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GUIA PRACTICA

DE
NEUMONIA ADQUIRIDA
EN LA COMUNIDAD

DR. ADOLFO FRANCISCO CARO FIERRO


MEDICO-PEDIATRA
INSTITUTO NACIONAL DE SALUD DEL NIO
NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA
COMUNIDAD

Cdigo CIE10:
J18.9 Neumona, No Especificada
INTRODUCCIN

La neumona es la causa de aproximadamente 1 de


cada 5 muertes de menores de cinco aos en el
mundo: ms de 2 millones al ao. Mata a un mayor
nmero de nios y nias que cualquier otra
enfermedad, ms que el SIDA, el paludismo y el
sarampin juntos.
Sin embargo, la falta de atencin a la neumona
lleva a que sean pocos los nios que tienen acceso a
las intervenciones disponibles en la actualidad.
Debido a la alta morbimortalidad que representa la
neumona adquirida en la comunidad (NAC) en la
poblacin peditrica, sobretodo en los pases en
desarrollo con alta mortalidad (por ejemplo el Per,
Oficina General de Estadstica e Informtica,
Portal del MINSA-PER, es importante contar
con una GPC de alta calidad que nos permita
uniformizar el abordaje de la mencionada
enfermedad y mejorar la calidad de atencin de los
pacientes afectados.

http://www.minsa.gob.pe/ogei/estadistica/salasitdis.asp
EPIDEMIOLOGA

Se estima que ms de 150 millones episodios de


neumona ocurren cada ao entre los nios
menores de 5 aos en pases en desarrollo,
quienes cuentan con el 95% de todos los casos
nuevos en el mbito mundial. Entre 11 y 20
millones de nios con neumona requerirn
hospitalizacin y ms de 2 millones morirn por
esta enfermedad.
Tres cuartas partes de todos los episodios de
neumonas en nios menores de 5 aos ocurren
slo en 15 pases, dos de los cuales pertenecen a
Centro y Amrica del Sur.
Asimismo, en Latinoamrica y el Caribe se
reporta una incidencia de 0.22 casos por nio
por ao, siendo el promedio de 0.26 en el
mbito mundial, 0.29 para los pases en
desarrollo y de 0.03 en los pases
industrializados.
La neumona es el principal asesino de nios en el mundo en mayores de 1 mes.
DEFINICIN

La neumona adquirida en la comunidad (NAC) es


una infeccin aguda del parnquima o intersticio
pulmonar, contrada fuera del ambiente hospitalario e
incluyen aquellas iniciadas hasta las 72 horas de su
hospitalizacin.
El diagnstico usualmente requiere del antecedente o
hallazgo fsico de un proceso infeccioso agudo con
fiebre y signos o sntomas de dificultad respiratoria o
evidencia radiolgica de un infiltrado pulmonar
ETIOLOGA
El principal agente etiolgico de la NAC
son los virus. Dentro de las causas
bacterianas predomina el Streptococcus
pneumoniae, otro menos frecuente es el
Haemophilus influenzae, Mycoplasma y
Chlamydia (Chlamydophila) pneumoniae
aumentan su frecuencia en la edad escolar, no
se conoce su frecuencia en lactantes. En
Latinoamrica y el Per, se presenta el mismo
patrn descrito mundialmente .
Virus: Virus respiratorio sincitial (VRS),
adenovirus, parainfluenza e influenza.
Son la causa ms frecuente de
neumonas.
Bacterias: Streptococcus pneumoniae y
Haemophilus influenzae causan 75-80%
de las neumonas bacterianas. Puede
encontrarse etiologa mixta.
Edad Agente patgeno
Streptococcus B, E. coli, otros Gram
Recin nacido negativos.
Streptococcus pneumoniae, VRS,
1 a 3 meses Chlamydia trachomatis, Adenovirus y
Parainfluenza, Haemophilus influenzae.
VRS, Streptococcus pneumoniae,
Parainfluenza, Influenza, Haemophilus
4 meses a 5 aos influenzae, Mycoplasma pneumoniae,
Adenovirus, Staphylococcus aureus,
Chlamydia pneumoniae.
FISIOPATOLOGA

