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Primera Parte
Preparacin EUNACOM
Ciruga I
Trauma Ictericia obstructiva
politraumatizado Tumores periampulares
schock
Maxilo facial
Patologa Biliar
Trauma Toracico
Trauma Abdominal abierto / cerrado Colelitiasis cronica
Trauma Vascular Colecistitis aguda
Trauma Raquiomedular: clase de traumatologia Colecistitis cronica
Colangitis
Abdomen agudo Cancer de vesicula
Apendicitis aguda
Enfermedad diverticular complicada
Quemaduras
Isquemia mesenterica aguda : clase de
gastroenterologia
Peritonitis aguda
Obstruccin Intestinal
Hernias abdominales
Cncer de colon : clase de gastroenterologia
Diagnostico: Sospecha
Tratamiento: Inicial
Seguimiento: Derivar
TRAUMA
Trauma
Aplicacin de energa que supera la capacidad de resistencia o defensa
de nuestro organismo.
Epidemiologa
49%
Accidentes de trnsito
16%
Cada de altura
10%
Herida por armas de fuego
9%
Herida por arma blanca
5%
Aplastamiento
11%
Otros
Politraumatizado
Condicin dada por lesiones en dos o ms sistemas o segmentos
corporales, que pongan en riesgo vital a la vctima.
Diagnstico en la escena
Hora dorada
Perodo en el cual se pueden manejar muertes evitables si se logra una
atencin y manejo oportuno.
Las causales de muerte en esta etapa son los hematomas sub o epidurales,
hemoneumotorax, rotura de vscera maciza, fractura de pelvis, hemorragia
masiva.
Das, semanas
Muerte provocada por las complicaciones secundarias a los SIRS (sndrome
respuesta inflamatoria sistmica), sepsis o falla orgnica mltiple.
Sospecha de Trauma Grave
PAS<90mmHg, disnea, FR <10 o >30 rpm, GCS<13.
Anatmicas:
Trax volante.
Dos o mas fracturas de huesos largos.
Herida penetrante craneal, cuello, torso o ingle.
Quemaduras masivas o de va area.
Amputacin proximal a la mueca o tobillo.
Fractura de pelvis.
Parlisis
Fractura de crneo expuesta o deprimida.
Politraumatizado
Manejo desde el Pre-hospitalario:
Manejo de va area
Inmovilizacin cervical
Control de hemorragia externa
Descompresin con aguja de neumotrax a tensin
Estabilizacin de fracturas de extremidades
A B C D E
del trauma
Politraumatizado
A. Va area con proteccin cervical:
E: Exposicin y examen:
Exponer trax, abdomen y extremidades (no es primario, ni necesario
siempre).
Remover prendas que compriman u oculten sitios lesionados o
sangrantes, ropa mojada o que contenga potenciales contaminantes.
Prevenir hipotermia (cristaloides tibios, calefaccin ambiental,
abrigo).
Realizar tacto rectal, instalar sonda Foley y sonda gstrica.
Estudio de imgenes: Rx de trax AP, Rx columna cervical lateral, Rx pelvis y Ecofast.
Caso Clnico
Al servicio de urgencias traen un paciente politraumatizado inconsciente por
un accidente de trfico. Su cara est aplastada y su boca y nariz llenas de
sangre. Presenta obvia deformidad y crepitacin de dos extremidades y
sangra pulstil y abundantemente por la cara medial del brazo. El orden de
las primeras actuaciones debe ser:
a) Inmovilizacin de fracturas de extremidades seguido de TC craneal y facial
b) Diagnstico de lesiones intracraneales seguido de osteosntesis de fracturas
de extremidades
c) Control del sangrado arterial seguido de diagnstico de lesiones
intracraneales
d) Control del sangrado arterial seguido de inmovilizacin de las extremidades
e) Asegurar va area permeable seguido de control del sangrado arterial
Caso Clnico
Al servicio de urgencias traen un paciente politraumatizado inconsciente por
un accidente de trfico. Su cara est aplastada y su boca y nariz llenas de
sangre. Presenta obvia deformidad y crepitacin de dos extremidades y
sangra pulstil y abundantemente por la cara medial del brazo. El orden de
las primeras actuaciones debe ser:
a) Inmovilizacin de fracturas de extremidades seguido de TC craneal y facial
b) Diagnstico de lesiones intracraneales seguido de osteosntesis de fracturas
de extremidades
c) Control del sangrado arterial seguido de diagnstico de lesiones
intracraneales
d) Control del sangrado arterial seguido de inmovilizacin de las extremidades
e) Asegurar va area permeable seguido de control del sangrado arterial
Caso Clnico
SHOCK
Shock
En un inicio reversible.
