TEMA 1 INTRODUCCIN:

LA PRCTICA CLNICA
1. La prctica clnica psicolgica frente a
otros modelos de tratamiento
2. La (in)utilidad de los sistemas
diagnsticos: DSM y CIE
3. La clnica en el siglo XXI: nuevos modelos
teraputicos
4. Ejemplo: Ansiedad (siguiente tema)
La prctica clnica psicolgica frente a
otros modelos de tratamiento

Patologa de la mente o enfermedad

mental?
Crcel o manicomio?
Tratamos enfermos o potenciar los
recursos de las personas?
Resolver problemas o curar
enfermedades?
 Modelo psicopatolgico
Brujera, magia, pecado, demonio
Heredero de modelo/s mdico/s:
S XVI-XVII locura como enfermedad, concepcin
hipocrtico-galnica: sede cerebral, humores
(sangre, bilis amarilla, b. negra, flema)
temperamento (sanguneo, melanclico, colrico,
flemtico)
Pinel (s XVIII) mdico de manicomio
Modelo anatomoclnico de enfermedad s XIX
(psiquiatra)
M. etiolgico, bioqumico molecular y gentico s XX
 Modelo psicopatolgico
Brujera, magia, pecado, demonio
Heredero de modelo/s mdico/s:
S XVI-XVII locura como enfermedad, concepcin
hipocrtico-galnica: sede cerebral, humores
(sangre, bilis amarilla, b. negra, flema)
temperamento (sanguneo, melanclico, colrico,
flemtico)
Pinel (s XVIII) mdico de manicomio
Modelo anatomoclnico de enfermedad s XIX
(psiquiatra)
M. etiolgico, bioqumico molecular y gentico s XX
 SISTEMAS DIAGNSTICOS
Perspectiva sindrmica: conjunto de conductas
que covaran estadsticamente y se agrupan
como categoras diagnsticas. En ocasiones en
funcin a la sensibilidad a ciertos psicofrmacos
(Trastorno de pnico)
De los 170 miembros del grupo que trabaja con
el 'Manual de los trastornos mentales', el 56%
tena una o ms relaciones financieras con
empresas de la industria farmacutica. Lisa
Cosgrove.
 DSM
Desde la 1 edicin (1932) hasta la del
2000 han aumentado ms del 300% las
categoras diagnsticas!
progreso cientfico del conocimiento?
 DSM
Desde la 1 edicin (1932) hasta la del
2000 han aumentado ms del 300% las
categoras diagnsticas!
progreso cientfico del conocimiento?

TODO LO CONTRARIO: N
 La supuesta organizacin dimensional se traduce
en otra clasificacin. Los espectros se han
aplicado solo parcialmente.
La integracin de factores culturales y de gnero
son puramente anecdticos.
La inclusin del trastorno disfrico premenstrual y
la posibilidad de diagnosticar depresin mayor a
una persona que acaba de perder a un ser
querido, ansiedad ante la enfermedad
Quin se beneficia con este cambio?
Que la comunidad cientfica internacional lo
rechaz.
 Siete meses antes de
morir, el famoso
psiquiatra
estadounidense Leon
Eisenberg, que
descubri el trastorno de
dficit de atencin e
hiperactividad (TDAH),
afirm que se trata de
"un ejemplo de
enfermedad ficticia".
Figure 1. Comparison of financial conflicts of interest among DSM-IV and DSM-5
task force and work group members.

Cosgrove L, Krimsky S (2012) A Comparison of DSM-IV and DSM-5 Panel Members' Financial Associations with Industry: A
Pernicious Problem Persists. PLoS Med 9(3): e1001190. doi:10.1371/journal.pmed.1001190
http://www.plosmedicine.org/article/info:doi/10.1371/journal.pmed.1001190
 Psicofrmacos prescritos
Espaa (muy por encima de la media europea en
consumo de antidepresivos y de ansiolticos).
En 2010 se vendieron 76,9 millones de envases de
psicofrmacos, cada ao se genera al sistema de
salud un gasto de 188,2 euros por consumidor y
un solo paciente con Ansiedad Generalizada genera
un gasto anual de 5.130 euros.
Sin embargo, las investigaciones cada vez
sustentan menos la eficacia de dichos frmacos
para tratar problemas psicolgicos como la
ansiedad y depresin y en su lugar, van recibiendo
mayor apoyo las intervenciones de carcter
psicolgico, en cuanto a eficacia se refiere.
 El poder diagnstico
vctima de la enfermedad: prdida de
control y pasividad
Si no acepta el diagnstico: es prueba de
su enfermedad. Se reafirma el dgn y se
intensifica el tratamiento
Sin responsabilidad sobre sus actos: no
soy yo, es por la enfermedad: Crcel o
manicomio? (responsabilidad criminal)
 El poder diagnstico
Estigma (Rosenhan, On being sane in insane places Science,
179, 1973: 250-8)