AL INGRESAR LOS AGENTES PATGENOS A LA


VA AREA (POR ASPIRACIN, INHALACIN O
DISEMINACIN HEMATGENA), Y LUEGO DE
SUPERAR LOS MECANISMOS DE DEFENSA
DEL TRACTO RESPIRATORIO, LOS GRMENES
COLONIZAN EL PARNQUIMA PULMONAR
OCASIONANDO INFLAMACIN DE LOS
ALVOLOS Y EXUDADO DE FLUIDOS, LO CUAL
SE MANIFIESTA EN EL CUADRO CLNICO.
FISIOPATOLOGA

TRI Replicacin viral


Aerosol alvolo Y
Destruccin epitelial

Atelectasias Inflamacin
Y Y
atrapamiento Obstruccin local

Neumona
FACTORES DE RIESGO:
-AUSENCIA DE LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA.
-EDAD: MAYOR GRAVEDAD A MENOR EDAD (IRA ES MS GRAVE EN
MENORES DE 2 MESES).
-DESNUTRICIN: ALTERACIN DE LA INMUNIDAD CELULAR, DFICIT
DE VITAMINA A.
-CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO INCOMPLETO.
-BAJO PESO AL NACER.
-LACTANCIA ARTIFICIAL: FALTA DE ANTICUERPOS MATERNOS.
-VACUNAS INCOMPLETAS (NEUMOCOCO, H. INFLUENZAE, INFLUENZA)
-NO PRCTICA DE LAVADO DE MANOS
-EXPOSICIN AL AIRE DOMSTICO CONTAMINADO
-HACINAMIENTO.
-BAJAS TEMPERATURAS
-TABAQUISMO PASIVO
-AIRE DOMSTICO CONTAMINADO: HUMO, LEA Y COMBUSTIBLE.
PREVENCIN Y PROMOCIN
A continuacin se mencionan algunas
recomendaciones para evitar o disminuir la
probabilidad de contraer episodios de IRA:
Estar al da con las vacunas contra enfermedades
inmunoprevenibles sobre todo contra el sarampin,
tos ferina, difteria, Haemophilus influenzae b y
Streptococcus pneumoniae.
Practicar la lactancia materna exclusiva, hasta los 6
meses de edad.
Adecuada prctica de lavado de manos.
Adecuado control prenatal de la madre gestante.
Inicio de la alimentacin complementaria
(ablactancia) con alimentos adecuados.
PREVENCIN Y PROMOCIN
Evitar la exposicin a los contaminantes del aire
ambiental, tanto extradomiciliarios (humo de
combustibles: petrleo, gasolina; gases emanados de
fbricas, quema de basura, etc.), as como
intradomiciliarios (gas, humo de lea, kerosene, ron
de quemar; residuos de las cosechas o desechos
agrcolas, estircol, etc.).
Evitar contacto con alguien enfermo de infeccin
respiratoria aguda.
No usar sintomticos respiratorios ni antibiticos si
no estn estrictamente indicados, con el riesgo de
empeorar la salud del nio.
DIAGNSTICO

EVALUACIN CLNICA:
Se recomienda considerar la posibilidad de
neumona adquirida en la comunidad (NAC)
en cualquier nio que presente un inicio agudo
de fiebre y sntomas respiratorios, en
particular tos, respiracin rpida o dificultad
respiratoria.

EVALUACIN RADIOLGICA:
La radiografa de trax es poco til para
diferenciar la etiologa viral de la bacteriana
Criterios para taqupnea* segn la edad. Organizacin Mundial
de la Salud.

*La taqupnea puede no estar presente en un nio con retracciones pronunciadas u


otros signos de incremento del trabajo respiratorio.
DETERMINACION DE RESPIRACION RAPIDA SEGN GRUPO DE EDAD

DETERMINACION DE RESPIRACION RAPIDA


SEGN GRUPO DE EDAD

Edad Se considera Respiracin rpida si se cuenta:

Menor de 2 meses 60 o mas respiraciones por minuto

2 - 11 meses 50 o mas respiraciones por minuto

12m 4 aos 40 o mas respiraciones por minuto


Se recomienda, para nios con evidencia clnica de
neumona, que la radiografa de trax sea
obtenida cuando: los hallazgos clnicos no sean
concluyentes, se sospecha de una complicacin
(como la efusin pleural), la neumona no sigue un
curso habitual o no hay respuesta al tratamiento
inicial, sospecha de TBC pulmonar y/o contacto
con sintomtico respiratorio (tos persistente por
ms de 2 semanas), nios que van a ser
hospitalizados. La disponibilidad o no de la
radiografa de trax no debe retardar el inicio del
tratamiento
EXMENES DE LABORATORIO

