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Fundao Hospitalar de Montes Claros

Hospital Aroldo Tourinho


Departamento de Pediatria
Curso de Aperfeioamento em Pediatria

ICTERCIA NEONATAL

Dra Flvia Alves da Silva


Mdica Pediatra
Junho de 2011
Ictercia Neonatal
Colorao amarelada da pele pelo acmulo de
bilirrubina nos lquidos extracelulares;

Sinal clnico mais freqente no RN: situao clnica


mais comum na 1 semana de vida

Acomete 60-70% RNT e cerca de 25% dos RN


apresentam Bb > 7,0mg/dl (ictercia visvel)

BI > 1,3 mg/dl e BD > 1,5 mg/dl ( patolgico se > 10%


da BT);

Importncia: Risco de ENCEFALOPATIA


BILIRRUBNICA
METABOLISMO DA
BILIRRUBINA
SRE
ERITRCITOS

HEME

Heme-oxigenase

Biliverdina

Biliverdina redutase

Bilirrubina Indireta
METABOLISMO DA
BILIRRUBINA
BI + albumina

Fgado (protenas Y Z)
uridina difosfato glicuronil transferase

Bilirrubina Direta

rvore biliar Trato intestinal


glicuronidase

Bilirrubina Indireta

Circulao entero-heptica
Porque acumula Bb no RN?
< vida mdia e > volume de hemcias em
relao ao peso;

> velocidade de produo de bilirrubina no RN :


6-8mg/kg/24 horas;

< capacidade de captao da BB livre nos 3


primeiros dias de vida: Y e ligandinas ou da
ligao de ligandinas a outros nions

capacidade de conjugao at o 4 DV:


atividade da UDP GT e capacidade de
glicuronizao devido aos altos nveis
circulantes de estrgenos no feto;

Limitao da excreo heptica: secundria


hipoperfuso heptica devido adaptao
cardio-circulatria aps o nascimento.
Etiopatogenia: produo
aumentada
Doena hemoltica imune: isoimunizao Rh,
ABO e sub grupos;
Doena hemoltica hereditria: esferocitose;
deficincia enzimtica do eritrcito: G6PD;
piruvato quinase e outras; talassemia;
galactosemia;
Hematomas e equimoses;
Policitemia;
Drogas (Vitamina K 3).
Infeces perinatais
Transfuso materno-fetal, feto-fetal; retardo
no clampeamento do cordo
Etiopatogenia: aumento da
circulao entero-heptica
Flora bacteriana do intestino grosso
responsvel pela hidrogenizao da bilirrubina.
Enquanto o crescimento desta flora no se
estabelece, h grande atividade da enzima
betaglicuronidase, levando a hidrlise da Bb
direta transformando-a novamente em indireta
novamente. A partir da, reabsorvida na mucosa
intestinal, retornando circulao sistmica e
exigindo nova conjugao no hepatcito.
Jejum prolongado;
Sangue deglutido;
Obstruo intestinal: estenose hipertrfica do
piloro e outras;
leo paraltico (induzido por drogas) ou
patologias que retardam trnsito intestinal
Etiopatogenia: defeito na
conjugao
Deficincia congnita da glucoronil-
transferase;
Inibio enzimtica;
Drogas e hormnios (novobiocina e
pregnanediol);
Galactosemia (inicial);
Sndrome de Lucey-Driscol;
Leite humano;
Recm-nascido (RN) de me diabtica;
Prematuridade;
Captao diminuda: sndrome de Gilbert
Conjugao diminuda: sndrome de Crigler -
Najar, hipotireoidismo congnito, trissomia do
13 e sndrome de Down
Fatores de risco para
hiperbilirrubinemia significativa
Doena hemoltica
RN prematuros ou prximos ao termo
Curta permanncia hospitalar aps o
nascimento
Etnia: asiticos tem deficincia gentica
da conjugao por mutao da DPGT
Idade materna superior a 25 anos e
primiparidade
Diabete materno: eritropoiese aumentada
Baixo peso ao nascimento
Sexo masculino
Atraso para leitamento materno
Irmo prvio tratado com fototerapia
Parto traumtico: cefalohematoma e
hemorragia subgaleal
Ictercia Patolgica
Ictercia antes de 24h de vida

