Prevencin y Manejo

de la infeccin
puerperal
 Objetivo

Dar a conocer las principales complicaciones infecciosas del

puerperio y sus respectivos tratamientos.
Analizar los mtodos de prevencin existentes para las
infecciones puerperales.
Lograr apoyar el desarrollo del conocimiento del Interno de
Medicina de la UA.
Generar una respuesta rpida por parte del Interno de
medicina frente a la presencia de estas complicaciones en la
prctica clnica habitual.
 Introduccin
Puerperio es el perodo que sigue al parto, hasta la recuperacin
anatmica y fisiolgica de la mujer.
En este perodo se inicio el proceso de adaptacin psico-emocional
entre la madre y su hijo.
 Durante el puerperio pueden ocurrir alteraciones en los diversos
procesos de recuperacin post parto.
Las complicaciones infecciosas ocurren en 1-8% de las purperas,
siendo una de las 3 principales causas de mortalidad materna en el
mundo
 Complicaciones del Puerperio

Mortalidadmaterna: 585000 mujeres mueren

cada ao, una por minuto, por complicaciones
del embarazo.
98% de esas muertes ocurren en pases en vas de
desarrollo.
De las principales causas de mortalidad materna
en Amrica Latina, las 2 mas importantes ocurren
en el Puerperio.
 Principales Causas de Mortalidad Materna en Amrica
Latina

Hemorragia (25%)

Sepsis (14%)

SHE (13%)

Distocia del trabajo de parto

Para evitar las complicaciones es importante el parto institucional.

Manual Obstetricia y Ginecologa PUC, primera edicin, 2011, Dra Constanza Ralph T; Dr. Jorge Carvajal
C.
 La TMM por cada 100000 nacidos vivos a evolucionado a travs de los
aos, 39,9(1990) a 22,7 (1999)..
Complicaciones
Infecciosas del
Puerperio
 Habitualmente las infecciones puerperales
se detectan por un cuadro febril.
La fiebre puerperal, se reconoce por fiebre
posterior a las 24hrs post parto, con 2
tomas de T mayor o igual a37,8, espaciadas
en 12 hrs.
Siempre se debe buscar el foco febril ante
la sospecha de infeccin puerperal.
 Causas de infeccin Puerperal

Tracto genital: endometritis, parametritis, pelviperitonitis, infeccin de la

episiotoma.

ITU

Matitis: Linfangtica, abscedada, streptoccica.

Otras: sepsis, shock sptico, tromboflebitis sptica pelviana, Infeccin de la pared

abdominal.
 Endometritis
Definicin: Es la contaminacin de la cavidad uterina, secundaria a la
invasin ascendente de microorganismos de la flora vaginal, con
invasin endometrial y miometrial.
Incidencia: 1-3% parto vaginal, 5-10% cesrea electiva, 15-20%
cesrea de urgencia.
En cesreas luego de trabajo de parto prolongado y RPO de larga
evolucin es 30-35% ( con profilaxis ATB: 15-20%)
Habitualmente ocurre a los 14 das post parto.
 Criterios Diagnsticos Endometritis
Puerperal
Presencia de al menos
2 de los siguientes:
Fiebre mayor a 38C
Sensibilidad uterina o
subinvolucin uterina.
Secrecin uterina
purulenta o de mal
olor.
Agentes Causales

Polimicrobiano

E. Coli

Bacteroides fragilis

Streptococcus pyogenes

Clostridium perfringens

Staphylococcus aureus

Staphylococcus coagulasa (-)

Gardenerella Vaginalis

Mycoplasma sp
 Durante 2005 se ahislaron los agentes causales fueron ahislados (al menos un agente)
en el 17,4% de las endometritis asociadas a parto vaginal y en 11,3% en endometritis
post cesrea.
En ellas el agente patgeno aislado mayoritariamente fue E coli, siguiendo en
frecuencia S aureus .
 Factores de riesgo asociados al husped
Rotura prolongada de membranas antes del parto
Corioamnionitis
Parto de pretrmino
Menor edad materna
Bajo nivel socioeconmico
Anemia