Cardiognico Diminucin del gasto cardaco por Cardiopata coronaria (IAM extenso el
falla en la funcin sistlica y/o ms frecuente), miocardiopatas,
diastlica cardaca arritmias, valvulopatas, mixomas, etc.
TRAUMA
MAXILOFACIAL
Trauma MaxiloFacial / Heridas de la Cara
Se encuentra hasta en 10% de politraumatizados.
Fracturas fronto-orbitarias
Fracturas naso-orbito-
etmoidales
Fractura cigomtico-
maxilares
Fracturas mandibulares
1. Trax volante
2. Contusin pulmonar
3. Taponamiento cardaco
4.Neumotrax a tensin
5. Hemotrax masivo
6. Neumotrax abierto
Trauma Torcico
Laceraciones Lesin de los grandes
Neumotrax vasos torcicos
Hemotrax Contusin cardiaca
Neumomediastino (puede producir
Se pueden presentar las Neumopericardio arritmias y shock).
siguientes lesiones: Lesin traqueo-
bronquial o esofgica
Fracturas costales
Trax volante
Contusin pulmonar
(lesin mas frecuente
del trauma cerrado)
Lesin cardiaca
Taponamiento
pericrdico (trada de
Beck = yugulares
ingurgitadas,
disminucin de sonidos
cardacos y shock)
Trax Volante
Se produce cuando 2 o ms costillas consecutivas se fracturan en varios
sitios o cuando se asocia una fractura de los cartlagos costocondrales.
Se precisa una fuerza importante para producir estas lesiones, por lo que
son frecuentes las lesiones asociadas.
Se fija una costilla s y otra no, deben fijarse como mximo tres costillas.
Caso Clnico
Tratamiento:
Analgesia para manejo de fracturas costales
Kinesioterapia respiratoria
Intubacin y ventilacin pulmonar para casos mas severos
Contusin Pulmonar
a) Neumotrax
b) Hemotrax
c) Contusin pulmonar
d) Trax volante
e) Parlisis frnica
Caso Clnico
a) Neumotrax
b) Hemotrax
c) Contusin pulmonar
d) Trax volante
e) Parlisis frnica
Taponamiento Cardiaco
Sndrome producido por la
compresin extrnseca de las cmaras
cardiacas comprometiendo su llenado
secundario a un aumento excesivo en
la presin intrapericrdica.
Se caracteriza por:
Cada del gasto cardiaco.
Limitacin del llenado ventricular.
Elevacin de las presiones
intracardiacas.
Fisiopatologa
Causas de taponamiento cardaco
Mdicas Quirrgicas
ECO FAST:
Mtodo rpido y eficaz
Sensibilidad 90% lquido en pericardio.
Si FAST (+) pericardiocentesis.
La muerte en taponamiento se
produce disociacin electromecnica.
Caso Clnico
2 a 3% de los casos.
SINTOMAS:
dolor torcico, dificultad respiratoria, taquicardia,
hipotensin, ausencia de ruidos respiratorios en un
hemitrax, cianosis.
Manejo
Se debe realizar una puncin pleural descompresiva urgente
para disminuir la tensin del neumotrax., en segundo espacio
intercostal en lnea medio clavicular.
a) Realizar pericardiocentesis
b) Instalar tubo pleural
c) Suturar la herida
d) Solicitar radiografa de trax
e) Realizar exploracin digital bajo anestesia local
Caso Clnico
a) Realizar pericardiocentesis
b) Instalar tubo pleural
c) Suturar la herida
d) Solicitar radiografa de trax
e) Realizar exploracin digital bajo anestesia local
Caso Clnico
Un paciente de 65 aos cae del tercer piso de un edificio en construccin y es trado
al hospital, donde Ud. est de turno. Viene inconsciente, no responde a estmulos,
slo se palpa pulso carotideo muy dbil, frecuencia respiratoria 35 por minuto,
trquea desviada hacia la derecha. No se ausculta murmullo pulmonar en hemitrax
izquierdo, el que se percute timpnico, adems se palpan mltiples fracturas
costales y enfisema subcutneo. Est plido y sudoroso, con abdomen distendido y
tenso. Tiene una extensa herida en crneo que sangra profusamente y una fractura
expuesta en antebrazo derecho que tambin sangra activamente. Cul sera su
primera accin sobre este paciente?
Complicaciones:
Inmediatas: hipovolemia, anemia aguda, shock y paro cardiorrespiratorio.