Manicomio como reclusin o como

institucin teraputica.
Coaccin o alianza
 Slo uno de cada cuatro personas reciben
tratamiento de eficacia probada[i].[ii]

Los frmacos no son ms efectivos que el

placebo en la mayor parte de los cuadros
leves que suscitan bajas laborales[iii] y
existen poderosos intereses que los
sustentan[iv][v].
El tratamiento psicolgico es ms eficaz y econmico que el
farmacolgico en trastornos leves y moderados de ansiedad
y depresin porque:
En el tratamiento farmacolgico los sntomas solo remiten
temporalmente ya que el paciente no aprende el por qu le
pasa y cmo manejarlos. Los frmacos alivian el sntoma
pero no lo curan.
Sufre efectos secundarios no deseados. El consumo a largo
plazo de frmacos psicoactivos puede dar lugar a un dao
irreparable en el cerebro, provocando atrofia cerebral
Abandona el tratamiento y cronifica su trastorno.
Desarrolla otros cuadros comrbidos al iniciar el tratamiento
Se produce un retraso diagnstico con una
hiperfrecuentacin al mdico y un exceso de pruebas
diagnsticas.
Se produce un consumo abusivo de psicofrmacos (4,2
veces superior al de Blgica y 2,3 superior al de Holanda
donde hay intervencin psicolgica).
Aumento de la incapacidad, bajas y disminucin de la
calidad de vida.
 Existen evidencias cientficas que
apoyan el hecho de que terapias
psicolgicas son capaces de superar
ms de un cincuenta por ciento de estas
dolencias.
[i] The Centre for Economic Performances Mental Health
Policy Group of London School of Economics (Junio 2006).
 Psicofrmacos prescritos

No obstante, dentro del Sistema de Salud no se

han realizado los cambios necesarios que
permitiran un mejor abordaje de estos
problemas (que representan entre el 30-40%
de las consultas en Atencin Primaria).
A largo plazo los problemas se mantienen y
cronifican, derivando en grandes gastos para el
estado y sufrimiento para la persona.
La mayor parte de los pacientes
prefieren una intervencin psicolgica
que una puramente psiquitrica y, a da
de hoy, las tasas de respuesta son
mejores y los abandonos menores
(aproximadamente el 60% de los
pacientes dejan de tomar la medicacin
prescrita).
 Terapia de conducta

1 generacin: T conductual (ej:

exposicin)
2 generacin: T cognitivo-conductual
(ej:Beck)
No se sabe por qu funcionan o por qu no
La efectividad se ha relacionado ms con
los componentes conductuales que con los
cognitivos
La evidencia no respalda el papel causal de
los eventos privados (pensamientos y
sentimientos) en el comportamiento
 Terapia de conducta
3 generacin Modelo Contextual:
T de Aceptacin y Compromiso, ACT
PsicoT Analtica Funcional, PAF
T de Conducta Dialctica
T Conductual Integrada de Pareja
T de Activacin Conductual
T Cognitiva con base en Mindfulness
T centrada en la emocin
Terapias sistmica breve y breve estratgica
 Modelo mdico Modelo contextual

Psicofarmacologa Terapia cognitiva Terapias 3 G

Explicacin Explicacin Explicacin Explicacin

neurobiolgica psicolgica psicolgica
(e. cerebrales, intrapsquica interactiva
mecanismos (procesos (funcional y
neuroqumicos) cognitivos) contextual)

Mecanismo Fallo interno Fallo interno No mecanismo

causal Desequilibrio Disfuncin causal.
neuroqumico cognitiva (ej. Condicin humana
(ej. de la Esquema
serotonina) depresgeno)
Tratamiento Medicacin Tcnica especfica Principios generales:
(antidepresiva, (reestructuracin Aceptacin y
antipsictica) cognitiva) Activacin

Criterio de sntomas sntomas Logros positivos

eficacia
 Estas terapias no son indefinidas ni
tienen la mirada hacia el pasado, sino al
contrario, dotan de herramientas a las
personas para que centren su
afrontamiento hacia el presente y el
futuro.
 El modelo biologicista que explica los

trastornos mentales como un

desequilibrio qumico ha quedado

obsoleto.
 ABC
Incorpora y organiza marcos conceptuales
y metodolgico de cs. De la conducta
Da soporte al:
enfoque del Modelo de Potenciacin
Anlisis funcional del comportamiento
Tcnicas instrumentales y proceso de SSPP.
Dimensin biogrfica-histrica + d. contextual
y transaccional
 MODELO BIOGRFICO (Costa y Lpez, 2012)