FR asociados a la atencin en salud

Trabajo de parto prolongado
TV excesivos ( ojal no mas de 5)
Extraccin manual de la placenta
Cesrea en trabajo de parto
Cesrea
Monitoreo Fetal interno ( elctrodo ceflico en el feto o saturador metlico en la
mejilla
Instrumentacin uterina
Atencin de cesrea sin ATB profilaxis.
Medidas que han demostrado reduccin del
riesgo de Endometritis Puerperal.

Los TV con guantes estriles

previo lavado de manos.
Nmero de TV no mayor a 5.

Utilizar tcnica asptica en la

atencin del parto.
Los pacientes que se someten
a cesrea deben recibir
profilaxis atb.
 Profilaxis ATB en Cesrea

La cesrea es el FR mas importante para

desarrollar infeccin puerperal.
Tasaendometritis 5-10 veces mayor que parto
vaginal.
Sin profilaxis ATB, Tasa endometritis 10-30%
Tasa de IHH 10-25%, sin profilaxis ATB.
 Revisin sistemtica de 12000
pacientes.
Evalu el riesgo de endometritis con y sin profilaxis atb.

Endometritis en grupo control RR con ATB

Cesrea electiva 7,03% 0,38 Cesrea electiva
Cesrea no electiva 30,% 0,36 Cesrea no electiva
Cesrea sin indicacin especfica 30% 0,39 Cesrea sin indicacin especfica

La profilaxis atb en cesrea reduce el riesgo de endometritis puerperal.

Adems este estudio tambin mostr reduccin en la Tasa de IHH.
 La droga a eleccin en profilaxis ATB es la
Cefazolina 1gr ev, en el preoperatorio e
idealmente 1 hr antes de la incisin de la piel.
(ACOG septiembre 2010).
Si no es posible en cesrea de urgencia, se coloca
lo antes posible.
Cefazolina 2gr EV, justo despus de ligar el
cordn, luego 1 gr c/8hrs por 3 dosis. Esto se
sugiere en cesrea luego de un trabajo de parto
prolongado y RPM de larga evolucin.
 Medidas que reducen el riesgo sin
aumentarlo

Enema evacuante.

Aseptizacin vaginal.

Corte de vello perineal

(Manual Obstetricia y Ginecologa PUC, primera edicin, 2011, Dra Constanza Ralph T; Dr. Jorge Carvajal C.)
 El tratamiento de la endometritis puerperal es con
esquema ATB emprico inicial. Hasta ahislar agente es:
Clindamicina 600mg c/8hrs ev + gentamicina 3-5mg/da
ev.
PNC sdica 5 millones UI ev c/6hrs + gentamicina
1,5mg/kg ev c/8hrs + quemicetina 1gr c/8hrs ev.
A las 48hrs debiera observarse mejora clnica.
Luego de 24hrs afebril y asintomtica en una
endometritis no complicada, se suspenden atb y se da el
alta.
 Indica que el esquema Gentamicina +
Clindamicina sera el mas eficaz.
Los esquemas que incluyen cobertura para
bacterias anaerobias resistentes a penicilina
obtienen mejores resultados que los que no los
incluyen.
No hay ningn esquema de los que se hayan
estudiado hasta ahora que se asocie a menores
efectos colaterales.
 Complicaciones Endometritis

Anexitis: dolor parauterino con masa adherente al tero.