Tardas: organizacin, fibrotrax, infeccin, empiema postraumtico.
Hemotrax
Hemotrax Masivo
Es el resultado de la acumulacin de sangre en la cavidad pleural, igual o
superior a 1500 ml.
Causa mas comn son heridas penetrantes con lesin de vasos sistmico o
hiliares.
Clnicamente shock, con colapso de los vasos del cuello por hipovolemia
o con ingurgitacin de estos por efecto mecnico de las cavidades e hipoxia.
TRAUMA ABDOMINAL
Trauma Abdominal
Los sntomas y signos provocados por el trauma abdominal pueden ser inciertos y los
signos peritoneales pueden ser sutiles o enmascarados por otro dolor provocado por otras
lesiones traumticas, T.E.C. o drogas.
Trauma
abdominal
Abierto o
Cerrado
penetrante
Trauma Abdominal Abierto
Traumatismo abierto: solucin de continuidad de peritoneo que pone en
contacto la cavidad abdominal con el exterior.
Las lesiones por arma de fuego y arma blanca daan los tejidos
lacerndolos y cortndolos y en caso de proyectiles de mas energa pueden
daar por efecto de cavitacin.
Estructuras Coln(15%)
vasculares(25%)
Trauma abdominal abierto
En la mayora de lesiones abdominales por arma de fuego esta
indicada laparotoma exploradora, porque en el 98% de los
casos que penetra el peritoneo existe lesin intraabdominal.
En las heridas por arma blanca alrededor de un 30% tienen
lesin intraperitoneal.
Indicacin de laparotoma en lesin penetrante:
Paciente con alteracin hemodinmica
Heridas por proyectil con trayectoria transperitoneal.
Signos de irritacin peritoneal
Signo de penetracin de la fascia.
Trauma Abdominal Cerrado
Traumatismo cerrado: sin solucin de continuidad en peritoneo
(accidentes vehiculares, cadas) lesiones provocadas por impacto
directo, cizallamiento, desaceleracin,
a) laparotoma exploradora.
b) laparoscopa.
c) lavado peritoneal diagnstico.
d) puncin ecodirigida con aguja fina.
e) tomografa axial computada
Paciente con traumatismo abdominal cerrado que
se encuentra hemodinmicamente inestable. La
ecografa muestra lquido en cavidad peritoneal.
La conducta ms adecuada es realizar:
a) laparotoma exploradora.
b) laparoscopa.
c) lavado peritoneal diagnstico.
d) puncin ecodirigida con aguja fina.
e) tomografa axial computada
Diagnostico: Sospecha
Tratamiento: Inicial
Seguimiento: Derivar
TRAUMATISMOS
VASCULARES
Traumatismos Vasculares
Lesin de Grandes Vasos
Mecanismos:
Arma blanca o de fuego: pueden causar dao sin haber tomado
contacto con los vasos.
Se clasifican en:
Abierto: Seccin parcial, completa o dislaceracin.
Cerrado: Puede provocar la lesin de la ntima, media o
subadventicial.
Provocan con frecuencia lesiones graves cardacas y de grandes
vasos.
Traumatismos Vasculares
Traumatismos Vasculares
Manejo
Forma de presentacin Tipo de lesin
prioritario
Estallido artico,
Muerte en el sitio del accidente ---------
transeccin completa
Control presin
Estabilidad hemodinmica Hemorragia artica contenida
arterial
Traumatismos Vasculares
Heridas cardacas
Casi siempre matan de forma inmediata pero, en ocasiones, el hemopericardio
tapona la lesin lo suficiente para que el paciente sea trasladado al hospital con
vida.
ABCD
Cohibir sangrado externo mediante compresin directa con apsitos
estriles.
El uso de torniquete puede salvar la vida o la extremidad, utilizado
correctamente. (el musculo puede soportar hasta 6 horas)
Evaluar y priorizar el tratamiento de las lesiones.
Solicitar exmenes de grupo sanguneo, hematocrito, gases arteriales,
electrolitos, TTPK, protrombinemia.
Profilaxis antibitica y antitetnica si corresponde.
Ante un diagnstico de certeza tratamiento quirrgico inmediato.
Sndrome compartimental
Diagnostico es clnico, se puede apoyar con la medicin de la
presin del compartimento >35mmhg.
Signos clnicos: incremento del dolor mayor a lo esperado y
fuera de proporcin frente a estimulo, tensin palpable del
compartimento, asimetra de compartimentos musculares,
dolor a la elongacin pasiva, trastornos de la sensibilidad.
