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HIGADO , VESICULA VILIAR ,

PANCREAS , BAZO Y RION .

REALIZADO POR EL DR. BENITO ESPINOZA


Citemos la positividad de las maniobras de Glenard y
de Leven (fig. 61.3) en el dolor provocado que se observa
en las solaritis por ptosis gstrica.
En la maniobra de Glenard, el mdico se coloca detrs
del enfermo, le toma entre sus manos el estmago y
se lo suspende hacia arriba, experimentando el paciente
una sensacin de alivio, la cual es sustituida por dolor
cuando el mdico le suelta el abdomen. Se conoce este
fenmeno como el signo de la faja de Glenard.
La maniobra de Leven consiste en provocar con la
mano derecha (el dedo ndice, especialmente) sobre el
epigastrio, dolor solar, y con la mano izquierda utilizando
el borde cubital, se levanta la vscera y se observa a medida
que se eleva el estmago cmo se va atenuando el
dolor. Se conoce con el nombre de signo del dolor-seal
de Leven
Palpacin del hgado

En la palpacin de este rgano utilizamos distintas


maniobras:

- Palpacin simple o monomanual.


- Palpacin bimanual de Chauffard o del peloteo.
- Palpacin bimanual de Gilbert.
- Palpacin bimanual de Mathieu.
- Palpacin de Devoto.
- Palpacin bimanual de Glenard (palpacin del
pulgar
.
Con ella se obtiene una impresin de conjunto del hgado PALPACION MONOMA-
y de la vescula biliar, se hace con la mano derecha NUL DEL HIGADO
del mdico (situado a la derecha del enfermo), debajo del
reborde costal. La mano se coloca de plano, paralela al
reborde y se invita al enfermo a respirar profundamente.
Pueden utilizarse los dedos para delimitar el borde inferior,
as como tambin para la maniobra del tmpano en
los casos de ascitis. Con esta palpacin se tiene la impresin
del tamao, la superficie y la consistencia del rgano
PALPACION BIMANUAL DE CHAUFFARD O DEL PELOTEO

Consiste en el manejo de ambas manos, la izquierda


por detrs, sobre la regin lumbar derecha, y la mano
derecha por delante, obtenindose una impresin de peloteo
del hgado a travs del rin (fig. 61.7). Sin duda,
permite obtener tambin una impresin del borde y de la
superficie, as como de la consistencia del rgano.
PALPACION BIMANUALDE GILBERT

En su primer tiempo se utiliza para explorar el borde


anteroinferior del hgado, consiste en la captacin de dicho
borde rastreando el hemiabdomen derecho con ambas
manos de abajo arriba y viceversa. La mano derecha
se coloca en ngulo recto con la izquierda, tocndose
ambas por sus extremos libres (dedos) (fig. 61.8). El
segundo tiempo para explorar el borde posterior es de
uso excepcional.
PALPACION BIMANUAL DE MATHIEU
Se procede como si el mdico se fuese a palpar su
propio hgado. Las dos manos en contacto por los
ndices, se colocan a la derecha del ombligo sobre la
pared abdominal y se rastrea de abajo arriba hasta
alcanzar el borde inferior del hgado como si se tratase
de pasar por debajo del mismo. Se realiza tambin la
modalidad respiratoria dejando las manos fijas a nivel
del hgado y se espera que este rgano entre en contacto
con los dedos durante la inspiracin (fig. 61.9).
PALPACION BIMANUAL DE DEVOTO

Igual que la anterior, pero con el enfermo de pie, con


la finalidad de proporcionar el descenso del rgano y
hacer el mtodo ms sensible (fig. 61.10).
PALPACION BIMANUAL DE GLENARD

Consiste en colocar la mano izquierda abrazando la


regin lumbar con los cuatro dedos por detrs y el pulgar
por delante, el cual cae debajo del reborde costal. La
mano derecha sobre la pared anterior, permite la
exploracin del borde inferior (fig. 61.11).
Se realiza, mediante el mtodo digitodigital de Gerhardt,
delimitando dos zonas: superior e inferior Se percute en el plano
anterior o en el lateral. En la zona de interposicin pulmonar,
la percusin debe ser fuerte, profunda; en la zona libre, debe ser superficial.
DATOS NORMALES
Cuando la palpacin se realiza en sujetos normales
con poca grasa, es posible identificar el borde inferior
del hgado. Mediante la percusin se identifica una zona
superior de matidez relativa, la cual corresponde a la
porcin heptica cubierta por la parrilla costal, la que se
relaciona por arriba con el fondo de saco pleuropulmonar,
y una zona de matidez absoluta, que corresponde a la
porcin inferior del hgado en contacto con la pared abdominal,
particularmente al descender en la inspiracin.
Hasta las costillas IV o V, se obtiene la sonoridad
pulmonar, y a partir de ese nivel se logra primero matidez
relativa, despus matidez absoluta (fig. 61.16).
Normalmente no se obtienen datos de las vas biliares,
ni del pncreas.
DATOS PATOLGICOS
- Espasticidad o contractura parietal. Hepatoptosis o descenso del
hgado. Hepatomegalias. Dolor provocado. Vesiculomegalias o grandes
vesculas palpables. Aumento de volumen del pncreas .Latidos
vasculares.