Parametritis: la infeccin se extiende hasta el hueso ilaco
adherindose a ste.
Flebitis Pelviana: por bacteroides generalmente. Hay compromiso
venoso abdominal, embolia pulmonar, taquicardia, sepsis, trombosis.
Pelviperitonitis: signos de irritacin peritoneal en hemiabdomen
inferior, fiebre, obstruccin intestinal, pujo, tenesmo y expulsin de
pus por va anal.
 ITU
Factores de riesgo
Parto operatorio
Desgarros del canal del parto
Retencin urinaria
Cateterizacin Vesical
Trauma Vesical
Trabajo de parto prolongado
Malformaciones tracto urinario

Incidencia 3-7%
Bacteriuria asintomtica en 17%. ( 75% resuelve espontneamente).
Etiologa: E.coli (90%), Proteus, Klebsiella, Enterobacter,
Pseudomona au.
Agentes Etiolgicos
Esquemas ATB propuestos
 En purperas no lactantes la pauta parenteral
ms coste-efectiva es la del ciprofloxacino 200-
400 mg/12 h.
En madres lactantes, as como en gestantes se
selecciona el aztreonam como el rgimen ms
adecuado, recientes estudios demuestran su
efectividad en pielonefritis en dosis de 1 g/8 h.
 Mastitis Puerperal
Es un proceso inflamatorio de la glndula mamaria, secundario a un
foco infeccioso aparecido durante la lactancia, usualmente a los pocos
das o semanas despus del parto.
Se da en aprox. 5% de las purperas.
Asociadas a fiebre muy alta (T 39-40C).
CEG.
Mialgias.
Eritema y dolor de un Cuadrante.
 Patogenia
Para que se produzca una mastitis aguda deben concurrir dos
condiciones:
1- Algn grado de retencin lctea.
2- Una puerta de entrada de grmenes.

Forma espordica. Forma epidmica

Se presenta en mujeres Con frecuencia en mujeres hospitalizadas.
no hospitalizadas, que afecta el tejido Es una infeccin severa del sistema
conectivo y adiposo glandular mamario. Es corriente observar
interlobular. pus a travs del pezn.
 Mastitis Linfangtica

90% de las mastitis.

S. aureus. (98%), Streptococcus pyogenes y excepcionalmente,
bacilos gram negativos como Salmonella sp.
Las grietas en el pezn y la estasis de la leche son factores
predisponentes de infeccin.
En general compromete un cuadrante de la mama.
 Tratamiento ML.
Evaluar tcnica de lactancia y presencia de grietas.
Asegurarse del vaciamiento correcto de la mama.
Tto sintomtico: compresas hmedas y analgsicos orales.
ATB x 7-10 das: Cloxacilina 500mg c/6hrs, Flucloxacilina 500mg
c/8hrs, Cefadroxilo 500mg c/12hrs. Todos va oral.
A las 48 hrs debiera haber baja de fiebre.
No suspender lactancia.
 Mastitis abscedadas (10%):
Tratamiento requiere ATB +
Drenaje. No suspender la
lactancia.
Mastitis streptoccica:
habitualmente bilateral y
compromete mas de un
cuadrante. Tto con PNC sdica
4 millones c/6hrs ev.
 Prevencin MP.

Mejor comprensin del manejo de la lactancia materna.

Medidas rutinarias como parte de la asistencia materna.
Manejo eficaz de la pltora e ingurgitacin mamarias.
Atencin precoz a cualquier signo de estasis de la leche.
Atencin precoz a otras dificultades con la lactancia materna