PARADIGMA ECOLGICO O

B
CONTEXTUAL

ESCENARIO
Pensar

A Percibir Biologa Actuar

C
PARADIGMA
HISTRICO Sentir

tiempo

PARADIGMA TRANSACCIONAL
Esquema ABC tradicional de la Terapia de Conducta

C.Clsico: EI-----RI
EC---RC

C.Operante: contingencia de 2 trminos: accin----consecuencia

de 3 trminos: + Ed.
 ACTIVACIN CONDUCTUAL
Proceso teraputico que enfatiza intentos estructurados de producir
incrementos en las conductas manifiestas que tienen probabilidad de
conectar al paciente con contingencias reforzantes y producir mejoras en
pensamiento, estado de nimo y calidad de vida global.

accin Resultados

Conducta
depresiva Reforzadores
+/- Cambios
VALOR
Decisin informada (acceso, duracin, ambientales y
inmediatez) del contexto
Conducta Reforzadores
alternativa

Ensayo para adquirir dominio

Esquema ABC de la Terapia Cognitiva
Paradigma vicario o modelado social (a. por
observacin)

Paradigma del marco relacional (formacin

y transformacin de funciones va verbal, c.v.
y experiencias, palabras: E y R)
habituacin o desgaste.
No pienses en un elefante rosa volador
Imagina una rica tarta de chocolate... Ahora
adele
Esquema ABC del Modelo Biogrfico
(M. Costa y E. Lpez)
MODELO BIOGRFICO

B
ESCENARIO
Pensar

A Percibir Biologa Actuar

C

Sentir

Sobre el Sobre la
CONTEXTO BIOGRAFA

Evaluacin e Intervencin Clnica

 POTENCIACIN

F A C T O R E S D E R I E S G O

PERSONALES FAMILIARES ESCOLARES LABORALES SOCIALES CULTURALES

Incidencia
de = ESCENARIOS DE RELACIN INTERPERSONAL
Problemas
F A C T O R E S D E P R O T E C C I N

PERSONALES FAMILIARES ESCOLARES LABORALES SOCIALES CULTURALES

 Prctica clnica
Enfoque:

Cmo ayudar?
 Qu objetivos?, Qu diras?
Qu efectos tiene... Qu efectos tendra?

ha tenido ya muchas experiencias

Una personas dice: Ya Venga, anmese. Ya negativas .. y es normal que se sientan as.
llevo muchos fracasos y ver como esta vez lo Me gustara decirle algo. El hecho de que
este ser uno ms.. consiguen usted, a pesar de sentirse as, vuelva a
intentarlo, indica que es una persona muy
tenaz, y ello es algo importante para tener
xito en lo que pretendemos

Pues bien empezamos!, Hace bien en no crerselo. Es ms, le

Yo es que no me lo pedimos expresamente que mantenga
lo mnimo que se le pide
creo. Vengo un poco esa postura escptica. No se crea nada
para comenzar es que, al
escptico que no compruebe por usted mismo. Lo
menos, confe algo
nico que le pedimos es que ponga a
prueba el programa

: No es fcil, en efecto, y es normal que

En un proceso de dudes cuando te enfrentas a estas
deshabituacin alguien Es una pena que abandones dificultades. Para que el programa tenga
dice: Pensaba que era ahora, creo que deberas xito se requiere que lo tengas muy claro!,
ms fcil, estoy dudando pensrtelo bien, recuerda las que tu decisin sea firme!. Si no es as,
si me merece la pena ventajas que tiene dejar la conviene que, o bien abandones o te pares
continuar en el programa droga... a pensar si te merece la pena. Puedes
dejar el programa, ests a tiempo! Tuya
es la eleccin!.
Modelo de potenciacin:
Factores
de proteccin o de riesgo
individuales
familiares
escolares
sociales
culturales
laborales
 Idea negativa de s Sensacin y
misma. Piensa que sentimiento de
es incapaz de... impotencia y de
Atiende y percibe insatisfaccin,
que las acciones no depresin...
llevan a resultados
esperados
Dejan huella
Pensar
Pensar
en la biografa

Percibir
Percibir Biologa
Biologa Sentir
Sentir
Sentir
Resultados
-
Peor
funcionamiento Actuar
Actuar
inmunitario,..

abandona sus
acciones
 Prctica clnica
Modelo de potenciacin
 M.COSTA

Idea positiva de Sensacin y

s misma. Piensa sentimiento de
que es capaz de.. control y de
Atiende y percibe
satisfaccin,
que las acciones
motivado a...
llevan a resultados
esperados
Dejan huella
Pensar
Pensar
en la biografa

Deja
Resultados huella en
+
Percibir
Percibir Biologa
Biologa Sentir
Sentir
el contexto
Puede tener mejor
funcionamiento Actuar
Actuar
inmunitario,..
Inyector de
Persiste en Energa
sus acciones
 Modelo de Potenciacin (M. Costa)

