You are on page 1of 29

Bed Side Teaching

Khoirunnisa Humairoh
712016075

Pembimbing:
dr. Yuli Amuntiarini, Sp.A
Identitas Pasien
Nama : MTP
Umur : 14 April 2017, 7 bulan
JK : Laki-laki
No. RM : 55-27-76
MRS : 15 November 2017
BB : 8,5 kg
Keluhan Utama

Sesak napas
Keluhan Tambahan

Os juga mengeluh batuk, pilek, dan


demam.
Riwayat Perjalanan Penyakit

Os datang ke IGD RSMP dengan keluhan sesak napas


sejak 3 hari yang lalu SMRS. Sesak napas tidak
dipengaruhi oleh cuaca dingin maupun debu, sesak
napas tidak disertai bunyi mengi menurut pengakuan
orang tua os. Sesak napas tidak membaik walaupun
sudah diberikan obat Puskesmas, namun orang tua os
lupa obat yang diberikan.
Sesak napas juga disertai dengan kebiruan
didaerah mulut. Menurut orang tua os, sesak
napas baru dialami pertama kali
Selain itu, os juga mengeluh batuk yang
muncul sejak 3 hari yang lalu SMRS, batuk
berdahak, namun dahak sukar dikeluarkan,
batuk keluar darah tidak ada.
Os juga pilek sejak 3 hari yang lalu. Keluar
hingus berwarna agak kuning, kental, dan tidak
ada darah. Os juga mengeluh demam yang
terus menerus sejak 3 hari yang lalu SMRS.
Mual dan muntah tidak ada, BAB dan BAK
biasa.
Riwayat Penyakit dalam Keluarga

Tidak ada yang memiliki keluhan yang sama


dengan os.
Riwayat Kehamilan Ibu

Morbiditas kehamilan (-)

Perawatan antenatal : periksa ke bidan 1x dan


ke dokter spesialis kandungan 3 kali
Riwayat Persalinan Ibu
Tempat kelahiran : Rumah sakit
Penolong persalinan : Dokter spesialis kandungan
Persalinan : SC
Masa gestasi : Cukup bulan (37 minggu)
BB lahir : 3000 gr
PB : 49 cm
Langsung menangis
Riwayat Tumbuh Kembang
Motorik kasar:
- Mengangkat kepala : 2 bulan
- Tengkurap : 6 bulan

Motorik halus:
- Memegang benda : 4 bulan
- Memindah benda : 6 bulan
Riwayat Nutrisi
0 2 bulan : ASI Eksklusif

3 7 bulan : Susu formula + Bubur bayi


Riwayat Imunisasi
Hepatitis B
Saat lahir, 2 bulan, 3 bulan, dan 4 bulan
BCG
2 bulan
DPT
2 bulan, 3 bulan, dan 4 bulan
Polio
1 bulan, 2 bulan, 3 bulan dan 4 bulan
Pemeriksaan Fisik
KU : Tampak sakit sedang
Sens : Compos mentis
Vital Sign:
N : 134 x/menit, isi dan tegangan cukup, reguler
RR : 45 x/menit
T : 36,8 C
Kepala

Normocephali, UUB rata

Mata

Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), mata


cekung (-/-), pupil isokor 3 mm (+/+), dan refleks
cahaya (+/+)
Telinga
Bentuk tidak ada kelainan, sekret (-/-)
Hidung
Bentuk tidak ada kelainan, septum deviasi (-), sekret
(+/+), NCH (+/+)
Tenggorokan
Tonsil : T1/T1, hiperemis (-)
Faring : hiperemis (-), uvula ditengah
Bibir

Mukosa bibir tidak pucat dan tidak kering, sirkum


oral sianosis (+)

Leher

Pembesaran KGB (-)


Thorax

Inspeksi : Simetris, statis, dinamis, retraksi


intercostal (+)

Palpasi : Stem fremitus normal (+/+)

Perkusi : Tidak dapat dilakukan

Auskultasi : Vesikuler normal (+/+), ronki (-/-),


wheezing pada kedua lapang paru (+/+)
Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat, thrill (-)

Palpasi : Ictus cordis tidak teraba

Perkusi : Tidak dilakukan

Auskultasi : BJ I dan II (+) normal, murmur (-),


gallop (-)
Abdomen

Inspeksi : Datar, venektasi (-), meteorismus (-)

Palpasi : Lemas, nyeri tekan (-), hepar dan lien


tidak teraba

Perkusi : Timpani di seluruh lapang abdomen

Auskultasi : BU (+) normal


Ekstremitas

Akral hangat, CRT < 2


Hasil Laboratorium
Hematologi Hasil Nilai Normal

Hemoglobin 10,3 gr/dL 10,5 12,9 gr/dL

Leukosit 21.600/ul 4.200 11.000/ul

Diff count 0/0,3/0/52,1/35,7/11,9 1-3/ 0-1/ 2-6/ 40-60/ 20-


50/ 2-8
LED 1 jam 25 mm/jam < 10 mm/jam

Trombosit 517.000/ul 217.000 497.000/ul

Ht 29,6 % 33 45 %
Diagnosis Banding

Bronkiolitis Akut

Bronkopneumonia

Asma Bronchiale
Diagnosis Kerja

Bronkiolitis Akut
Tatalaksana
O2 2 liter nasal canul
IVFD KAEN 3A
Kebutuhan cairan : 100 cc/kgBB/hari
: 100 cc x 8,5 kg
: 850 cc/hari
: 850 cc/ 24 jam x 20/60
: 12 gtt/menit (makro)
.
Chloramfenicol IV 25 mg/kgBB/kali setiap 8 jam

Chloram fenicol 25 mg x 8,5 kg = 212,5 mg

Chloramfenicol : 212,5 mg / 1000 mg x 10 cc

: 0,2125 x 10 cc

: 2,125 cc

: 2 cc

Inj Chloramfenicol 3 x 212,5 mg IV 3 x 2cc IV


Deksametason 0,5 mg/kgBB/hari dibagi dalam 3 dosis

Deksametason : 0,5 mg x 8,5 kg

: 4,25 mg/hari : 3 dosis

: 1,41 mg/dosis dibulatkan 1,5 mg/dosis

: 1,5 mg / 5 mg x 1 ml

: 0,3 cc

Inj deksametason 3 x 0,3 cc IV


Prognosis
Ad vitam : Dubia ad bonam

Ad sanationam : Dubia ad bonam

Ad Fungsionam : Dubia ad bonam