Mastitis Causas y manejo, DEPARTAMENTO DE SALUD Y DESARROLLO DEL NIO Y DEL ADOLESCENTE, OMS, Ginebra 2000.
 Control de la infeccin
Es necesario el lavado completo y frecuente de las manos
tanto por los agentes de salud como por las madres.
Peters mostr que esta medida redujo la incidencia de
mastitis del 2,8% al 0,66% .
El contacto precoz piel con piel (madre-hijo).
 Infeccin de la episiotoma
Episiotoma: procedimiento quirrgico que agranda la abertura de la
vagina durante el parto.
Existen dos tipos de incisiones: media y mediolateral.
Entre el 50% y 90% de las primigestas son sometidas a este
procedimiento.
 Infeccin de la episiotoma
Enrojecimiento e induracin.
Muy dolorosa a la palpacin y puede acompaarse de dehiscencia de
la episiotoma.
TTO: limpieza y drenaje varias veces al da de posibles secreciones
purulentas y la administracin de antiinflamatorios y antibiticos.
No es necesario volver a coser la episiotoma a no ser que no se haya
cerrado espontneamente por segunda intencin en unos 10-15 das.
 Infeccin de cicatriz post cesrea
Cesrea: Extraccin del feto, placenta y membranas a travs de una
incisin en la pared abdominal
La incidencia de cesrea
Pas Porcentaje de cesreas
Reino Unido 21%,
USA 26%
Australia 23%
Chile 40%
Argentina Sobre 50%
Brasil Sobre 50%
Mxico Sobre 50%
 Definir una Infeccin de Herida Quirrgica (IHQ) requiere evidencia
de signos y sntomas clnicos ms que evidencia microbiolgica por s
sola. (NICE, 2008).

La infeccin exgena puede ocurrir por instrumental contaminado,

por contaminacin del ambiente operatorio, o cuando los
microorganismos tienen acceso a la herida cuando esta ya ha sido
cerrada, despus de la operacin. (NICE, 2008).
 Rara vez la infeccin puede provenir de diseminacin hematgena o
provenir de prtesis o implantes colocados en el sitio de la ciruga.
(NICE, 2008).

La mayora de las intervenciones obsttricas involucran algn grado

de contaminacin bacteriana (NICE, 2008).
 Signos y sntomas

Dolor
Inflamacin
Enrojecimiento
Calor.
Drenaje de pus
Fiebre mayor de 38 C
Hipersensibilidad
 Tratamiento infeccin herida
quirrgica

Administrar al paciente el antibitico que cubra la flora patgena ms frecuentemente implicada.

Se recomienda como antibitico de eleccin dicloxacilina 100-200 mg/kg/da.

Se recomienda en casos de infeccin de la herida abrir el sitio quirrgico, tomar cultivos, realizar
lavado mecnico, e iniciar antibioticoterapia.

GUA DE PRCTICA CLNICA gpc ; Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la INFECCIN EN HERIDA QUIRRGICA POST CESREA; Estados Unidos Mexicanos; Catlogo Maestro de Guas de Prctica
Clnica: ISSSTE-527-2011
 Tratamiento infeccin herida
quirrgica
La presencia de tejido necrtico o daado retrasa la cicatrizacin adems de ser
un medio de proliferacin bacteriana, por lo que debe de ser removido.

En caso de ser necesario se debe de realizar lavado quirrgico con debridamiento

cortante ( bistur o tijeras).

IHQ cerrada o abierta parcialmente se puede manejar ambulatoriamente.

IHQ abierta totalmente el manejo debe de ser hospitalario

 Prevencin de infeccin HH

Todas las mujeres programadas para operacin cesrea deben de

recibir informacin completa del procedimiento. (NICE, 2004)

El abordaje abdominal por laparotoma recomendada para la

operacin cesrea es la de Joel Cohen, ya que ofrece menor tiempo
operatorio y reduce la morbilidad postoperatoria (NICE, 2004).

No se recomienda utilizar drenajes superficiales de la herida ya que

no disminuye la infeccin o el hematoma.
 Prevencin de infeccin HH

Todas las pacientes sometidas a operacin cesrea de urgencia y

electivas deben recibir profilaxis con antibiticos. (VAN Shalkwyk 2010).

No se recomienda el uso de antimicrobianos tpicos para reducir el

riesgo de infeccin del sitio quirrgico (VAN Shalkwyk 2010).

Evitar la participacin de personal enfermo (mdicos, enfermeras,

camilleros) en la realizacin del procedimiento.

Cambiar el apsito oclusivo cada 24 hrs.

