DISCIPLINA: Bioestatstica

Perodo: 2017/2

Delineamentos de Estudos de
Pesquisa

ROSANA CRISTINA PEREIRA PARENTE e

MAX SOUZA
Professores
 Nota de aula baseada no texto de
BIOESTATSTICA APLICADA
PESQUISA EXPERIMENTAL, vol 1 e 2

De Mauro Jos Fontelles (USP)

A PESQUISA CIENTFICA

Uma pesquisa cientfica a aplicao

prtica de um conjunto de procedimentos
objetivos utilizados por um pesquisador
(cientista) para o desenvolvimento de um
experimento, a fim de produzir um novo
conhecimento, alm de integr-lo queles
pr-existentes.
A PESQUISA CIENTFICA

So, portanto, etapas ordenadamente

dispostas de maneira lgica e racional, as
quais o pesquisador dever conhec-las
para aplic-las convenientemente.
A PESQUISA CIENTFICA

Essas etapas, incluem:

A escolha do tema a ser pesquisado;
O planejamento da investigao;
O desenvolvimento do mtodo escolhido;
A coleta e a tabulao dos dados;
A anlise dos resultados;
A elaborao das concluses;
A divulgao dos resultados.
 DELINEMENTO DOS ESTUDOS DE
PESQUISA
Uma vez escolhido o TEMA, DEFINIDO a questo da
pesquisa e se decidido pelo TIPO DE ESTUDO que ir
conduzir, o prximo passo do pesquisador DELINEAR O
ESTUDO, ou seja planejar o tipo de estudo que melhor se
aplique para que os objetivos propostos possam ser
alcanados.
Como a maioria das questes de pesquisa pode ser
respondida por mais de um tipo de delineamento, a
escolha do desenho depender dentre outros de: tempo
previsto para a realizao, recursos disponveis,
disponibilidade de material e equipamentos, e,
obviamente, a experincia do pesquisador.
 DELINEMENTO DOS ESTUDOS DE
PESQUISA
Tradicionalmente, a classificao mais adotada
aquela que considera a pesquisa quanto sua
NATUREZA : pesquisa observacional e pesquisa
experimental.
Cada um dos tipos possui vantagens e desvantagens.
 DELINEMENTO DOS ESTUDOS DE
PESQUISA
Tipo de Pesquisa Tipo de delineamento Alguns Modelos
Estudo de caso
Estudo de srie de casos
Srie de casos
Estudo de corte
Enquete, levantamento.
transversal
OBSERVACIONAL
Estudo de caso-controle
Prospectivo
Estudo de coorte
Retrospectivo (coorte histrica)
Controle aleatrio
Controle no aleatrio
Controle Cego ou duplo-cego
Controlados
EXPERIMENTAL