La debilidad muscular y la ausencia de pulsos son signos
tardos de compartimental.
Indicacin de fasciotomia: sd compartimental establecido,
trauma por aplastamiento, lesin combinada arteria y vena,
isquemia mayor a 6 horas.
Caso Clnico
a) Pulmonar
b) Traqueobronquial
c) Esofgica
d) Cardaca
e) De los grandes vasos
Caso Clnico
a) Pulmonar
b) Traqueobronquial
c) Esofgica
d) Cardaca
e) De los grandes vasos
Caso Clnico
Paciente masculino, 20 aos de edad, ingresa al Servicio de Urgencia por
accidente en motocicleta. Al examen fsico presenta FC de 110x', PA de
70/40. Destaca ausencia de pulso pedio a izquierda, palidez, frialdad,
paresia y parestesia de la extremidad. En cara anterior de muslo ipsilateral
presenta hematoma pulstil que se ha expandido desde el ingreso. Cul es
la conducta ms indicada a seguir?
PERFORACIN ESOFGICA
Y MEDIASTINITIS
Perforacin Esofgica y Mediastinitis
Evento grave, mortalidad general 20%
Causas:
lesin iatrognica es la causa ms frecuente de perforacin de
esfago, siendo la endoscopia un 59%, y si esta es teraputica
aumenta el riesgo: dilatacin en acalasia y escleroterapia por
varices.
Diagnostico:
Estudio Radiogrfico:
Perforacin cervical: La Rx cervical lateral aire en plano de la fascia
prevertebral.
Perforacin torcica: La Rx de trax sugiere perforacin en el 90% de los
casos derrame pleural (2/3 lado izquierdo), neumomediastino, enfisema
subcutneo, hidrotrax, hidroneumotrax.
Perforacin intraabdominal: La Rx aire subdiafragmtico.
ABDOMEN AGUDO
Abdomen Agudo
1. Apendicitis aguda
2. Peritonitis aguda
3. Enfermedad Diverticular
4. Obstruccin Intestinal
5. Isquemia mesentrica
Abdomen Agudo
Neumona
APENDICITIS AGUDA
Apendicitis Aguda
Diagnstico: Fundamentalmente clnico.
Anamnesis:
Dolor migratorio (inicialmente
epigstrico, sordo, que luego se localiza
en la fosa ilaca derecha)
Dolor focal (en fosa llaca derecha con
mayor o menos intensidad, inicialmente
de tipo clico, pero se hace constante en
la mayora de los casos).
Anorexia, nuseas o vmitos 50% de
los casos
El cambio del hbito intestinal, ya sea
estitiquez o diarrea no es un elemento
clnico a favor o en contra del
diagnstico de apendicitis aguda.
Apendicitis Aguda
Examen fsico:
El paciente tiende a estar tranquilo, evitando movimientos bruscos, a
veces con las rodillas semiflectadas.
Sensibilidad dolorosa del abdomen en cuadrante inferior derecho, junto
con dolor y defensa muscular.
Blumberg: signo de rebote por irritacin peritoneal.
Laboratorio:
Mayor rendimiento: recuento de leucocitos: (>15.000/mm3 ms clnica
dan una probabilidad de 70%).
Imgenes:
Ecografa abdominal/TAC en casos de duda diagnstica, frente a un
paciente poco cooperador o en edades extremas de la vida.
Apendicitis Aguda
Tratamiento
Resorte quirrgico, mortalidad baja (1.3%).
La tcnica ms usada sigue siendo la abierta: McBurney, Rocky-Davis o
LPMD.
Plastrn Apendicular
Cuadro de apendicitis aguda con sntomas poco relevantes y no consulta o
bien lo hace tardamente (5 a 7 das).
Sensibilidad y masa palpable en fosa ilaca derecha.
Se trata con reposo fsico y digestivo, adems de ATB
(generalmente bi o triasociados, cubriendo anaerobios).
Se plantea una apendicectoma diferida, 2-6 meses despus del episodio.
Caso Clnico
Mujer de 19 aos, en el quinto da de menstruacin. Desde
hace 24 horas est con dolor continuo en fosa ilaca derecha
y ha tenido en cuatro oportunidades deposiciones lquidas
sin sangre. En el examen hay resistencia muscular en la
zona del dolor y esbozo de Blumberg. Examen ginecolgico
normal. Temperatura axilar es de 38C y rectal de 39.5C. El
recuento de blancos es de 22.000/mm3.