PERCUSION DEL HIGADO EN LOS PLANOS ANTERIOR LATERAL Y POSTERIOR

- - - - -.
-
Existen, tambin distintas maniobras que tienen como
finalidad acercar la vescula a la mano que palpa y
provocar
dolor:

- Maniobra de Murphy.
- Maniobra de Abraham.
- Maniobra de Fiessinger.
Maniobra de Murphy
Consiste en introducir a modo de gancho, los dedos
de la mano derecha debajo del reborde costal a la altura
de la vescula. Otros autores, como Pron, preferan utilizar
los dos pulgares a nivel del punto vesicular e invitar
al enfermo a inspirar (fig. 61.12).
Maniobra de Abraham

Para realizar la maniobra de este autor se coloca al


enfermo en decbito dorsal, se busca el punto medio de
la lnea que va del cartlago noveno al ombligo, y hundiendo
aqu uno o dos dedos de la mano derecha, se
provoca dolor vivo, en pacientes con vesculas calculosas.

Maniobra de Fiessinger

Se aplica toda la mano sobre el hipocondrio derecho y


se invita al enfermo a inspirar profunda y suavemente,
as se provoca dolor punzante en las colecistitis
calculosas.
En general, se considera muy difcil por la situacin
profunda del rgano; no obstante, utilizamos tres mtodos:

- Mtodo de Grott.
- Mtodo de Mallet-Guy.
- Punto pancretico de Desjardins.
Se coloca al enfermo en decbito dorsal con las piernas PALPACIN DEL
flexionadas. Debajo de la columna lumbar se pone PANCREAS SEGN
un rodillo o almohada pequea para provocar lordosis, GROTT
con lo cual se acerca el pncreas a la pared anterior y se
relaja la musculatura. La mano derecha del explorador
colocada sobre el borde externo del recto anterior, lo rechaza
hacia la lnea media permitiendo explorar el pncreas
en la profundidad a nivel de su cruce con la aorta abdominal
y la columna vertebral (fig. 61.13).
Para palpar el cuerpo y la cola del pncreas, se aconseja
METODO
este mtodo, en el cual el enfermo se sita en decbito
DE MALLET
lateral derecho con los muslos semiflexionados sobre GUY
el abdomen.
B).El mdico coloca su mano derecha de modo
que se encuentre frente al cartlago noveno, a una distancia
aproximada de 3-4 cm del reborde costal, se deprime
la pared abdominal anterior colocando los dedos
debajo de la parrilla costal, en direccin a la regin
laterovertebral izquierda.
C).Por ltimo, se levanta la base
de la mano y se hunden los dedos en la profundidad por
encima del estmago, que es rechazado a la derecha. La
finalidad es contornear el obstculo representado por el
estmago y poder provocar as, dolor profundo en el
pncreas (fig. 61.14).
Punto pancretico de
Desjardins