No controlados
 DELINEMENTO DOS ESTUDOS DE
PESQUISA ESTUDOS
OBSERVACIONAIS
ESTUDO DE CASO E SRIE DE CASOS

ESTUDO DE CASO UM TIPO DE PESQUISA NA

QUAL UM CASO INDIVIDUAL AVALIADO
DETALHADAMENTE, BUSCANDO FOCALIZAR
CARACTERSTICAS POUCO FREQUENTES, OU AS
CARACTERSTICAS CLNICAS DE UMA DOENA
POUCO CONHECIDA, OU DE UMA,
POSSVELMENTE , DESCONHECIDA.
 DELINEMENTO DOS ESTUDOS DE
PESQUISA ESTUDOS
OBSERVACIONAIS
ESTUDO DE CASO E SRIE DE CASOS
ESTUDO DE CASO No precisa ser somente
descritivo, tambm pode apresentar um cunho analtico,
que vise fornecer um quadro detalhado do caso com o
objetivo de chamar ateno de outros pesquisadores
que tenham feito observaes semelhantes.
Dessa forma cria condies para sua compreenso e
para formulao de hipteses, construindo o passo
inicial ou uma base de dados para pesquisas
comparativas subsequentes. Na rea da sade este tipo
de estudo tem sido apresentado como RELATO DE
CASO
 DELINEMENTO DOS ESTUDOS DE
PESQUISA ESTUDOS
OBSERVACIONAIS
ESTUDO DE CASO E SRIE DE CASOS
ESTUDO DE CASO tambm chamado de RELATO
DE CASO um caso raro de uma determinada
doena descrito a partir da observao direta do
paciente, como relatos dos sinais, sintomas,
procedimentos diagnsticos, tipo de tratamento,
evoluo, desfecho clnico etc.
ATENO! Se um mesmo pesquisador apresentar
vrios casos de uma mesma doena, talvez ela no
seja to rara assim e no merea ser apresentada
como srie de casos.
 DELINEMENTO DOS ESTUDOS DE
PESQUISA ESTUDOS
OBSERVACIONAIS
ESTUDO DE CASO E SRIE DE CASOS
SRIE DE CASOS Consiste em um relato descritivo
simples das caractersticas mais importantes
observadas em determinado grupo de pacientes.
Frequentemente, este tipo de estudo utilizado em
epidemiologia para investigar o aparecimento de uma
nova doena a partir da anlise rotineira de dados
obtidos pela vigilncia sanitria.
Como na maioria das vezes no possuem
participantes-controles, esses estudos no apresen-
tam hipteses investigativas e envolvem aspectos
descritivos e a interpretao de dados.
 DELINEMENTO DOS ESTUDOS DE
PESQUISA ESTUDOS
OBSERVACIONAIS
ESTUDO DE CORTE TRANSVERSAL
Um exemplo tpico de Corte Transversal uma
pesquisa eleitoral, na qual a inteno de votos dos
eleitores mostrada naquele momento, sem que se
possam fazer previses para o futuro.
 DELINEMENTO DOS ESTUDOS DE
PESQUISA ESTUDOS
OBSERVACIONAIS
ESTUDO DE CORTE TRANSVERSAL
Quando realizados em populaes bem definidas,
permitem a obteno de medida de, por exemplo,
fatores de risco e a frequncia e casos prevalentes de
doena, sendo assim chamados de ESTUDOS DE
PREVALNCIA.
Fator de risco, em se tratando de sade, qualquer situao que aumente
a probabilidade de ocorrncia de uma doena ou agravo sade, a
exemplo dos multiplos fatores causais das doenas cardiovasculares. (ver).
... A presena de um fator de risco no obrigao da ocorrncia do
evento
^Prevalncia e incidncia: Ambas so medidas de freqncia de ocorrncia
de doena. Prevalncia mede quantas pessoas esto doentes, incidncia
mede quantas pessoas tornaram-se doentes.
 DELINEMENTO DOS ESTUDOS DE
PESQUISA ESTUDOS
OBSERVACIONAIS