BbT > 4 no cordo umbilical

Aumento da Bb > 0,5mg/h em 4-8h antes de


36h de vida

BbT 13 para RNT e 10 para RNPT

Ictercia durante 10dias para RNT e


21dias para RNPT

BbD > 2
Ictercia Fisiolgica

Imaturidade do metabolismo neonatal

BT com pico de 6-7 mg/dl (3- 4 dia de vida)

Limite superior aceitvel: 13 a 15 mg/dl

Inicia-se aps as 24 h de vida;

RN a termo RN pretermo
nveis sricos at 13 mg % nveis sricos at 15 mg%
pico entre 3 e 5 dia de pico entre o 5 e 7 dia de
vida vida
durao de 1 semana durao at 2 semanas
Ictercia pelo Leite Materno
20-30% dos RN em aleitamento materno aps 1
sem de vida
Pode atingir nveis > 15mg/dl: Declnio lento e
gradual por 2-3sem at 3 meses de vida
Diagnstico por excluso

Mecanismos
Fator no identificado do LM maduro que
aumenta absoro intestinal de Bb (cidos
graxos?)

Aumento da circulao entero-heptica:


glicuronidase no LM
Menor colonizao bacteriana no TGI
Menor ingesto calrica
Ictercia Hemoltica

Inicia-se antes de 24 horas de vida, com


bilirrubina ultrapassando 13 mg% nos RNT e
15mg% nos RNPT e com formas eritrocitrias
jovens (reticulcitos) e anormais (eliptcitos
e esfercitos);

Anemias hemolticas adquiridas: por


incompatibilidade materno-fetal (ABO, Rh,
grupos raros) ou associadas a infeces.
Incompatibilidade Rh

25%: hemlise leve

50%: anemia, hepatoesplenomegalia, grande


risco de encefalopatia bilirrubnica precoce
(2-3 dia)

Forma grave: hidropsia fetal

Laboratrio: Tipagem sangunea ABO/Rh,


Coombs direto, Bb, hematcrito,
hemoglobina, reticulcitos
Incompatibilidade ABO

Ictercia varivel, usualmente precoce, nas


primeiras 24-36h com Bb inexplicada em RN de
tipo sanguneo A ou B e me do tipo O decorrente
de ao de anticorpos maternos anti-A ou anti-B
sobre eritrcitos fetais;

Pode alcanar altos nveis entre 3-5 dia: 20%


tero ictercia significativa (10% foto)

Diagnstico:
Anemia moderada, reticulocitose e
esferocitose, LDH elevado;
Coombs direto positivo em 20 40% dos casos
(hemlise grave);
Anticorpos anti-A ou anti-B do tipo IgG no soro
da me.
Avaliao Clnica

Identificao da ictercia: nveis > 4 a 5 mg/dl

Avaliao subjetiva / luz

Presso digital

Progresso cefalocaudal
Zoneamento de Kramer
Zonas drmicas de progresso craniocaudal

Zona I - Cabea e pescoo

Zona II - Tronco at umbigo

Zona III - Hipogstrio e


coxas

Zona IV - Mos e ps
(excluindo palmas e plantas)

Zona V - Palmas e plantas

Kramer, L.: Advancement of dermal icterus in the jaundiced newborn, Am. J. Dis.
Child. , 118:454-458,1969
BiliCheck: medida
transcutnea de Bb
Equipamento no invasivo, fcil adaptao
a testa do RN (liberado pelo FDA em 1999)

Sistema com fonte de luz com fibra tica e


microprocessador

Sem interferncia na cor da pele

Alta sensibilidade e especificidade:


correlao boa com nveis sricos de
bilirrubinas (0,91-0,93)

