDINICO ADICIONAR


DIURETICO

3) HIPERVOLEMICO: DIURETICO TIAZIDICO ADICIONAR ARA II O


IECA

BALANCEADO: ARA II O IECA ADICIONAR DIURETICO


CONCLUSIONES: QUE DEBEMOS
DESAPRENDER
1) QUE EL TENSIOMETRO Y EL ESTETOSCOPIO SON SUFICIENTES PARA
EL DX APROPIADO DE HTA

2) QUE LA MONOTERAPIA ES UTIL EN LA MAYORIA DE LOS PCTES

3) QUE LOS BB + DIURETICOS SON LA MEJOR COMBINACION

4) QUE LAS METAS SON IGUALES EN TODOS LOS PCTES SIN


CONSIDERAR EL RIESGO CV

5) QUE ENTRE MAS BAJO MEJOR


CONCLUSIONES JNC 8 2014

El panel cree que la definicin de presin


arterial elevada expresada en JNC 7 (mayor de
140/90 mm Hg) contina siendo razonable. La
relacin entre la presin arterial y el riesgo es
lineal hasta presiones arteriales muy bajas, pero
no se ha establecido beneficios en tratar hasta
cifras ms bajas.
CONCLUSIONES

Estas recomendaciones estn basadas en la


evidencia, pero no son un sustituto para el juicio
clnico, y las decisiones del manejo deben
considerarse cuidadosamente, incorporando las
caractersticas y circunstancias clnicas de cada
paciente de forma individual.
JNC 2014

Recomendacin 1: En la poblacin general de 60 o ms aos,


inicie el tratamiento farmacolgico para reducir la presin arterial
con una presin arterial sistlica (PAS) de 150 mm Hg o mayor, o
con una presin arterial diastlica (PAD) de 90 mm Hg o mayor, y
trate hasta una meta de PAS menor de 150 mm Hg y una meta de
PAD menor de 90 mm Hg (recomendacin fuerte - grado A).
JNC 2014

Recomendacin 2: En la poblacin general menor de 60 aos,


inicie el tratamiento farmacolgico antihipertensivo para reducir la
PAD que sea mayor o igual a 90 mm Hg, y trtelo hasta una meta
de menos de 90 mm Hg (para edades entre 30 y 59 aos es una
recomendacin fuerte grado A; para edades entre 18 y 29 aos
es una opinin de expertos grado E).
JNC 2014

Recomendacin 3: En la poblacin general menor de 60 aos,


inicie el tratamiento farmacolgico antihipertensivo para reducir la
PAS que sea mayor o igual a 140 mm Hg, y trtelo hasta una meta
de menos de 140 mm Hg (opinin de expertos grado E).
JNC 2014

Recomendacin 4: En la poblacin general con 18 aos o ms y


con enfermedad renal crnica, inicie el tratamiento farmacolgico
antihipertensivo para reducir la PAS que sea mayor o igual a 140
mm Hg y la PAD que sea mayor o igual a 90 mm Hg, y trtela hasta
una meta de menos de 140 mm Hg y menos de 90 mm Hg (opinin
de expertos grado E).
JNC 2014

Recomendacin 5: En la poblacin general con 18 aos o ms y


con diabetes, inicie el tratamiento farmacolgico antihipertensivo
para reducir la PAS que sea mayor o igual a 140 mm Hg y la PAD
que sea mayor o igual a 90 mm Hg, y trtela hasta una meta de
menos de 140 mm Hg y menos de 90 mm Hg respectivamente
(opinin de expertos grado E).
JNC 2014

Recomendacin 6: Si se excluye a los negros, en la poblacin


general, incluyendo a los diabticos, el tratamiento inicial debe
incluir un diurtico tipo tiazida, un bloqueador de los canales de
calcio (BCC), un inhibidor de la enzima convertidora de
angiotensina (IECA) o un bloqueador del receptor de angiotensina
(ARA) (recomendacin moderada - grado B).
JNC 2014

Recomendacin 7: En la poblacin general de pacientes negros,


incluyendo a aquellos que tienen diabetes, el tratamiento
antihipertensivo inicial debe incluir un diurtico tipo tiazida o un
bloqueador de los canales de calcio (recomendacin moderada -
grado B para la poblacin negra, y recomendacin dbil - grado C
para los pacientes negros con diabetes)
JNC 2014

Recomendacin 8: En la poblacin de 18 aos o ms con


enfermedad renal crnica e hipertensin, el tratamiento
antihipertensivo inicial (o agregado) debe incluir un IECA o un ARA
para mejorar los eventos renales. Esto se aplica a todos los
pacientes con enfermedad renal crnica e hipertensin,
independientemente del grupo tnico o de la presencia de
diabetes (recomendacin moderada grado B
JNC 2014

Recomendacin 9: El principal objetivo del tratamiento es alcanzar


y mantener la presin arterial meta. Si esta no se alcanza en un mes
de tratamiento, aumente la dosis de la droga inicial o agregue una
segunda droga de las clases mencionadas en la recomendacin 6.
El mdico debe continuar ajustando el tratamiento hasta que se
alcanza la presin arterial meta. Si esta no se alcanza an, agregue
y titule una tercera droga de la lista. No use un IECA y un ARA juntos
en el mismo paciente. Pueden usarse drogas de otras clases si la
presin arterial meta no se puede alcanzar usando las drogas
recomendadas debido a una contraindicacin o la necesidad de
usar ms de 3 drogas. Puede estar indicada la referencia a un
especialista en hipertensin si la presin meta no puede alcanzarse
usando la estrategia anterior o para el manejo de los pacientes
complicados (opinin de expertos grado E).