Dficits

Oportunidades

1. El comportamiento disfuncional es visto como un aprendizaje

biogrfico. Son comportamientos en su contexto
2. Perspectiva incrementalista. La disfuncin es a menudo un intento
adaptativo de afrontar un problema
3. La biografa es una historia larga y densa en donde la disfuncin es
un comportamiento ms entre muchas competencias
4. En el fondo est la capacidad de adaptacin. Al profesional no se le
pueden escapar las competencias incluso en los problemas
5. El foco del diagnstico son las competencias y recursos
6. El foco de intervencin recae sobre el proceso de afrontamiento. Se
enfatiza una visin proactiva. Seala hacia dnde ir y cmo. El futuro
depende del presente y determina el presente.
POTENCIACIN

El puente de la vida y los riesgos en donde se construyen las Biografas

Cuando yo era chico me encantaban los circos, y lo que
ms me gustaba de los circos eran los animales.
Tambin a m como a otros, despus me enter, me
llamaba la atencin el elefante. Durante la funcin, la
enorme bestia haca despliegue de su peso, tamao y
fuerza descomunal... pero despus de su actuacin y
hasta un rato antes de volver al escenario, el elefante
quedaba sujeto solamente por una cadena que
aprisionaba una de sus patas a una pequea estaca
clavada en el suelo.
Sin embargo, la estaca era slo un minsculo pedazo de
madera apenas enterrado unos centmetros en la
tierra. Y aunque la cadena era gruesa y poderosa me
pareca obvio que ese animal capaz de arrancar un
rbol de cuajo con su propia fuerza, podra, con
facilidad, arrancar la estaca y huir.
El misterio es evidente: Qu lo mantiene entonces? Por qu no huye?
Cuando tena cinco o seis aos, yo todava confiaba en la sabidura de
los grandes. Pregunt entonces a algn maestro, a algn padre, o a
algn to por el misterio del elefante. Alguno de ellos me explic que el
elefante no se escapa porque estaba amaestrado.

Hice entonces la pregunta obvia: Si est amaestrado por qu lo

encadenan? No recuerdo haber recibido ninguna respuesta
coherente.Con el tiempo me olvid del misterio del elefante y la
estaca... y slo lo recordaba cuando me encontraba con otros que
tambin se haban hecho la misma pregunta.

Hace algunos aos descubr que por suerte para m alguien haba sido lo
bastante sabio como para encontrar la respuesta: el elefante del circo
no escapa porque ha estado atado a una estaca parecida desde que
era muy, muy pequeo.
Cerr los ojos y me imagin al pequeo recin nacido sujeto a la
estaca.
Estoy seguro de que en aquel momento el elefantito empuj, tir y
sud tratando de soltarse. Y a pesar de todo su esfuerzo no pudo.
La estaca era ciertamente muy fuerte para l.
Jurara que se durmi agotado y que al da siguiente
volvi a probar, y tambin al otro y al que le segua...
Hasta que un da, un terrible da para su historia, el
animal acept su impotencia y se resign a su destino.
Este elefante enorme y poderoso, que vemos en el circo,
no escapa porque cree pobre??? que NO PUEDE.
l tiene registro y recuerdo de su impotencia, de aquella
impotencia que sinti poco despus de nacer.
Y lo peor es que jams se ha vuelto a cuestionar
seriamente ese registro.
Jams... jams... intent poner a prueba su fuerza otra
vez...
Vamos por el mundo atados a cientos de estacas que
nos restan libertad... condicionados por el recuerdo de
no puedo...La nica manera de saber, es intentar de
nuevo poniendo en el intento todo tu corazn...
 PLANTILLA PARA EL ANLISIS FUNCIONAL

FUNCIONES DE
PRECIPITAN FACILITAN PREDISPONEN MANTIENEN SOLUCIN Y CAMBIO

Circunstancias Ocasiones,modelos Circunstancias Recursos materiales

A discretas del y Factores del entorno Recursos sociales
entorno que estructurales que que de no Modelos ejemplares
desencadenan un hacen posible el modificarlas
problema que emerjan hace difcil el
conductas cambio
problema

Historia de Condiciones
aprendizaje, personales Objetivos claros
habilidades, actuales y de la
Cambios o Firme decisin
enfermedades h de aprendizaje
daos Fortalezas personales
y condiciones que hacen
estructurales de Habilidades especficas
biolgicas que posible el
la dimensin Intereses orientados a
explican la mantenimiento de
biolgica conductas alternativas
vulnerabilidad las conductas
personal problema

Consecuencias
del entorno Ganancias materiales
que hace Ganancias sociales
C funcional las Reconocimiento
conductas
problemas
 PLANTILLA PARA EL ANLISIS FUNCIONAL: Un ejemplo, el hbito de fumar