ESTUDO DE CORTE TRANSVERSAL
Face suas caractersticas, os estudos de corte
transversal so particularmente indicados para medir
e descrever a frequncia e a distribuio dos fatores
de risco conhecidos.
Ou seja, so uteis para uma avaliao da situao da
sade de uma populao bem como para aes de
controle de doenas e polticas pblicas, visto que
inqurito transversais repetidos podem ser usados
para investigar as mudanas nos fatores de risco e na
frequncia das doenas.
 DELINEMENTO DOS ESTUDOS DE
PESQUISA ESTUDOS
OBSERVACIONAIS
ESTUDO DE CORTE TRANSVERSAL
Uma vantagem para esse tipo de estudo para variveis
que permanecem inalteradas no tempo, como raa, sexo e
grupos sanguneos, p.ex. esses estudos podem oferecer
evidncias vlidas de uma associao estatstica.
 DELINEMENTO DOS ESTUDOS DE
PESQUISA ESTUDOS
OBSERVACIONAIS
Um fluxograma MAIS ABRANGENTE. A amostra foi retirada de
uma populao, e separada em dois grupos, doentes e no-
doentes, os quais foram separados conforme a exposio ou
no a um determinado fator.
Expostos
Doentes
No expostos
Popu Amostra
lao Expostos
No
doentes No expostos
Nesse estudo, possvel a aplicao de mtodos estatsticos
apropriados para verificar a existncia de associao entre a
exposio a um fator de risco e a ocorrncia de uma doena,
 DELINEMENTO DOS ESTUDOS DE
PESQUISA ESTUDOS
OBSERVACIONAIS
OS INSTRUMENTOS DE COLETA DE DADOS
PARA ESTUDO DE CORTE TRANSVERSAL
1. Registros;
2. Questionrios
3. Exames fsicos e clnico ou testes de laboratrios.
 DELINEMENTO DOS ESTUDOS DE
PESQUISA ESTUDOS
OBSERVACIONAIS
ESTUDO CASO-CONTROLE
Neste caso o pesquisador seleciona a partir de uma
populao, dois grupos de indivduos.
O primeiro grupo chamado de CASO, so os
indivduos portadores da doena ou uma condio
especfica.
O segundo grupo, chamado de CONTROLE,
constitudo por indivduos sem a doena ou sem o
desfecho clnico estudado.
 DELINEMENTO DOS ESTUDOS DE
PESQUISA ESTUDOS
OBSERVACIONAIS
ESTUDO CASO-CONTROLE
Algumas vezes so chamados de ESTUDOS
RETROSPECTIVOS, em razo da direo temporal seguida
pela pesquisa. Os estudos CASO-CONTROLE so
longitudinais, pois, diferente dos ESTUDOS TRANSVERSAIS,
cobrem um intervalo de tempo que pode ser considerado em
dias, semanas, meses ou anos.
CASO-CONTROLE - a amostra escolhida especifi-
camente entre os indivduos com e sem a doena.
CORTE TRANSVERSAL - a amostra retirada direntamente
da populao e somente depois separada em dois
grupos, com desfecho e sem desfecho
 DELINEMENTO DOS ESTUDOS DE
PESQUISA ESTUDOS
OBSERVACIONAIS
ESTUDO CASO-CONTROLE
Desvantagem: refere-se escolha dos indivduos
participantes do grupo controle.
A escolha desses indivduos deve seguir rgidos
critrios de seleo na tentativa de evitar vieses que
possam comprometer a qualidade do estudo.
Assim como devem ser rgidos os procedimentos
para o diagnstico da doena.
Uma regra bsica a escolha do grupo controle mais
idntico possvel ao grupo CASO, exceto pela
presena da doena ( mesma populao, e sejam
pareados quanto ao sexo, idade, raa, etc...)
 DELINEMENTO DOS ESTUDOS DE
PESQUISA ESTUDOS
OBSERVACIONAIS
ESTUDO CASO-CONTROLE