Los reactantes de fase aguda no distinguen entre


infecciones bacterianas y virales en nios, y no
deben ser medidos de rutina, excepto en pacientes
que requieren hospitalizacin (Hemograma,
Protena C Reactiva, Procalcitonina).
Se recomienda que los cultivos de sangre no sean
rutinariamente obtenidos, excepto en el paciente
que requiere hospitalizacin.
Se recomienda que el PPD y otras pruebas (BK en
esputo inducido o lavado gstrico) sean dirigidas a
nios con historia de contacto con sintomtico
respiratorio.
CLNICA

No existe variacin en la severidad del cuadro


clnico de la NAC, segn se trate o no de un
neumococo resistente a penicilina, ambos
adquiridos de la comunidad.
Se recomienda el uso de oxmetro de pulso en casos
de NAC. En caso de no disponer de oxmetro, el
examen clnico tiene cierto valor para predecir
hipoxemia.
CRITERIOS DE SEVERIDAD

a. Primario: Clasificacin segn Organizacin


Mundial de la Salud (OMS) de infeccin
respiratoria aguda en nios que presentan tos,
dificultad respiratoria o ambas:
Neumona (Frecuencia respiratoria mayor de 50
por minuto (2 11 meses de edad) o mayor de 40
por minuto (12 59 meses), no retraccin
subcostal);
Neumona grave (Retraccin subcostal con o sin
respiracin rpida) y
Neumona muy grave (Incapaz de beber,
convulsiones, cianosis central, sueo anormal o
dificultad para despertarse, estridor en nios
tranquilos o malnutricin severa clnica

b. Hospitalario:
En lactantes:
Neumona leve (Temperatura <38.5 C, frecuencia
respiratoria <50 /min, retraccin leve y
toma todo el alimento) y
Neumona severa (Temperatura >38.5 C,
frecuencia respiratoria >70 /min, retraccin
moderada a severa, aleteo nasal, cianosis; apnea
intermitente; respiracin ruidosa y no-
alimentacin).
En nios mayores:
Neumona leve (Temperatura <38.5 C,
frecuencia respiratoria <50 /min dificultad
para respirar leve, no vmitos) y
Neumona severa (Temperatura >38.5 C,
frecuencia respiratoria >50 /min; dificultad
severa en respirar, aleteo nasal, cianosis, apnea
intermitente, respiracin ruidosa, signos de
deshidratacin)
INDICACIONES DE HOSPITALIZACIN

Lactantes: Saturacin de O2 < 90%, cianosis,


frecuencia respiratoria>70 /min; dificultad
para respirar; apnea intermitente, quejido;
no-alimentacin; comorbilidad asociada
(inmunosupresin, cardiopatas); familiares no
son capaces de proporcionar apropiada
observacin o supervisin; neumona con
imagen radiogrfica multilobar y neumona
complicada (efusin, neumotrax).
Nios mayores: Saturacin de O2 < 90%, cianosis;
frecuencia respiratoria >50 /min; dificultad para
respirar, quejido; signos de deshidratacin;
comorbilidad asociada (inmunosupresin,
cardiopatas); familiares no son capaces de
proporcionar apropiada observacin o
supervisin; neumona con imagen radiogrfica
multilobar y neumona complicada (efusin,
neumotrax).
(Considerar la posibilidad de transferencia a
establecimiento de salud de mayor complejidad o
nivel de resolucin).
INDICACIONES DE TRANSFERENCIA A
CUIDADOS INTENSIVOS

Paciente que fracasa en mantener una saturacin de


O2 mayor de 90% con FiO2 mayor de 0.6; paciente
chocado; hay incremento de la frecuencia
respiratoria y de la frecuencia de pulso con evidencia
clnica de distress respiratorio severo y agotamiento,
con o sin elevacin arterial de la tensin de CO2
(PaCO2) y hay apnea recurrente o respiracin
irregular.
(Considerar la posibilidad de transferencia a
establecimiento de salud de mayor complejidad
o nivel de resolucin).
TRATAMIENTO