Adequado para screening: valores > 13-15


devem ser confirmados por valores sricos
BiliCheck
Diagnstico Laboratorial:

Dosagem de bilirrubinas (total e fraes);

Determinao de grupo sanguneo e Rh


materno e do RN;

Teste de Coombs direto do sangue do


RN;

Determinao do hematcrito;

Contagem de reticulcitos
Bilimapa

Probabilidade de desenvolver ictercia


significativa aps alta (>P95) especialmente nos
prematuros tardios
Zonas de risco Conduta
P < 40% - baixo risco Alta hospitalar e reavaliar em 48h
P 40 75% Dosar Bb em 48h
risco intermedirio inferior
P 76 95% Dosar Bb em 24h
risco intermedirio superior
P > 95% - alto risco Fototerapia e dosar Bb cada 6 a 12h

Buthani VK, Johnson LH. Jaundice technologies: prediction of


hyperbilirrubinemia in term and near term newborns. J Perinatology 2001;
21:76-82
Guidelines para fototerapia intensiva em
RN hospitalizados na idade gestacional de 35 semanas ou mais
-Fatores de risco:
prematuridade, doena hemoltica isoimune,
deficincia de glicose 6-fosfato desidrogenase
(G6PD), letargia significante, sepses, acidose,
asfixia, instabilidade da temperatura, albumina
menor que 3g%).
Na presena de qualquer um destes dados, nos
leva a preocupao quanto neurotoxicidade pela
bilirrubina
-Para os RN com 35-37 semanas pode ajustar os
nveis de bilirrubina total em torno da linha de risco
mdio. uma opo intervir com nveis de
bilirrubina total menor para RN mais prximos de
35 semanas, e com nveis maiores para RN mais
prximos de 37 semanas e 6 dias
Predictive ability of a predischarge hour-specific serum bilirrubin for
subsequent significant hyperbilirubinemia in healthy term and near-term
newborns

Buthani et al. Pediatrics 1999; 103:6-14


Recomendaes SBP para RN >= 35sem

Determinar fatores epidemiolgicos

Dosar Bb total para identificar nvel de


risco

Alta aps 48 horas de vida

Reavaliao em 48-72 horas aps alta


Encefalopatia Bilirrubnica -
Kernicterus
Encefalopatia Bilirrubnica -
Kernicterus

Risco maior: doena hemoltica e


prematuros tardios

Regies afetadas: gnglios basais,


hipocampo, corpos geniculados, regies
do tronco e cerebelo
Encefalopatia Bilirrubnica -
Kernicterus
Fases :
Fase inicial: comprometimento de
tnus, recusa alimentar, letargia;

Fase intermediria: 3-5 dias aps


hipertonia apendicular e axial
(opisttono), choro agudo e
irritabilidade;

Fase avanada: hipertermia, acentuada


diminuio do sensrio, apnia,
convulses.
Fatores de risco para Kernicterus

Hipotermia

Infuso alta de lpides endovenoso

Condies que aumentam fluxo sanguneo


cerebral: hipercapnia, convulso, hipertenso
arterial e pneumotrax

Condies que alteram barreira hemato-


enceflica: acidose, hipercapnia,
hiperosmolaridade, hipoxemia, meningite e
hipertenso arterial
Fatores de risco para Kernicterus

Condies que inativam a bilirrubina-oxidase


aumentando a susceptibilidade da clula
nervosa: asfixia, hipoxemia, distrbio
metablico, hipoglicemia, infeco e hemorragia
intracraniana

Jejum oral

Hipoalbuminemia
Encefalopatia Bilirrubnica -
Kernicterus
70% vo a bito por falncia respiratria, nas fases 2
e3

Neuroimagem: RNM de encfalo o exame de


escolha (padro ouro!!)

Sobreviventes - 80% com seqelas:


distrbios extrapiramidais: movimentos atetides
deficincia auditiva
paralisia ocular
retardo mental leve a moderado
paralisia cerebral espstica
distrbios de fonao e deglutio
Tratamento da hiperbilirrubinemia

Fototerapia

Exsanguneotransfuso
Fototerapia mecanismo de ao

Fototerapia: transformao da Bb prxima


superfcie da pele (at 2mm) em produtos
hidrossolveis, por ao da luz, que sero
excretados via biliar e urinria.

