TITULO DEL ARTICULO:

Errores de medicacin
en nios hospitalizados.
 Introduccin
Los errores de medicacin (EM) constituyen la forma ms frecuente de errores
mdicos.
Dentro de los tipos de EM que ocurren durante la hospitalizacin, los errores de
prescripcin son los ms relevantes ya que, si no son detectados a tiempo,
pueden significar dao o muerte para el paciente.
Objetivo:
Conocer la prevalencia de errores de prescripcin y transcripcin de
medicamentos en nios hospitalizados en salas de internacin del Hospital
Peditrico del CHPR.
Conocer los tipos de error ms frecuentes, para poder promover futuras
investigaciones y desarrollar estrategias de prevencin.
 Material y mtodo:

Se realiz un estudio descriptivo de corte transversal con todas

las historias clnicas de los nios hospitalizados en los tres pisos
de internacin peditrica general del CHPR durante 24 horas.
Se excluyeron de este estudio los nios hospitalizados en salas
de neonatologa, quemados, hematooncologa,
otorrinolaringologa, oftalmologa, unidad de terapia intensiva y
departamento de emergencia.
De cada hoja de indicaciones mdicas de la historia
clnica se obtuvieron los siguientes datos:
Legibilidad, firma y
aclaracin del
mdico
Fecha y responsable
hora
Nombre del
paciente
Intervalo
Nombre interdosis.
genrico de
la droga

Dosis y Va de
unidad de administra
medida. cin.
 Resultado:
El da 14 de julio de 2008 se revisaron 136 historias clnicas durante 24
horas, 276 indicaciones de medicamentos y 448 transcripciones de
enfermera.
Correspondieron a nios con un rango de edad entre 10 das y 14 aos, una
media de 2 aos 9 meses y mediana de 1 ao.
Las vas de administracin utilizadas fueron: va oral 46%, intravenosa 17%,
inhalatoria 16%, tpica 3% y no registrada 17%.
De los 276 medicamentos indicados.
 Prescripcin:
La prescripcin global fue incorrecta en 98% de las historias clnicas.
La prevalencia de error en el manejo de la medicacin fue 66 por 100
indicaciones mdicas.
La hoja de prescripcin careca de la hora de realizada la indicacin
en el 89% de los casos y del nombre del paciente y nmero de
registro en 47,8%.
La escritura no era legible en 8,1% y la fecha de la prescripcin
estaba ausente en 5,9%.
La indicacin mdica no estaba firmada en 3,7% y la
aclaracin de la firma no era legible en 82,4% ni se registraba
el nmero de identificacin del mdico en 50% de
los casos.
Los frmacos con error en la dosis fueron
 Discusin
La importancia de los errores de prescripcin es magnificada por
la alta frecuencia de las prescripciones y la poca jerarqua que
se le otorga en la prctica diaria.
Los nios estn expuestos a mayor nmero de EM,
principalmente errores de prescripcin, debido a la necesidad de
calcular las dosis de acuerdo al peso, edad, superficie de rea
corporal y condicin mdica del paciente.
La OMS define como una correcta prescripcin a aquella que se
realiza con letra clara y legible y que incluye fecha, nombre
genrico del medicamento, forma farmacutica, va de
administracin, dosis y firma del prescriptor con aclaracin.
Los profesionales mdicos deben reflexionar sobre la responsabilidad
que implica la realizacin de una prescripcin mdica y colaborar con
las instituciones hospitalarias.
Pediatras y docentes, mdicos y licenciados de enfermera junto a la
farmacia hospitalaria deben supervisar mejor esta tarea y analizar el
error de medicacin cuando se produce o cuando casi se produce.