La primera posibilidad diagnstica es:
a) apendicitis aguda.
b) colecistitis aguda
c) proceso inflamatorio pelviano.
d) salmonellosis intestinal.
e) pielonefritis aguda.
No complicada Complicada
Diagnostico: Sospecha Diagnostico: Sospecha
Tratamiento: Inicial Tratamiento: Inicial
Seguimiento: Completo Seguimiento: Derivar
ENFERMEDAD DIVERTICULAR
Enfermedad Diverticular
Anormalidad de las capas musculares, con pulsin de la mucosa a travs
de aquellas por los puntos dbiles que es la penetracin de vasos
sanguneos que irrigan la mucosa.
la mayora asintomticos.
No
Complicada
Complicada
Inflamacin
Hemorragia
Perforacin
Obstruccin
Fstulas
Enfermedad Diverticular Complicada
Diverticulitis:
25% de pacientes con diverticulosis.
Impactacin de contenido intestinal en divertculos distensin,
crecimiento bacteriano, disminucin del flujo venoso, isquemia y puede
perforarse
El contenido forma pequeos abscesos en la grasa periclica y el
mesenterio o cuadros con grandes abscesos con inflamacin difusa,
pudiendo provocar incluso peritonitis o fstulas.
Clnica:
Dolor cuadrante inferior izquierdo, anorexia, nuseas, vmitos, fiebre,
RHA disminuidos, sntomas urinarios (irritacin vesical). Signos de
irritacin peritoneal.
Enfermedad Diverticular Complicada
Diagnostico:
PERITONITIS AGUDA
Peritonitis
Espontnea
Infecciosas Infecciosa
Secundaria
Peritonitis
Granulomatosa
No infecciosa
Enf del tej
conectivo
Clnica:
Dolor (sntoma ms frecuente)
Hiperestesia cutnea
Aumento del dolor a la presin y sobre todo a la descompresin.
Defensa muscular ms o menos intensa
La rigidez abdominal en tabla indica una peritonitis, aunque puede no
estar presente (ancianos, obesos, inmunodeprimidos, mucho tiempo
desde el inicio del proceso).
OBSTRUCCIN INTESTINAL
Obstruccin Intestinal: Clasificacin
Detencin parcial o total del trnsito del contenido intestinal.
Obstrucci
n Intestinal
No Mecnica
Mecnica
Segn el
quimo y el Dependien
gas Dependien
do del
Pseudo atraviesan do de l o
compromis
Ileo obstruccin el punto de los ptos de
o de la
Intestinal obstruccin obstruccin
circulacin
.
En Asa Complicad
Parcial Completa Simple Simple
Cerrada a
Obstruccin Intestinal: Clasificacin
Obstruccin Intestinal: Causas mecnicas
Obstruccin Intestinal: Clasificacin
Obstruccin Intestinal
Diagnstico: clnico + imagenolgico
Signos radiolgicos:
Dilatacin de asas, niveles hidroaereos, ausencia de gas en
colon
Manejo Medico
Mortalidad por obstruccin con gangrena: 4,5 a 31%. Obstruccin simple
1%.
Instalar inmediatamente:
SNG
Sonda Foley
Va IV
Evaluar volumen y caractersticas de la aspiracin de la SNG
Reemplazar prdidas de volumen con solucin salina isotnica.
Medir volumen de orina
Obstruccin Intestinal
HERNIAS, EVENTRACIONES
Y EVISCERACIONES
Hernias
Defecto de la pared abdominal por el que protruye contenido abdominal
recubierto por peritoneo parietal.
Se constituye por 3 elementos: anillo herniario (defecto de la pared), saco herniario
(peritoneo parietal) y contenido (estructuras o vsceras intraabdominales que
ocupan el saco herniario).
Son la segunda causa de obstruccin intestinal alta.
Hernias
Hernia reductible:
El contenido es susceptible de ser regresado a su sitio de origen.
Hernia irreductible:
Atascada: Irreductibilidad aguda, brusca, con dolor y posibles fenmenos
obstructivos, pero sin presentar compromiso vascular.
Hernia estrangulada:
Hernia irreductible que presenta compromiso vascular, pudiendo llevar a la
necrosis del tejido. Adems puede presentar signos de obstruccin intestinal si
contienen vsceras digestivas.
Hernias
Diagnstico: Clnico.
a) Observa evolucin
b) Indicar uso de faja
c) Indicar ejercicios de fortalecimiento abdominal
d) Resolver quirrgicamente de manera electiva
e) Resolver quirrgicamente de inmediato
Caso Clnico
a) Observa evolucin
b) Indicar uso de faja
c) Indicar ejercicios de fortalecimiento abdominal
d) Resolver quirrgicamente de manera electiva
e) Resolver quirrgicamente de inmediato
Caso Clnico
ICTERICIA OBSTRUCTIVA
Ictericia Obstructiva
Causa
En Chile la causa ms frecuente es la coledocolitiasis.