Expostos
CASOS
indivduos portadores
No expostos da doena

Expostos
CONTROLES
indivduos portadores
No expostos da doena

Direo da pesquisa Direo do tempo

Incio da pesquisa
 DELINEMENTO DOS ESTUDOS DE
PESQUISA ESTUDOS
OBSERVACIONAIS
Fluxograma de um estudo de coorte. A coorte selecionada foi
dividida em dois grupos de participantes conforme a exposio ao
fator de risco estudado
Com desfecho estudado
Populao Expostos
Coorte Sem desfecho estudado
selecionada
para o estudo
No Com desfecho estudado
expostos
(controle)
Sem desfecho estudado

Direo do Direo da
tempo pesquisa
Incio da pesquisa
 DELINEMENTO DOS ESTUDOS DE
PESQUISA ESTUDOS
OBSERVACIONAIS
Os estudos de coorte podem ser delineados com as
mais diversas finalidades, alm daquelas de estudar
fator de risco e doena.
Podem ser conduzidos para avaliar intervenes
teraputicas (ex: taxa de recidivas em diferentes tipos
de tratamento de tumores malignos ou comparar
diferentes mtodos de diagnsticos (mamografia
versus ultra-sonografia no diagnstico precoce de
cncer de mama) etc.
TIPO DE ESTUDO VANTAGENS DESVANTAGENS
Sem controle
Srie de casos Curto tempo de acompanhamento
Validade limitada
Dificuldade de
Rpido fcil e de baixo custo identificao de doenas
de curta durao
Corte
Dificuldade de separar a
transversal
causa do efeito
Serve para formulao de hiptese
Pouco teis para testar
hipteses
Dificuldade na escolha do
Rpido, fcil e de baixo custo
grupo controle
Adequado para estudo de eventos Sujeito ao vis de
(doenas raras) recordao
Caso-controle
Estuda vrios fatores de risco Estuda apenas um
simultaneamente desfecho de cada vez
Ideal para formulao de hipteses
preliminares
Estuda vrios desfechos Geralmente prolongados e
simultaneamente de alto custo
Restrito aos fatores de
Bom para estudo de fatores de risco
risco definidos no incio do
raros
estudo
Coorte Permite a obteno de medida de Pouco adequado para
risco verdadeira estudar desfechos raros
Os estudos retrospectivos
Os estudos retrospectivos so mais
podem ser prejudicados
rpidos e menos dispendiosos que os
por dados incompletos e
prospectivos
Fluxograma da relao temporal nos estudos observacionais. As setas indicam
a direo da pesquisa, no campo

Estudo caso- Estudo de corte Coorte

controle transversal prospectiva

Coorte
retrospectiva

PASSADO PRESENTE FUTURO

Direo do tempo Direo da pesquisa

 AVALIAO DA ATENO BSICA COM FOCO NO PROCESSO DE
TRABALHO DAS EQUIPES DE SADE ATRAVS DO PROGRAMA DE
MELHORIA DO ACESSO E DA QUALIDADE DA ATENO BSICA
(PMAQ-AB CICLO II)
PERGUNTA DE PESQUISA: Como esto organizados os processos de
trabalho das equipes de sade da ateno bsica nos municpios do Brasil,
considerando os princpios e diretrizes estabelecidos na Poltica Nacional da
Ateno Bsica?
OBJETIVO: Avaliar a adequao do processo de trabalho das equipes de
sade do Brasil atravs do Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade
da Ateno Bsica (PMAQ-AB).

OBJETIVOS ESPECFICOS
Agrupar as equipes do Brasil segundo a adequao do processo de trabalho
das equipes de ateno bsica;
Analisar a adequao do processo de trabalho das equipes de ateno
bsica segundo as caractersticas demogrficas e indicadores de sade dos
municpios do Brasil.
METODOLOGIA
1. REA DO ESTUDO
2. TIPO DE ESTUDO transversal
3. CRITRIOS DE INCLUSO E EXCLUSO
4. COLETA DE DADOS
5. UNIDADES DE ANLISE
6. PLANO DE ANLIS
6.1 Primeira etapa - Fase exploratria
6.2 Segunda etapa Atribuio de pontos aos padres de qualidade
6.3. Terceira etapa- Categorizao das variveis
6.4. Quarta etapa- Associao entre as variveis de contexto e os nveis
de adequao do processo de trabalho;
7. PROCESSAMENTO E ANLISE DOS DADOS
8. CONSIDERAES TICAS
 ESTUDOS EXPERIMENTAIS

ESTUDOS
EXPERIMENTAIS

Incio
da
pesq.
CONTROLADOS NO CONTROLADOS

PROCEDIMENTOS
EXPERIMENTAIS
RANDOMIZAO

GRUPO GRUPO
EXPERIMENTAL CONTROLE

COM SEM COM SEM

DESFECHO DESFECHO DESFECHO DESFECHO
ESTUDADO ESTUDADO ESTUDADO ESTUDADO

Esquema do fluxograma da relao temporal de um ensaio clnico controlado e randomizado