FUNCIONES DE
PRECIPITAN FACILITAN PREDISPONEN MANTIENEN SOLUCIN Y CAMBIO

Incitaciones de Celebraciones: Frecuentar Recursos de ayuda

A consumo: presin bodas, bautizos ambientes de Amigos que han
social, ver fumar Estar en un bar Historia de consumo dejado de fumar
consumiendo consumo regular Presin social
alcohol con amigos Reglas verbales:
Bajo precio de la Por uno no pasa
cajetilla nada, necesito un
cigarro Enfermedades
Sndrome de
Aburrimiento, Decisin firme
abstinencia
agobio Pide ayuda
Consumo
Estimulante Cambio de reglas
Reglas verbales
Estados verbales
emocionales Actividades
Alivio del mono alternativas
Ausencia de
depresin

Lo hace con amigos y

Aceptacin compaeros
de amigos Recibe
Alivio del
C mono (?)
compensaciones por
hacerlo
Factores que precipitan:
Factores que predisponen:

CUADRO
CLNICO

Objetivos
teraputicos
Factores que facilitan:
1.
2.
3.
4.
5.
Factores de mantenimiento:
6

Recursos:

.1
.2
.3
4
 B iografa

Pensar

A Percibir Biologa Sentir

C
Actuar

Cambios estructurales
 FACCD -A.F (Haynes, Godoy y Gavino, 2011)
-Diagrama analtico funcional de casos clnicos-

Identificacin relaciones funcionales: IDEOGRFICAS,

importantes, controlables, causales y no-causales, aplicables a
comportamientos especficos.
Cuadrados: problemas, metas, secuelas.
Grosor de lnea: importancia/ fuerza.
Direccin: uni- bi-direccionales, correlaciones. No lineales: U o ^
Crculos o elipses: variables causales modificables grosor-
Rombos: variables inmodificables.
Lneas discontnuas: v. hipottica (a investigar)
Signos (+ o -)
Cuantificable
Incluye (mnimo) 18 juicios clnicos hipotticos
FACCD -A.F (Haynes, Godoy y Gavino, 2011)

Relacin con el paciente (tico-humanista)

Considerar derivacin/ supervisin o evaluacin adicional
Identificar los problemas
Especificar los modos de respuesta
Especificar las dimensiones del problema
Establecer la importancia relativa de los problemas
Identificar los efectos del problema
Identificar el tipo de relaciones funcionales entre problemas
Establecer la fuerza de las relaciones funcionales
Identificar las v. causales asociadas al problema
Establecer la modificabilidad de las relaciones causales
Establecer la forma/ fuerza (magnitud del efecto) entre las rr.cc y el
problema
Establecer las relaciones de cadenas causales
Vv. Hipotticas, moderadoras, mediadoras e importantes del
sistema social
Re-evaluacin constante
 Ricardo (Haynes, Godoy y Gavino)

Ricardo (50 aos) Casado, en paro.

Era representante de una firma de productos de
hostelera.
Sufre fuertes dolores de espalda tras un accidente
laboral por el que fue IQ (sin causa orgnica
justificable) Ocasiona problemas de sueo.
Ha pasado por rehabilitacin y fisioterapia.
Abandon su antiguo trabajo y se siente incapaz de
buscar otro.
Su mujer no le entiende y demanda que trabaje o
ayude en casa y con los nios.
 Ricardo
Quejas crnicas de De los varios
dolor -sin base orgnica problemas
demostrable-
priorizar
Problemas de sueo
Fuerza de relacin
Problemas de pareja (y
sexuales) causal?
Problemas econmicos RELACIONES
Estado de nimo Modificabilidad:
depresivo FACCD: v. sobre la
que actuar (mx.
efecto)
FACCD -A.F (Haynes, Godoy y Gavino, 2011)
-Diagrama analtico funcional de casos clnicos-

Limitaciones:
+rentable en casos complejos, fracaso previo,
comunicacin de CC y entrenamiento de novatos
Aparentan + precisin de la real

Ventajas:
Foco de tratamiento + efecto
Necesidad de evaluacin de hiptesis adicionales
Favorecen la parsimonia
Cuantificacin
Ansiedad
 Veremos:
TAG y Estrs

TdP y agarofofia

Fobias

TOC
 1. CARACTERIZACIN Y EPIDEMIOLOGA
1.1. Definicin

La ansiedad es una activacin del SNS y es la respuesta

emocional habitual a las amenazas o peligros. Habitualmente,
esta reaccin emocional va acompaada por una marcada
tendencia a evitar o controlar las amenazas o peligros.

La ansiedad es una emocin que, en muchas circunstancias, es

adaptativa para el individuo ya que le permite estar alerta y
dispuesto para hacer frente a los cambios y problemas que el
ambiente le plantea.