Las etiologas ms frecuentes son la coledocolitiasis, el adenocarcinoma de
pncreas o de la ampolla de Vter, las estenosis postquirrgicas de la va
biliar, la colangitis esclerosante primaria y el colangiocarcinoma.
Clnica:
General: ictericia, coluria, acolia, purito
Coledocolitiasis : Dolor epigstrico irradiado a dorso, (clavada), ictericia y
coluria transitorios y oscilantes. No suele tener prurito
Colangitis: Fiebre alta y cafofrios solemnes.
Neoplasias : Ictericia sin dolor, y progresiva asociada a prurito, baja de
peso y CEG. Signo de Curvoisieur Terrier
Ictericia Obstructiva
Diagnostico
Elevacin de bilirrubina y FA (patrn obstructivo).
En las obstrucciones agudas de la via biliar se pueden elevar en forma transitoria las
transaminasas y la GGT.
Imgenes:
Ecografa abdominal (primera eleccin).
Colangiorresonancla, RM y TAC son suficientes para el estudio de patologia biliar y
periampular.
Si la ecografa o TC demuestra la existencia de obstruccin extra heptica de la va
biliar, se procede a CPRE con fines teraputicos.
Si la ecografia o la TC no muestran dilatacin, depender del cuadro clinico:
si se sospecha una coledocolitiasis o una colangitis esclerosante primaria, se realiza
una CPRE
Ictericia Obstructiva
Tratamiento:
Colangitis aguda: resucitacin, ATB y drenaje de la va biliar.
Neoplasias malignas periampulares
Ciruga curativa.
En tumores muy avanzados se prefiere prtesis endoscpicas o percutneas.
Enfermos en condiciones intermedias: tratamientos paliativos quirrgicos.
Caso Clnico
Un hombre de 45 aos acude a Urgencias porque lleva 6 horas con dolor abdominal
continuo con exacerbaciones localizado en epigastrio e hipocondrio derecho, junto
con naseas y dos episodios de vmitos alimentario-biliosos. No es bebedor
habitual. En los ltimos meses ha tenido molestias similares pero ms ligeras y
transitorias, que no pone en relacin con ningn factor desencadenante.
Exploracin: obesidad, dolor a la palpacin profunda bajo reborde costal derecho,
signo de Murphy negativo. Ruidos intestinales disminuidos. Analtica: AST (GTP)
183 u.i./l y amilasemia 390 u.i./l, Bilirrubina Total de 2,4 mgr. resto normal.
Ecografa: colelitiasis mltiple sin signos de colecistitis, coldoco dilatado (14 mm
de dimetro) hasta su porcin distal donde hay una imagen de 1,5 mm. bien
delimitada que deja sombra acstica. Cul sera su actitud?:
TUMORES PERIAMPULARES
Tumores Periampulares
Definicin: Grupo de tumores que estn en ntima relacin con la ampolla de
Vater:
Tumores de la cabeza del pncreas
Tumores via biliar distal
Tumores del duodeno
Cncer de ampolla Vater
Epidemiologia
Actualmente comprenden cerca del 2% de las neoplasias malignas
Discreta predominancia en el sexo masculino.
Edad de presentacin es entre sexta y sptima dcada de la vida
Son de crecimiento lento.
El ms frecuente y a su vez el de peor pronstico es el Adenocarcinoma de
pncreas.
Tumores Periampulares
Clnica:
CEG, baja de peso, dolor epigstrico sordo constante
obstruccin biliar distal; ictericia, prurito, coluria y acolia
En el examen fsico puede haber signo de Courvoisier-Terrier positivo.
Imgenes
Ecografa abdominal: obstruccin = dilatacin de la va biliar.
TAC: De eleccin. Para evaluar metstasis heptica, peritoneal y realizar
etapificacin.
Resonancia de pncreas y colangioresonancia: opcin al TAC.
Endosonografia:
es util cuando la ecografia o tomografa axial presenta dudas diagnsticas
en aquellos con va biliar no dilatada y con TAC sin visualizacin de tumores
que expliquen la obstruccin
aquellos en que se consideran otros diagnsticos
Tumores Periampulares
Tratamiento
Colangiografia, endoscpica o percutnea: como mtodo paliativo para
manejo de Ictericia.
