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Neutropenia febril

Yasna Cabello Muoz


Acercamiento al adulto con neutropenia
inexplicable
Definicin Neutropenia :
Recuento absoluto de neutrfilos (RAN) por debajo de 1500 clulas / microL (<1,5
x 10 / L) en un adulto.

ANC = glbulos blancos / microL x (porcentaje [PMNs + bandas] 100)


La neutropenia se puede categorizar como leve, moderada o grave
Neutropenia leve - ANC> 1000 y <1500 clulas / microL
Neutropenia moderada: ANC> 500 y <1000 clulas / microL
Neutropenia grave: ANC <500 clulas / microL
Fisiopatologa

3 mecanismos bsicos :

Cambio de neutrfilos
circulantes al endotelio Destruccin inmunitaria de
Disminucin de la vascular o a tejidos como el neutrfilos circulantes, que
produccin de neutrfilos bazo, denominado pueden ser el resultado de
en la mdula sea "marginacin", que puede una reaccin a un frmaco
ocurrir con esplenomegalia o un trastorno autoinmune.
y / o hiperesplenismo.
Principales causas de neutropenia

Leve
Neutropenia constitucional
Neuropenia inducida por frmacos
Defciencias nutricionales
Trastornos del colgeno/vascular
Infecciones
Alteraciones hematologivas

Grave
Agramulocitosis inducida por frmacos y toxinas
Determinar la causa

La evaluacin inicial de un paciente con neutropenia inesperada


debe determinar la causa de la neutropenia y si hay una infeccin
activa.
-Anamnesis remota personal y familiar
- Dieta
- Trastornos autoinmunes
- Factores de riesgo para VIH
- Historial de medicamentos
- Historial de infeccin
Examen fsico

Signos de un trastorno subyacente:

anomalas neurolgicas o psiquitricas pueden sugerir una deficiencia


nutricional
inflamacin de las articulaciones o el dolor seo sugieren un trastorno
colgeno / vascular
adenopata o esplenomegalia puede indicar una congestin pasiva del bazo
con hiperesplenismo, infeccin por VIH, procesos autoinmunes, trastornos
malignos o infeccin
Examen Fsico

Signos de infeccin activa :

Fiebre
Eritema, ulceraciones, fisuras y sensibilidad en la piel, especialmente en
sitios de catteres permanentes y reas perirrectales / genitales
Gingivitis, ulceraciones orales o dolor o hinchazn dental
Un examen respiratorio anormal
Dolor abdominal con calambres puede ser un signo de ulceracin o
perforacin del tracto gastrointestinal
Laboratorio
Historial de laboratorio
Otras citopenias
Ensayo interrupcin del frmaco
Estudio de medula sea
Estratificacion del riesgo infeccioso

El factor ms importante para tratar a un paciente con neutropenia es determinar


el riesgo del paciente de desarrollar una infeccin y la capacidad de responder a
una infeccin grave

El principal determinante del riesgo infeccioso en pacientes con neutropenia no


inducida por quimioterapia es la adecuacin de la reserva de neutrfilos en la
mdula sea
La capacidad de la mdula sea para producir neutrfilos adecuados se puede
evaluar directamente mediante examen de mdula sea o indirectamente a
partir de los hallazgos clnicos que sugieren la administracin adecuada de
neutrfilos a los tejidos.
Evaluacin de MO: Aspirado de medula sea
Caractersticas clnicas:
Formacin de material purulento o abscesos sugiere una reserva de mdula
sea adecuada y la entrega de neutrfilos en el tejido.
aumento marcado de la caries dental y / o ulceraciones de la mucosa oral y
la gingivitis grave sugieren una incapacidad para administrar neutrfilos.
esplenomegalia puede ser un signo de un estado inflamatorio crnico o un
trastorno hematolgico Subyacente.
elevaciones de la velocidad de sedimentacin globular (ESR) o de la
protena C-reactiva (CRP) sugieren un
proceso inflamatorio continuo, que puede ser un signo de otros dficits
inmunolgicos o una produccin inadecuada de neutrfilos
Neutropenia febril en
pacientes onco-hematolgicos
Diagnostico

Fiebre >38C durante una hora o ms o >38,3C en 1 ocasin


RAN <500 o que se espera descenso a <500 en 48 hrs
Factores de riesgo

Grado de neutropenia
Duracin de neutropenia (>7 das)
Alteracin de la funcin de linfocitos T y B
Alteracin de las barreras
Presencia de disbacteriosis
Presencia de catteres
Etiologa

Identificacin microbiolgica hasta 30%


La mayora son MO endgenos
Bacterianas
BGN 55%
BGP 45%
Micticas
Candida sp 80-90%
Aspergilus Sp
N.Jirovecii
Virales
VHS/VVZ
Evaluacion inicial

Historia clnica + Ex fsico


Exmenes de laboratorio
HEMOCULTIVOS/PANCULTIVOS
HEMOGRAMA
FX RENAL
FX HEPATICA
PCR
RX TORAX
Estratificacion del riesgo: Modelo predictivo
Multinational Association for Supportive Care in Cancer
(MASCC)
Manejo

Control de infecciones nosocomiales


Terapia antibacteriana inicial
Evaluacin de la respuesta teraputica
Terapia antifngica emprica
Control infecciones nosocomiales

Habitacin individual con presin positiva y filtro de aire


Higiene de manos
Uso de guantes
Mascarilla
Pechera
Alimentacin: todo cocido
Higiene personal diaria: ducha diaria, higiene de manos, aseo zona
perineal despus de evacuar, higiene oral y dental
Objetos de uso personal deben ser lavables y mantenerse limpios
Restringir visitas
Terapia antibacterial inicial

ATB: pilar fundamental


Bajo riesgo: ambulatorio: amoxi/clav+ ciprofloxacino o
clindamicina
Alto riesgo:
Hospitalizar
Cefalosporinas de 3 y 4 generacin, carbapenemicos
Evaluacin de la respuesta teraputica
Diariamente hasta que el RAN sea > 500/mm3 y completen 48 horas de evolucin
afebril.

Tratamiento antimicrobiano luego de 72 horas de instaurado (da cuarto de


tratamiento), y luego cada 3 das, hasta la resolucin del episodio.(alto y bajo riesgo)

La evolucin se catalogar como favorable o desfavorable, de acuerdo a los siguientes


parmetros:

Evaluacin clnica: control del estado hemodinmico,curva trmica, hallazgos en el examen


fsico con bsqueda dirigida de posibles focos de infeccin.
Medicin seriada de PCR. Realizada los das 1, 2, 3 y de all en adelante, de acuerdo a
la evolucin clnica.
Controles de laboratorio hematolgico, en que se miden RAN, RAM y recuento de plaquetas al
da 1 y 2, y luego al menos cada dos das, hasta que el RAN sea > 500/ mm3, RAM > 100/
mm3, y el recuento de plaquetas > 50.000/ mm3.
Antifungicos

Considerar su uso en NF >7 das, fiebre >5 das sin causa conocida,
fiebre que reaparece