 Profilaxis ATB

El antibitico de eleccin en la profilaxis antibitica para la operacin

cesrea puede ser ampcilina (2gr) o una cefalosporina de 1 Generacin
(cefalotina 2gr y) en dosis nica, (VAN Shalkwyk 2010).
*En nuestro medio : Cefazolina 1gr ev 15-60 minutos previo ciruga.

En alrgicas a la penicilina se puede utilizar clindamicina o eritromicina.

(VAN Shalkwyk 2010)
 Profilaxis ATB

El tiempo de administracin de las dosis de antibitico profilctico

para la operacin cesrea debe ser entre 15 y 60 minutos previo a la
incisin. No se recomiendan dosis adicionales.(VAN Shalkwyk 2010).
 Profilaxis ATB

Si el tiempo quirrgico excede las 3 horas, o la perdida hemtica es

mayor de 1,500 ml , se debe administrar una dosis adicional de
antibitico de 3 a 4 horas posterior a la dosis inicial (VAN Shalkwyk
2010).
 Segn las normas del National Institut of Health (NIH), la profilaxis
antibitica se recomienda en cesrea y legrado uterino.
La profilaxis ATB no est recomendada en parto vaginal no complicado
con o sin episiotoma ni en aborto espontneo, que no requieren
maniobras instrumentales.

REV CHIL OBSTET GINECOL 2006; 71(1): 69-72 ;NORMAS DE PROFILAXIS ANTIBITICA EN PRONORMAS DE PROFILAXIS ANTIBITICA EN PROCEDIMIENTOS
OBSTTRICOS; Departamento de Obstetricia y Ginecologa, Hospital Clnico de la Universidad de Chile. Programa de Doctorado en Salud Pblica, Escuela de
Salud Pblica de la Universidad de Chile. Departamento de Obstetricia y Ginecologa, Hospital Clnico San Borja Arriarn
 Conclusiones

La utilizacin de las medidas adecuadas de prevencin disminuye de

manera considerable el riesgo de infeccin.
Se recomienda la profilaxis ATB en dosis nica previa al parto con
cefalosporina de 1era generacin.
Se recomienda lograr consenso entre los miembros del equipo de salud
en cuanto a las medidas de profilaxis para generar una actuacin
estndar.
La mastitis puerperal se puede prevenir con un manejo activo de la
lactancia materna.
Una buena prevencin disminuye gastos excesivos del sistema de salud
en la recuperacin de estas pacientes.
 Bibliografa
Manual Obstetricia y Ginecologa PUC, primera edicin, 2011, Dra Constanza Ralph T; Dr. Jorge Carvajal C.
REV CHIL OBSTET GINECOL 2006; 71(1): 69-72 ;NORMAS DE PROFILAXIS ANTIBITICA EN NORMAS DE
PROFILAXIS ANTIBITICA EN PROCEDIMIENTOS OBSTTRICOS; Departamento de Obstetricia y Ginecologa,
Hospital Clnico de la Universidad de Chile. Programa de Doctorado en Salud Pblica, Escuela de Salud Pblica de la
Universidad de Chile. Departamento de Obstetricia y Ginecologa, Hospital Clnico San Borja Arriarn.
ELABORACIN DE UNA GUA PARA EL TRATAMIENTO EMPRICO DE LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO
EN PACIENTES GESTANTES Y PURPERAS. Servicio de Farmacia. Hospital Universitario La Fe, Valencia. Farm Hosp
1998; 22 (4): 173-180.
Mastitis Causas y manejo, DEPARTAMENTO DE SALUD Y DESARROLLO DEL NIO Y DEL ADOLESCENTE, OMS,
Ginebra 2000.
Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la INFECCIN EN HERIDA QUIRRGICA POST CESREA; GUA DE
PRCTICA CLNICA gpc; Estados Unidos Mexicanos; Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: ISSSTE-527-
2011
Obstetricia; Departamento de Obstetricia y Ginecologa Hospital Clnico U de Chile, 2005
INFORME DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE LAS INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS CHILE 2007.
Gobierno de chile, Ministerio de Salud.