Clnica
Ictericia obstructiva indolora (75-90%),
CEG, prdida de peso y anorexia.
Otras formas de presentacin son:
Sd Malabsorcin y Esteatorrea,
Ascitis o
Sd de retencin gstrica
Examen fsico: signo Courvoisier Terrier positivo.
Cncer de Pncreas
Imgenes
El examen de eleccin para el diagnstico y etapificacin es la TAC
abdominal
Ecografa se realiza slo en pacientes con ictericia. Puede ser til en
demostrar dilatacin de la va biliar y presencia de clculos.
Criterios de irresacibilidad. Metastasis, compromiso de vasos
mesentericos
Tratamiento:
Reseccin quirrgica curativa: Operacin de Whipple
Tratamiento paliativo:
Control del dolor: Mediante AINES/Opioides o alcoholizacin del plexo
celiaco.
Obstruccin duodenal: Por Gastroyeyuno anastomosis o instalacin de una
prtesis endoscpica.
Alivio de la ictericia: Mediante tratamiento quirrgico, endoscpico o
percutneo.
Diagnostico: Sospecha
Tratamiento: Inicial
Seguimiento: Derivar
Consideraciones
Tratamiento
Colecistectoma TIS Y T1a.
Colecistectoma ampliada T1b y T2.
En general, tiene mal pronstico ya que el 90% de los casos diagnosticados est en etapa avanzada.
Son contraindicaciones para la reseccin: Invasin vascular, ascitis, compromiso heptico difuso,
invasin peritoneal, compromiso a distancia y pobre estado general.
Paliacin: Terapia endoscpica o tratamiento percutneo. QMT.
a) Cncer gstrico
b) Coledocolitiasis
c) Pancreatitis crnica
d) Cncer vesicular
e) Colecistitis crnica litisica
Caso Clnico
a) Cncer gstrico
b) Coledocolitiasis
c) Pancreatitis crnica
d) Cncer vesicular
e) Colecistitis crnica litisica
Cncer de Vas Biliares: Colangiocarcinoma
Consideraciones:
Diagnostico:
las manifestaciones mas frecuente son sntomas
constitucionales e ictericia.
La colangiografia y TAC son las mejores tcnicas
diagnosticas.
Tumor de Klatskin :
Aparece en el heptico comn cerca de la bifurcacin.
La manifestacin clnica suele ser ms precoz
Aparece con mayor frecuencia en pacientes con Colitis Ulcerosa.
Caso Clnico
a) Biopsia heptica.
b) TC abdominal.
c) Colangiografa transparietoheptica.
d) Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica.
e) Laparoscopa
Caso Clnico
a) Biopsia heptica.
b) TC abdominal.
c) Colangiografa transparietoheptica.
d) Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica.
e) Laparoscopa
Diagnostico: Especifico
Tratamiento: Inicial
Seguimiento: Derivar
LITIASIS BILIAR
Litiasis Biliar
Clculo en la vescula biliar.
Consideraciones
El 20% de la poblacin adulta chilena es portadora de colelitiasis.
Factores de riesgo:
Edad, sexo femenino, embarazo es un factor de riesgo independiente, algunos grupos
tnicos (mapuches, orientales).
Clnica
Colelitiasis Asintomtica: Hallazgo ecogrfico.
Clico Biliar Simple:
dolor abdominal en hipocondrio derecho o epigastrio, irradiado al dorso, dos o tres horas
despus de una comida rica en grasas.
Puede asociarse a nuseas y vmitos, y se alivia en forma espontnea y en < de 6hrs o
con el uso de antiespasmdicos.
Al examen fsico: sin signos de irritacin peritoneal y no se palpa masa.
Es producido por la impactacin temporal y autolimitada de un clculo en el bacinete.
Tratamiento: Colecistectomia preventiva en litiasis asintomtica entre los 35-49 aos. AUGE
Litiasis Biliar: Complicaciones
Colecistitis Aguda:
dolor en hipocondrio derecho ms duradero,
responde parcialmente a antiespasmdicos o analgsicos y no cede espontneamente.
Frecuentemente hay nuseas, vmitos y anorexia.
Puede asociarse a fiebre e ictericia leve.
Al examen fsico es posible encontrar Murphy (+).
A veces se puede palpar una masa en el hipocondrio.
Puede haber resistencia muscular o signos de irritacin peritoneal.
Pronostico depende de la brevedad en la resolucin.
Coledocolitiasis:
Clculo en la via biliar.
Se presenta con Ictericia y alteracin colestsica de las pruebas hepticas.