Los problemas o trastornos de ansiedad surgen cuando la

respuesta resulta excesiva, desproporcionada, interfiere y
surge ante seales no amenazantes para el individuo.
 1. CARCTERIZACIN Y EPIDEMIOLOGA
Comorbilidad

Tasas de comorbilidad entre los trastornos de ansiedad (porcentaje promedio de sujetos clnicos con comorbilidad entre los trastornos que se especifican)

El Trastorno de Pnico no incluye agorafobia

La Agorafobia con o sin pnico
Elaborado a partir de los datos referidos por Barlow (1988), Sanderson y Wetzler (1991), Oakley-Browne y Joyce (1992) y Wittchen y Esau (1993)
 1. CARCTERIZACIN Y EPIDEMIOLOGA

Son los trastornos psicolgicos ms frecuentes en la

poblacin general, y los ms frecuentes en los contextos
clnicos.

Por otra parte, la ansiedad est presente en la mayor parte de

los problemas clnicos y enfermedades (depresin, disfunciones
sexuales, dolor crnico, asma bronquial, trastornos de la
conducta infantil, conflictos de pareja, insomnio, cncer, etc.).
 TAG
Ocurrencia crnica, sin que se puedan discriminar
situaciones desencadenantes de las manifestaciones de
ansiedad. Segn el DSM IV-R:
* Ansiedad y preocupacin excesiva (6 meses)
* Dificultad de control de la preocupacin
* Al menos 3 de estas 6 manifestaciones:
- Inquietud, sensacin de estar al lmite
- Fatigarse con facilidad
-Dif. concentracin o mente en blanco
- Irritabilidad
- Tensin muscular
- Alteraciones del sueo
 TAG

Forma difusa y crnica de ansiedad, uno de cuyos sntomas ms

caractersticos es la preocupacin excesiva e incontrolable.

2.2. Caracterizacin

Capacidad de respuesta menor en las mediciones fisiolgicas

Preocupaciones sobre cualquier tema de la vida cotidiana: anclados en la
realidad y modificables e inmodificables, y acontecimientos muy improbables
y no anclados en la realidad
65% son mujeres
Generalmente son tratados por mdicos generales que prescriben
ansiolticos y cuando llegan al especialista aparecen con cuadros crnicos.
Curso del trastorno: crnico con fluctuaciones
Perfeccionismo, dependencia y dficits asertivos, falta de habilidades para
manejar situaciones. Actuar atropellado, deterioro laboral, social y personal
Sesgo atencional que interpreta informacin ambigua como amenazante,
sobreestimarla y con poco control sobre ella.
Intolerancia a la incertidumbre.
 Teoras
William Cullen en 1769 con un sentido de
enfermedad del sistema nervioso
(estructural y/o funcional)

Freud neurosis de ansiedad (causa

psicolgica)

T. actualizadas
TAG: Modelo de condicionamiento clsico,
Watson y Rayner (1920)

E neutro se condiciona con EI de miedo.

Repeticin de ensayos y generalizacin

Problemas:

-no equipotencialidad de Es
-no siempre experiencia traumtica
-no todas las experiencias traumticas
condicionan
-no explica la NO extincin de la RC
 Modelo bifactorial de Mowrer
3.5. Modelos tericos

A. PROCESO DE ADQUISICIN:Condicionamiento clsico

ESTMULOS QUE DE TEMOR

POR S CAUSAN TEMOR

Asociacin

ESTMULOS
ESTMULOS NEUTROS CONDICIONADOS

B. PROCESO DE MANTENIMIENTO: Condicionamiento operante

ESTMULOS EVITACIN/
CONDICIONADOS TEMOR ESCAPE

Reduccin del temor

RC adquiere propiedad de drive: paradoja de la ansiedad

 Modelo bifactorial de Mowrer
Problema:

- resistencia a la extincin de respuestas

de evitacin en ausencia de miedo.