Se describe a 6 cm del
ombligo sobre una lnea que
une a este con la axila
derecha; corresponde al
conducto
de Wirsung en su
desembocadura duodenal
(fig. 61.15).
La palpacin del colon transverso es su mejor mtodo
de exploracin. Se hace por el mtodo bimanual y por
deslizamiento aprovechando la columna vertebral como
plano de resistencia. El rastreo se realiza desde el epigastrio
al mesogastrio, alcanza el colon transverso en la lnea
media y, con los tres ltimos dedos de cada mano se
trata de llegar hasta sus extremos laterales derecho e izquierdo.
Se le identifica como un cilindro (fig. 61.25).
EXPLORACIN FSICA DEL BAZO
Los procedimientos de exploracin fsica del bazo son:
inspeccin, palpacin y percusin. La auscultacin es
poco til, por lo tanto solo describiremos las tres primeras
mencionadas.
INSPECCIN
Normalmente el bazo no es visible, por lo que la inspeccin
se realiza solo para descartar la presencia de
agrandamientos considerables del bazo, que abultan el
abdomen en sentido oblicuo, desde el hipocondrio
izquierdo, en direccin hacia la fosa iliaca derecha.
sobre la pelvis y la pierna sobre el muslo. La cabeza
PALPACIN
Un bazo normal nunca es palpable. As que la tcnica
exploratoria se realiza para descartar esplenomegalia o
ptosis esplnica. Habitualmente, el bazo debe haber crecido
tres veces su tamao normal antes de ser palpable.
A. Realice la palpacin en decbito dorsal.
1. Pdale a la persona que se coloque con las piernas extendidas
y los brazos a los lados del cuerpo, y que respire
amplia y tranquilamente. La posicin ser ms
cmoda con una almohada no muy alta sobre la que
descanse la cabeza.
2. Sitese de pie, o mejor, sentado a la derecha del sujeto;
tome con la mano izquierda las ltimas costillas
(IX y XI) y empuje suavemente la pared de fuera a
dentro, para relajar la musculatura parietal, mientras
su mano derecha, con los dedos extendidos y paralelos
a la pared abdominal, palpa de abajo arriba y del
ombligo al hipocondrio izquierdo (fig. 17.2).
El bazo se percibe al final de la inspiracin, durante la
cual desciende siguiendo una lnea que une el vrtice de
la axila izquierda con el punto medio del arco de Poupart.
B. Realice la palpacin en posicin diagonal (posicin
de Schuster).
1. Coloque al sujeto con el trax en posicin oblicua, intermedia
entre el decbito dorsal y el lateral derecho;
la pelvis y las piernas en decbito derecho completo;
el miembro inferior derecho se mantiene extendido,
mientras que el del lado izquierdo se flexiona, el muslo
sobre
i la pelvis y la pierna sobre el
muslo.
n La cabeza
ses sostiene levantada por una
almohada,
p y coloque otro
pequeo
e almohadn detrs de la
regin
c escapular izquierda,
para
c evitar que la persona haga
fuerza
i para
mantener
la posicin. El brazo
izquierdo
n debe quedar
delante
, del trax descansando
sobre
p la cama sin que el
hombro se levante.
a
l
Esta precaucin es muy importante, pues si se lleva
hacia arriba por encima o por delante de la cabeza
como se hace comnmente, al levantarse el hombro
se alza la parrilla costal, se distiende la musculatura
abdominal y se dificulta la palpacin.
2. Usted puede colocarse sentado a la derecha o
permanecer
de pie a la izquierda. En el primer caso, realice
la palpacin bimanual como se describi para la
posicin
en decbito dorsal: la mano izquierda para sostener
la pared costal y la derecha para palpar. Si usted se
sita a la izquierda, procure abarcar con los dedos en
forma de gancho, el bazo que sobresale del reborde
costal: es la llamada maniobra del enganche (fig. 17.3).
C. La posicin semisentada de Ziemmsen se emplea para
lograr una mayor cada del bazo.

1. Recueste al sujeto sobre tres o cuatro almohadas, en


posicin oblicua, intermedia entre el decbito dorsal y
la posicin sentada.

2. Usted puede estar sentado a la derecha y palpe de acuerdo


con las normas sealadas a propsito de la palpacin
bimanual en decbito dorsal y en decbito lateral
derecho.
D. La posicin de Llanio.
Est basada en los estudios realizados mediante la
laparoscopia, durante la cual puede visualizarse el bazo
directamente y su posicin y desplazamiento con los cambios
de posicin.

Reconocimiento palpatorio del bazo

El bazo presenta como caractersticas:


1. Situacin debajo del reborde costal entre las costillas IX y XI.
2. Situacin superficial inmediatamente debajo de la pared
abdominal.
3. Borde anterior con incisuras o muescas.
4. Movilidad respiratoria amplia y en sentido diagonal hacia el
ombligo.
PERCUSIN
1. Coloque al examinado en decbito lateral derecho.
2. Percuta entre las lneas axilares media y posterior, de
arriba abajo y con mucha suavidad.
Entrelas costillas VIII y IX se obtiene la matidez esplnica,
3. A partir del punto en que obtuvo la matidez esplnica,
siga una lnea descendente, paralela al curso de las
costillas, hasta encontrar un timpanismo claro que sirve
para delimitar su polo anteroinferior.
Por la parte anterior, la matidez esplnica no debe sobrepasar
la lnea axilar anterior o la lnea costoarticular (la que
rene la articulacin esternoclavicular y el punto ms bajo
del arco costal) y por abajo debe distar verticalmente unos
5 cm de esta. Si la matidez del bazo mide ms de 7 cm de
altura en la direccin del eje del cuerpo, en el adulto de
talla media ya debe considerarse como patolgico.
El sistema urinario se explora por:
Inspeccin.
Palpacin.
Percusin.
Auscultacin.
INSPECCIN
En trminos generales este mtodo aporta pocos datos;
PALPACIN
Normalmente los riones no son palpables. Existen maniobras clsicas
que son tiles principalmente para demostrar la condicin fisiolgica,
es decir, la ausencia de riones palpables o los discretos crecimientos
o descensos de estos. Estas maniobras son:
Procedimiento bimanual de Guyon.
Peloteo renal.
Maniobra de Glenard.
Mtodo de Goelet.
Puntos dolorosos renoureterales.
Procedimiento bimanual de Guyon
El sujeto debe permanecer acostado boca arriba, en silencio, totalmente
relajado, y el mdico sentado del mismo lado del rin que explore.
Coloque en la regin lumbar del examinado su mano izquierda, si
se trata de palpar el rin derecho, con la extremidad de los dedos a
5 6 cm de la lnea media, de manera que quede sobre la fosa renal y
ejerza contra ella una presin moderada y constante (fig. 18.1).
La mano derecha se coloca en la pared anterior, por debajo del reborde
costal, sobre el lmite externo del recto anterior de ese lado. Los dedos
deben quedar en un plano paralelo a la pared abdominal, el mdico
hace la presin con la yema de los mismos, no con la punta, y los man-
tiene erectos, haciendo los movimientos necesarios a expensas
de la articulacin metacarpofalngica;

la manoderecha debe ir profundizndose hacia la pared


posterior,
impulsando los dedos solo en las inspiraciones hasta llegar
a palpar, el rin de ese lado, cuando est descendido
o aumentado.
Peloteo renal
El propio Guyon describi la maniobra de peloteo, que
consiste en producir con las extremidades de los dedos
de la mano izquierda (posterior), impulsos secos y repetidos
en la pared posterior, manteniendo la mano derecha
(anterior) plana en el sitio ya descrito (fig. 18.2). Cuando
existe un rin palpable u otro tumor que hace contacto
lumbar, la mano derecha (anterior) percibe una sensacin
de peloteo.
Maniobra de Glenard
Se describen tres tiempos: acecho, captura y escape.
Acecho. Se coloca la mano izquierda (si se pretende palpar
el lado derecho) de manera que el borde superior del
dedo del medio quede por debajo y paralelo a la duodcima
costilla, llegando su extremo hasta el lmite con la
masa sacrolumbar derecha. El pulgar se deja por delante,
en oposicin al dedo del medio, formando con l una especie
de pinza
La mano derecha,se opone al deslizamiento lateral del rion de modo que
Pueda ser capturado por la pinza de la mano izq.
Captura. Durante la inspiracin el rin palpable sobrepasa
la pinza digitopulgar, la cual lo captura
Escape. En la espiracin el rin
se escapa de la pinza
digital, movindose hacia arriba o
se mantiene fijo por la
pinza, lo que es frecuente en la
ptosis renal.
Mtodo de Goelet
El examinado se encuentra parado sobre
el miembro
inferior contrario al lado que se va a
palpar, y el otro
miembro descansa, flexionado, sobre una
silla, a fin de
relajar el abdomen. El procedimiento es
bimanual, con
una mano en la zona lumbar y la otra en
el abdomen, en
acecho inspiratorio del rin
Puntos dolorosos renoureterales
1. Posteriores (fig. 18.5): 2. Anteriores (fig. 18.6):
a) Costovertebral. a) Subcostal.
b) Costomuscular. b) Ureteral superior o pelviureteral.
PERCUSIN
La percusin digital, o ms comnmente la
puopercusin,
a nivel de la fosa lumbar, despierta o intensifica
el dolor lumbar de origen capsular (fig. 18.8).

AUSCULTACIN
La auscultacin de las regiones lumbares y los
flancos
ha adquirido renovado inters en relacin con la
pesquisa
etiolgica de la hipertensin arterial.
La bsqueda de soplos debe hacerse con el
sujeto en
decbito lateral, con los muslos flexionados sobre
el abdomen
(para relajar bien la pared abdominal), hundiendo
profundamente el estetoscopio en la regin que
se ausculta
y en ambiente silencioso.
En la palpacin hay que tener en cuenta la
forma y el tamao,
su consistencia y la sensibilidad. La
palpacin es mejor hacerla con el sujeto
sentado situndose el explorador, primero
por detrs, y luego, po
delante y por los lados.

PRIMERO LOBULO 3 :TECNICA DE


1:QUERVAIN 2 :CRILE DERECHO , LUEGO
IZQUIERDO LAHEY