Os ensaios clnicos controlados so estudos
usados como PADRO OURO de referncia dos
mtodos de pesquisa cientfica experimental,
sendo considerados como de maior valor que os
no-controlados.
So estudo prospectivos, nos quais o pesquisador
compara os efeitos de uma interveno, profiltica
ou teraputica, em grupos de indivduos
previamente selecionados.
A interveno pode ser uma nova droga a ser
testada, um procedimento experimental, um novo
mtodo de diagnstico ou um processo industrial,
entre outros.
Para sua efetivao dois grupos precisam ser
definidos: GRUPO EXPERIMENTAL e GRUPO
CONTROLE.
Ao Grupo experimental aplicado o procedimento
experimental, como um novo medicamento a ser
testado;
Ao Grupo controle administrado um placebo ou
uma droga j bem aceita como frmaco.
Ao final do estudo os dois grupos so comparados
para que o efeito da interveno seja avaliado.
Quanto ao modo de seleo dos sujeitos da
pesquisa, esses ensaios podem ser:
RANDOMIZADOS e NO RANDOMIZADOS.
Para sua efetivao dois grupos precisam ser
definidos: GRUPO EXPERIMENTAL e GRUPO
CONTROLE.
Ao Grupo experimental aplicado o procedimento
experimental, como um novo medicamento a ser
testado;
Ao Grupo controle administrado um placebo ou
uma droga j bem aceita como frmaco.
Ao final do estudo os dois grupos so comparados
para que o efeito da interveno seja avaliado.
Quanto ao modo de seleo dos sujeitos da
pesquisa, esses ensaios podem ser:
RANDOMIZADOS e NO RANDOMIZADOS.
ENSAIOS CLNICOS CONTROLADOS E
RANDOMIZADOS
1. A aleatorizao na escolha dos participantes evita
vis na pesquisa e estabelece a base para a
aplicao dos testes de significncia estatstica das
diferenas encontradas nas medidas dos desfechos
estudados nos grupos participantes.
2. A aleatorizao aplicada ao delineamento da
pesquisa experimental considerada a maneira
mais segura para obteno de dados confiveis,
garantindo com maior segurana que os resultados
encontrados no estudo no ocorreram por acaso, e
sim, em consequncia da prpria interveno
testada no experimento.
 ENSAIOS CLNICOS CONTROLADOS E RANDOMIZADOS

Outros pontos importantes que devem ser

considerados nesse tipo de ensaio
a) SELEO DOS PARTICIPANTES deve-se
definir a populao, estabelecer critrios de
amostragem, a aleatorizao e critrios de
incluso e excluso dos indivduos.
Critrios de incluso aspectos que otimizem os
resultados da pesquisa. Ex: as caractersticas
clnicas, demogrficas (seco, idade etc), grau de
aderncia ao tratamento, a facilidade do
recrutamento e do acompanhamento do sujeito,
critrios bem definidos de diagnstico para a
referida doena devem ficar bem estabelecidos
 ENSAIOS CLNICOS CONTROLADOS E RANDOMIZADOS

Critrios de excluso muita ateno do

pesquisador para esses critrios. Os indivduos
que devem ser excludos so aqueles que
seriam adequados para o estudo caso no
apresentassem uma caracterstica que pode
interferir na qualidade dos dados, na
interpretao dos resultados e no critrio de
randomizao.
Assim, sujeitos recrutados que apresentarem alto
risco de efeitos colaterais, grande probabilidade
de perda no acompanhamento, ou problemas de
ordem tica, devem ser excludos da pesquisa.
 ENSAIOS CLNICOS CONTROLADOS E RANDOMIZADOS

Ex: num ensaio clnico controlado e randomizado,

sobre a adio de brometo de ipratrpio ao
fenaterol no tratamento da crise de asma em
adultos.
Objetivo: avaliar se a adio da droga em tratamentos
inalatrios repetidos, induz maior broncodilatao
em pacientes em crise de asma grave.
Tamanho da amostra 120 pacientes de ambos os
sexos, em crise de asma e assistidos no Pronto-
Atendimento da disciplina Pneumologia da
UNIFESP no perodo de julho de 1995 a fevereiro de
1997.
Dividiu-se aleatoriamente em dois grupos de 60
pacientes cada: um com CRISE GRAVE e outro com
CRISE MUITO GRAVE.
 ENSAIOS CLNICOS CONTROLADOS E RANDOMIZADOS