Debe administrarse oxgeno suplementario cuando


la saturacin de oxgeno es menor a 90%, a nivel del
mar y con el paciente despierto.
Se recomienda, en nios de 60 das a 17 aos, usar
amoxicilina a dosis 80 a 100 mg/ kg/ da, en dos
dosis, por 7 das, cuando se sospecha de neumona
bacteriana (A).
Se recomienda considerar adicionar el uso de
eritromicina en nios de 5 aos o ms. As se
cubrir M. pneumoniae y C. pneumoniae, ms
comunes en este grupo etario. La duracin del
tratamiento es de 7 a 10 das. El tratamiento
alternativo es claritromicina.
Se recomienda, en casos de falla en el tratamiento
con amoxicilina, el uso de cloranfenicol (si hay
sospecha de grmenes productores de betalactamasa)
y eritromicina (si se sospecha de grmenes causantes
de neumona atpica). De igual forma, en casos de
alergia a la penicilina, se sugiere el empleo de
eritromicina o cloranfenicol.
Los antibiticos endovenosos se deben usar en el
tratamiento de la NAC en nios que no toleran la va
oral (por ejemplo, debido a vmitos) o si se presentan
con signos y sntomas severos.
Los antibiticos orales parecen ser igualmente
efectivos que los parenterales para casos de
neumona grave.
Penicilina y ampicilina (si se sospecha adems de
Haemophilus influenzae) son los antibiticos de
eleccin en casos de NAC.

NEONATOS: ampicilina+aminoglucsido x 10 das


LACTANTES: P cristalina, se puede adicionar
cloramfenicol o cefalosporina de tercera x 10 das
ESCOLARES: P cristalina x 7 a 10 das
S. Aureus: oxacilina x 14 a 21 das
MEDICAMENTO DOSIS TIEMPO DE
TRATAMIENTO
40- 50 mg/kg /da V.O. cada 8 horas x 7-10 dias
I Amoxicilina Cada 12 horas por

80 100 mg./Kg. X da 7-10 dias

II Cloranfenicol 4 dosis diarias por


50-75 mg /Kg./da VO
7 10 das

III Cefalexina 4 dosis diarias por


75 mg / Kg./da, V.O.
7 das

IV Trimetropin- Cada 12 horas.


10 mg TMP/kg/da, oral
Sulfametoxazol 7 das.

V Eritromicina: 4 dosis (cada 6 horas).


50 mg /kg peso/ da VO
por 10 das

VI Claritromicina Cada 12 horas por


15 mg /kg x dia VO
7 das

VII Amoxicilina + 2 veces al da por


50 mg /kg/8hs V.O.
ac. Clavulnico 7 das
EVOLUCIN

Est recomendado que los mdicos


seguirn dentro de las 48 horas a los
pacientes diagnosticados con NAC,
incluyendo a aqullos que inicialmente no
iniciaron tratamiento antibitico.
La radiografa de control debe ser tomada
slo luego de colapso lobar, aparente
neumona redonda, o cuando hay
persistencia de sntomas.
CRITERIOS DE ALTA

Tolerar la va oral, hidratado, afebril ms de


24h, no presenta taquipnea, saturometra
mayor de 90% con FiO2 21% (Considerar el
valor de la hemoglobina) buen estado
general; confiabilidad en cumplir el
tratamiento por parte de los familiares
PREVENCIN
La vacuna conjugada neumoccica (vacuna 10-
valente) es efectiva en la prevencin de
neumona radiogrficamente confirmada (37%
de reduccin).
La vacuna contra el Hib es eficaz en prevenir
21.2% de neumonas radiolgicamente
confirmadas.
Se recomienda indicar la lactancia materna,
pues disminuye la incidencia de neumona
en 32%.
Se recomienda la reduccin a la exposicin al humo
de cigarrillo y del combustible.
Reducir tambin exposicin al humo de combustible
intradomiciliario.
Se recomienda que las siguientes medidas de
prevencin sean discutidas con los familiares: lavado
de manos (especialmente cuando haya exposicin a
personas con enfermedades respiratoria), limitar la
exposicin a otros nios.
La suplementacin con 70 mg semanales de zinc en
pacientes de 2-12 meses, durante 12 meses,
disminuy la incidencia y mortalidad de neumona.
GRACIAS!