Fotoisomerizao (principal mecanismo):


ismero geomtrico ou configuracional: formao
rpida, reversvel e excreo lenta
ismero estrutural ou lumirrubina: formao lenta,
irreversvel e rapidamente eliminado pela urina e bile.

Foto-oxidao: produo de complexos


solveis em gua e excretados pela urina.
MECANISMO DA FOTOTERAPIA
Indicao de Fototerapia e EXT
Depende de:
Tipo de ictercia (hemoltica ou no)
Nvel de BT
Caractersticas do RN: idade gestacional,
peso de nascimento e idade ps-natal
Presena de fatores agravantes: fatores de
risco para kerncterus
Aleitamento materno

Tabelas AAP
Indicao Fototerapia em RNPT

Peso de nascimento (kg) BbT (mg%)


< 1kg 5
1 a 1,2 6
1,2 a 1,4 7
1,4 a 1,6 8
1,6 a 1,8 10
1,8 a 2,2 12
2,2 a 2,5 12-15
> 2,5 KG >15

Academia Americana de Pediatria, 1994


Indicao de Fototerapia
Eficcia da fototerapia

Concentrao srica da bilirrubina: eficcia diminui


medida que Bb vai reduzindo

Superfcie corporal exposta luz: superfcies


refletoras abaixo ou lateralmente ao beb aumenta
eficcia em 35%

Distncia da fonte luminosa e paciente: entre 30-50cm


devido ao risco de hiperaquecimento, dificuldade de
manuseio do RN e bloqueio da viso pelos
profissionais
Eficcia da fototerapia
Depende:
Dose e irradincia emitida pelo aparelho:
mnimo recomendado seria 4mw/cm

Tipo de luz: qualquer tipo de luz que


emita energia dentro da faixa de absoro
pela Bb (400 a 500nm) eficaz na
fotodegradao.
Radimetro
Fatores importantes na eficcia da fototerapia
Riscos da fototerapia

Afastamento da me
Desmame
Hipertermia
Punes repetidas para exames (dor)
Desidratao
Queimaduras e erupes cutneas
Diarria
Leso de retina
Efeitos Adversos

Relatos de toxicidade clinicamente


significativa decorrente de
fototerapia so raros.
Em RN com colestase a fototerapia
pode produzir a sndrome do beb
bronzeado.
Erupes purpricas e bolhosas so
raras, mas h relatos em RN com
ictercia colesttica.
A porfiria congnita ou histria
familiar de porfiria so contra
indicaes absolutas de fototerapia
Efeitos Adversos

A fototerapia convencional pode


produzir mudana aguda no
ambiente trmico do RN, levando ao
aumento da circulao perifrica e
perda insensvel de gua.
Estudos suecos sugeriram que a
fototerapia est associada a diabetes
tipo I e possivelmente asma.
Estudo recente sugere que a
fototerapia intensiva pode aumentar
o nmero de nevus melanociticos
atpicos identificados na idade
escolar.
Tipos de Fototerapia

Fototerapia convencional
Aparelho com 6 a 8 lmpadas fluorescentes
brancas (day light)

rea corporal grande mas irradincia pequena


requer menor distncia (30cm)

Limpeza da superfcie de acrlico da


incubadora e da proteo do dispositivo da
fototerapia aumenta eficcia

Proteo ocular, sem necessidade de proteo


gonadal (luz penetra somente 2 a 3 mm da pele
do RN no atingindo gnadas)
Fototerapia Convencional

Fototerapia com lmpadas azuis: Irradincia


2 a 3 vezes maior e eficcia at 45% maior que
lmpadas brancas;

Fototerapia com lmpadas verdes: tem maior


comprimento de onda e, conseqentemente,
maior penetrao nos vasos sanguneos da
derme;