Os pacientes foram divididos aleatoriamente em

dois grupos:
Um grupo recebeu fenoterol (F) e o outro recebeu
fenoterol (F) mais brometo de ipratrpio (BIF).
Cada grupo recebeu trs tratamentos inalatrios
atravs de nebulmetro e cmara de expanso,
administrados em intervalos de 30 minutos.
Como resultado concluram que no havia efeito
teraputico adicional de impacto significativo
em adultos, tratados na emergncia, com crise
grave de asma brnquica.
 ENSAIOS CLNICOS CONTROLADOS E RANDOMIZADOS

Neste exemplo, critrios de incluso: idade de

18 a 70 anos; diagnstico de asma com
histria de, pelo menos duas crises de
dispnia e chiado, aliviadas com
broncodilatador; surgimento ou agravamento
dos sintomas de asma nos ltimos dias ou
horas: Pico de Fluxo Expiratrio (PEF) e
Volume expiratrio forado no 1 segundo
(VEF1) menor que 50% do valor previsto.
 ENSAIOS CLNICOS CONTROLADOS E RANDOMIZADOS

Critrios de excluso: fumantes acima de 50 anos de

idade ou com mais de 30 maos/ano de tabagismo;
com tosse e expectorao crnica por mais de trs
meses/ano, durante pelo menos dois anos
consecutivos; mulheres grvidas ou em perodo de
lactao; com doenas pulmonares que resultaram
em sequelas pulmonares; expectorao purulenta
ou infiltrao pulmonar ao radiograma torcico;
portadores de doenas cardacas ou renais; com
incapacidade de fazer prova de funo pulmonar
adequada ou por estarem muito graves ( em franca
insuficincia respiratria, com incapacidade de
falar); exigindo tratamento imediato, sem
possibilidade de avaliao pelo protocolo.
 ENSAIOS CLNICOS CONTROLADOS E RANDOMIZADOS

2 TAMANHO DA AMOSTRA calcular o tamanho da

amostra o segundo passo mais importante de um
ensaio clnico;
3 ESCOLHA DO GRUPO CONTROLE Como regra
geral os indivduos do grupo controle devem ser
escolhidos entre aqueles que no esto recebendo
nenhum tipo de interveno ou tratamento, se o
objetivo for testar uma droga nova. O placebo a ser
administrado deve ter as mesmas caractersticas
fsicas (forma, cor, tamanho etc) da droga a ser testada,
porm destitudo de qualquer ao farmacolgica.
 ESTUDOS COM CEGAMENTO

UMA SITUAO PRTICA NA QUAL, EM UM

EXPERIMENTO, O PESQUISADOR OU SUJEITOS DA
PESQUISA, OU AMBOS, DESCONHECEM , ENTRE OS
DIFERENTES PROCEDIMENTOS PREVISTOS, QUAL
AQUELE QUE ESTA SENDO UTILIZADO EM CADA UM
DOS GRUPOS (CONTROLE OU EXPERIMENTAL)
 ENSAIOS CLNICOS NO CONTROLADOS

Na prtica clnica existem situaes em que os estudos de

interveno tm sido efetivados sem o acompanhamento
de grupo controle, e que, luz da metodologia cientfica
no podem ser definidos como ensaios ou experimentos.
A maior parte da comunidade cientfica tem se negado a
aceitar a utilizao de estudos no controlados para
determinar a eficcia de um determinado procedimento
teraputico, especialmente quando este procedimento
envolve um medicamento.
Mas quando se cerca de critrios metodolgicos bem
definidos e que atendam ao rigor cientfico, mesmo com a
utilizao de estudos no-controlados, o pesquisador
poder obter resultados de boa qualidade.
At a prxima aula!