Sospecha via biliar mayor de 7mm o 10 mm
Colangitis:
Infeccin de la via billar, asociada a algn factor obstructivo.
triada clsica (de Charcot): dolor en HD, ictericia y fiebre.
Requiere drenaje de la va biliar de urgencia ya sea endoscpico o quirrgico.
Criterios de Tokio 2013
Grados de severidad de colangitis
Litiasis Biliar: Complicaciones
Pancreatitis aguda biliar:
Puede ser leve o grave.
Se diagnostica con clnica
sugerente, aumento de la
lipasa, e imagen(tac)
Su manejo es similar a las
pancreatitis de otro origen.
Sndrome de Mirizzi:
( fistula colecistocoledociana)
Obstruccin extrnseca de la
va biliar por un clculo en la
vescula, que puede
fistulizarse hacia el coledoco
Litiasis biliar: Complicaciones
Fistula colecistodigestiva:
fistula con el duodeno o el
colon.
Es caracterstica la aerobilia.
Obstruccin biliar en el
duodeno Sndrome de
Bouveret o en leon distal
(ileo- biliar).
Cncer de vescula
Caso Clnico
QUEMADURAS
Quemaduras
Lesiones de piel y/o mucosas provocadas por agentes fsicos, qumicos o
biolgicos que dependiendo su extensin y profundidad requieren manejo
local o general.
Ocasionan un desequilibrio bioqumico por desnaturalizacin proteica,
edema y prdida del volumen del lquido intravascular debido a un aumento de
la permeabilidad vascular.
Etiologa
a)Agentes fsicos: trmico (escaldaduras, fuego, congeladura), elctrico,
radiaciones (sol, radiacin teraputica, energa nuclear).
b)Agentes qumicos: compuestos cidos y alcalinos.
c)Agentes biolgicos: toxina de medusas, insectos y peces.
Clasificacin:
Se basa en profundidad, extensin, localizacin, edad, gravedad:
Profundidad:
Tipo A: (epidermis) eritema o flictena, turgor normal, dolor intenso, sin
secuela.
Tipo AB dermis superficial y/o profunda): caractersticas intermedias.
Tipo B: (espesor total) blanco grisceo, sin turgor, indoloro, con secuelas.
Quemaduras
Extensin: de la extensin depende la posibilidad de shock.
Un mtodo til y prctico consiste en aplicar la regla de la palma de la mano para
medir la extensin de la superficie quemada, dnde la palma es el 1%.
Lund y Browder determinaron los valores de los segmentos corporales en
porcentajes para cada edad. .
Quemaduras
Tratamiento
Comprimir: trajes elsticos compresivos que cubran la superficie quemada (a los
20-30 das). Se deben usar por 6-24 meses.
Corticoides intralesionales: ayudan con cicatrices hipertrficas y queloides.
Triamsinolona la ms usada.
Ciruga: Plastas en Z, colgajos: reconstruccin de la piel cicatriza con
expansin tisular.
Caso Clnico
Paciente sexo masculino 30 aos subcontratista elctrico quien mientras
trabajaba realizando una reparacin en un transformador de una
subestacin elctrica a 5 metros de altura sufre golpe de corriente con
posterior cada al suelo. Los diagnsticos iniciales ms probables son:
COMPLICACIONES
POSTOPERATORIAS
Complicaciones postoperatorias
Complicaciones locales
Fiebre aparece
Infeccin de la herida operatoria > 5 da
Hematomas
Seromas
Dehiscencia de sutura
Evisceracin re operacin inmediata
Eventracin
Complicaciones generales
Abdominales Manejo medico y/ o quirrgico
Hemorragia
Ileo
Fistulas
Peritonitis secundarias
Abscesos intraabdominales (ubicacin mas
frecuente intrabdominal 58%, pelvica 31% y
retroperitoneal 3%.
Causa: deshicencia anastomotica,
perforacin visceral compartimentalizada,
infeccin residual persistente, reinfeccin
de colecciones previamente estriles
(bilioma, hematoma)
Complicaciones generales
Complicaciones pulmonares
Atelectasia
Derrame
Tromboembolismo pulmonar
Neumona
Complicaciones cardiovasculares
Las complicaciones ms graves son: muerte de origen
cardaco, infarto del miocardio, insuficiencia cardiaca, ya
sea izquierda con edema pulmonar o lo que se denomina
dbito bajo, angor inestable o arritmias graves.
Complicaciones en EEII
Trombosis venosa profunda
Flebitis
Fiebre en Postoperatorio