Efeitos indesejveis: tontura, nuseas,


vmitos na equipe aps exposio
prolongada e eritema e dificuldade em
reconhecer cianose no RN
Fototerapia Convencional
Tipos de fototerapia

Lmpada halgena (bilispot)


Emite alta irradincia na faixa azul
em torno de 25-35microw/cm2/nm.
Ideal para prematuros pequenos
pois seu foco atinge 20cm de
dimetro h 40-50cm de distncia.
Para RN > 2500g usar foto dupla
para aumentar superfcie exposta.
Bilispot
Tipos de Fototerapia

Fototerapia de fibra ptica ou


BiliBlanket:
Consiste num colcho de 13 x 10
cm, no qual a luz trafega em um
cabo de fibra ptica se espalhando
atravs do mesmo; irradincia: 25-
60 microw/cm2/nm compensa
superfcie exposta pequena. Uso
geralmente associado com
bilispot.
BiliBlanket
Tipos de fototerapia

Fototerapia de alta intensidade:


bilibero
Trata-se de um bero de acrlico
com 5 a 6 lmpadas fluorescentes
brancas ou azuis no fundo. O RN
deita-se sobre um colcho de
silicone e so colocados filmes
refletores nas paredes internas do
bero e da cpula curva que o
cobre. Irradincia: 19
microw/cm2/nm. Reduo da Bb 6
vezes maior em 24h que na
fototerapia convencional
Bilibero
Exsanguneotransfuso (EXT)
INDICAES
doena hemoltica grave (Rh): principal
Hidropsia: aps estabilizao
hemodinmica
Sangue do cordo: BI > 4 e/ou hg < 12
Velocidade de aumento da BRB >
0.5mg/dL/h nas primeiras 36h de vida.
Exsanguneotransfuso (EXT)

A indicao de exsanguineotransfuso (ET) est


sendo mundialmente reconsiderada para aqueles
RN saudveis (a termo, peso de nascimento >
2500 g, sem doena hemoltica):

# bilirrubina indireta 22 mg%.

# Com hemlise ou doente: 20 mg%.


Exsanguneotransfuso (EXT):
Sangue total 2 volemias (160ml/kg)
substitui 85% das hemceas circulantes

Ambiente assptico

Monitorizao clnica e laboratorial

Tcnica puxa-empurra, atravs da veia


umbilical

Procedimento de elevada morbidade


Exsanguneotransfuso (EXT):
Tratamento Medicamentoso

INDICAO DE GLOBULINA HIPERIMUNE:


casos especficos de ictercia precoce
incompatibilidade ABO/Rh com Coombs
Direto +
quanto mais tardio o uso da globulina
maior o tempo necessrio de fototerapia.
Em doena hemoltica Rh ou ABO, se Bb
aumenta apesar da fototerapia de alta
radincia ou se nvel estiver prximo ao
nvel de EST (2-3mg/dl):

Imunoglobulina EV: 0,5-1,0g/Kg em 2


horas, repetir em 12h se necessrio
Globulina hiperimune
Sandoglobulina

Possvel efeito benfico testado em


um pequeno grupo - necessita
validao da eficcia do tratamento
em estudos randomizados.

Reduz a taxa de hemlise pelo


bloqueio de receptores Fc dos
macrfagos do sistema retculo-
endotelial neonatal, stio de
destruio dos eritrcitos. Assim,
reduz nmero de EST.
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS:

Programa de atualizao em Neonatologia


(PRORN) C1M1 e C1M4 ano 2004

HIPERBILIRRUBINEMIA NEONATAL:
Autor(es): Liu Campello de Mello, Ana Maria C.
Paula, Paulo R. Margotto. Captulo do Livro
Assistncia ao Recm-Nascido de Risco, 3a
Edio, em preparao

Caso Clnico: Ictercia neonatal


Autor(es): Dominique Sasaki, Leandro R. Soares,
Tiago Ferreira Paula, Paulo R. Margotto