Muchos experimentos han demostrado que

aunque el miedo puede extinguirse, las
respuestas de evitacin son altamente
resistentes a la extincin.
En 1953 Solomon, Kamin y Wynne hicieron una investigacin sobre la
evitacin discriminativa.
En su trabajo, varios perros estaban situados a un lado de un habitculo
dividido en dos mediante una pequea valla. Estos investigadores
entrenaron a los perros para que al apagarse una bombilla, saltaran de
un lado a otro de la valla, evitando as la descarga elctrica que reciban
si tardaban ms de 10 segundos en saltar al otro lado. Es decir, la
ausencia de luz era quien informaba de una inminente descarga de
corriente elctrica. Como cualquiera que no sabe en qu consiste el
experimento, al principio, los perros tardaron ms de diez segundos en
saltar, recibiendo as descargas elctricas que podran haber evitado
saltando al otro lado de la valla. Despus, tras realizar ms ensayos, y
una vez aprendido en qu consista la prueba, los autores observaron
que los perros saltaban de una zona a otra tan pronto como se apagaba
la luz, evitando as la descarga elctrica.
Solomon, Kamin y Wynne observaron que las respuestas de
evitacin aprendidas resultaban altamente resistentes a la
extincin simple (esto quiere decir, que pese a dejar de
presentar descargas elctricas tras el apagn de la luz, los
perros siguieron saltando al otro lado de la valla para evitar
recibir el choque elctrico, pues es lo que haban aprendido:
evitar las descargas saltando al otro lado). Y ms an,
paradjicamente, a veces durante los ensayos de extincin
se incrementaba la respuesta condicionada (el salto),
produciendo el efecto conocido como fenmeno Napalkov.
Esto se debe a que, si bien se omita la descarga elctrica
(estmulo incondicionado), los animales no esperaban el
tiempo suficiente que le permitieran comprobar este hecho,
ya que tan pronto como se apagaba la luz (estmulo
condicionado), los animales llevaban a cabo la respuesta
condicionada, esto es, saltar la valla.
De este modo, la hiptesis de la extincin normal, que deca que
la retirada sin ms de las descargas conllevara la eliminacin de
la respuesta de escape, no encontr evidencia consistente. De
hecho, fueron necesario otros mtodos para conseguir la
eliminacin de la conducta aprendida. Una de ellas consisti en
apagar la seal luminosa impidiendo adems las respuesta de
evitacin Cmo? levantando la valla de separacin de forma que
no pudieran saltar de un lado a otro, consiguiendo mostrar a los
perros la inexistencia de la descarga elctrica si permanecan en
el mismo lugar.
Esta alternativa, en la que se expona a los perros de forma
masiva a estmulos que producan ansiedad junto con la
prevencin de cualquier tipo de respuesta de escape, se present
como la responsable de uno de los sistemas ms eficaces de
extincin y el fundamento de las tcnicas de inundacin.
(es una tcnica muy importante y muy usada en la modificacin de
conducta en trastornos de ansiedad y fbicos).
TEORA DE LA INCUBACIN (Eysenck)

Condicionamiento clsico tipo B (EI y EC drive)

Drive: no extincin de la RC sin el EI

Punto crtico:
* Intensidad de la RC
* Duracin del EC
Explicacin de la paradoja de la ansiedad

Efecto Napalkov

Actualidad: diferencias individuales biolgicas

Aspectos cognitivos:
* Asociaciones encubiertas EC-EI
* Reevaluacin del EI
TEORA DE LA PREPARATORIEDAD:
SELIGMAN
Por qu las fobias se asocian a unos tipos de Es y no a otros?

-Preparacin filogentica (distinguir de prepotencia,

Marks)

-Propiedades de las fobias:

* Selectividad
* Fcil adquisicin
* Resistencia a la extincin
* Irracionalidad
 TEORIA DE LA AUTOEFICACIA (Bandura)

La ansiedad se asocia ms especficamente con las expectativas

de autoeficacia que con las de resultado.

Establece cuatro vas a travs de las cuales pueden constituirse

las expectativas de autoeficacia:
experiencia vicaria,
experiencia directa sobre el xito de sus acciones,
informacin verbal y
conciencia de la propia activacin emocional.
Modelos cognitivos:

C. DIRECTO C. INDIRECTO
CLAUSTROFOBIA Si 65% No 20%
SANGRE Si 52% No 16%
SOCIALES Si 55% No 16%
AGORAFBIA Si 81% No 10%

Pretenden incorporar los conceptos de procesamiento de informacin

y los conceptos de aprendizaje (Seligman y Jonston; Bandura; Reis;
Zajonc; Lazarus)

T. De procesamiento de la informacin: Lang, Beck, Bower, Mecius

y Mc Lord)
Metfora del polgrafo (Hayes y cols. 1999)

Si estuvieras conectado a un
polgrafo muy seguro y desarrollado
que estuviera midiendo
constantemente tu ansiedad y al lado
tuvieras una pistola que se disparara
al menor signo de nerviosismo
Cunto tiempo podra pasar antes
de recibir un tiro?
ENFOQUE INTEGRAL

B iografa

Pensar

A Percibir Biologa Sentir

C
Actuar

ABC y modelo de Barlow y Durand, 2003

M.Costa
Evaluacin:

FACTORES PRECIPITANTES
FACTORES FACILITADORES
FACTORES QUE PREDISPONEN
FACTORES MANTENEDORES

Resulta de especial importancia recoger informacin sobre:

Se preocupa excesivamente por pequeas cosas tales como llegar tarde a

una cita, reparaciones de la casa o del coche?
Interferencia del problema en la vida, trabajo, estudios, familia y actividades
sociales
Historia y fluctuaciones del problema
Intentos realizados para superar el problema y resultados logrados
Motivacin, expectativas del tratamiento y de resultados, objetivos
Recursos y limitaciones del sujeto
Otros problemas que pueda presentar
 Clara:
21 aos. Soltera. La menor de 3 hermanos.
Remitida porque se desmaya al ver sangre.
Se le acaba de diagnosticar una AHA (enfermedad crnica que
requiere analticas de revisin peridicas)

ANTECEDENTES?
 Clara:
21 aos. Soltera. La menor de 3 hermanos.
Remitida porque se desmaya al ver sangre.
Se le acaba de diagnosticar una AHA (enfermedad crnica que
requiere analticas de revisin peridicas)

ANTECEDENTES:

Recuerda una pelcula de clase de biologa de la que tuvo que salir

por nuseas.
Evita imgenes sangrientas.
No come carne roja.
Desmayo ante sangrado nasal.
La sola idea provoca cambios fisiolgicos importantes.
 Clara:
21 aos. Soltera. La menor de 3 hermanos.
Remitida porque se desmaya al ver sangre.
Se le acaba de diagnosticar una AHA (enfermedad crnica que
requiere analticas de revisin peridicas)

ANTECEDENTES:

Biolgico Sncope vaso-vagal: nuseas, mareos,

desmayo.
Sociales: Alarma (compaeros, profesores, familia. Sin
razn fsica)
Conductuales: Evitacin (Rc- generalizada)
Emocional y cognitiva: Temor y ansiedad anticipatoria.
 Clara:
21 aos. Soltera. La menor de 3 hermanos.
Remitida porque se desmaya al ver sangre.
Se le acaba de diagnosticar una AHA (enfermedad crnica que requiere analticas de
revisin peridicas)
Influencias conductuales:

.
 Clara:
21 aos. Soltera. La menor de 3 hermanos.
Remitida porque se desmaya al ver sangre.
Se le acaba de diagnosticar una AHA (enfermedad crnica que requiere analticas de
revisin peridicas)
Influencias conductuales: Por qu sus compaeros no desarrollaron
una fobia?

Influencias biolgicas:

.
 Clara:

21 aos. Soltera. La menor de 3 hermanos.

Remitida porque se desmaya al ver sangre.
Se le acaba de diagnosticar una AHA (enfermedad crnica que requiere analticas de
revisin peridicas)
Influencias conductuales

Influencias biolgicas: Sndrome vasovagal (tendencia hereditaria 61%)

Influencias emocionales: Qu funcin desempea la ansiedad de

Clara?

.
 Clara:

21 aos. Soltera. La menor de 3 hermanos.

Remitida porque se desmaya al ver sangre.
Se le acaba de diagnosticar una AHA (enfermedad crnica que requiere analticas de
revisin peridicas)
Influencias conductuales

Influencias biolgicas

Influencias emocionales

Influencias sociales: Deban castigar el comportamiento de Clara?

.
 Clara:

21 aos. Soltera. La menor de 3 hermanos.

Remitida porque se desmaya al ver sangre.
Se le acaba de diagnosticar una AHA (enfermedad crnica que requiere analticas de
revisin peridicas)
Influencias conductuales
Influencias biolgicas
Influencias emocionales
Influencias sociales: El rechazo puede contribuir al desarrollo de
trastornos psicolgicos!

.
 AGORAFOBIA Y TRASTORNO DE PNICO

Originalmente, se entiende por agorafobia como el temor angustioso

desencadenado por la confrontacin del sujeto con un espacio
descubierto o despejado. Este trmino fue acuado en 1871 por
Westpahl (Barlow y Durand, 2003) ya que el gora, la plaza pblica era
un rea muy concurrida y de mucho movimiento.
En nuestra poca, un lugar muy estresante para los agorafbicos son los
grandes centros comerciales que vienen a ser las goras modernas.
Tambin suelen ser lugares estresantes, viajar en automvil o en autobs,
utilizar el transporte subterrneo, entrar en espectculos como el cine o el
teatro, estar lejos de casa o quedarse solo en casa, esperar en una fila,
etc.
En general, la agorafobia es miedo a estar en lugares o situaciones de
los cuales puede ser difcil escapar o en los que no se puede disponer
de ayuda en caso de tener un ataque de pnico o sntomas similares
de emergencia. Como consecuencia, la persona evita las situaciones
temidas, las soporta con gran ansiedad o necesita ser acompaada.
TRASTORNO DE PNICO

Los ataques de pnico o crisis de angustia

son perodos discretos de miedo o malestar
intenso con sensacin de peligro o de
muerte inminente, prdida de control y
un impulso o necesidad de escapar. Dado
que los ataques suelen presentarse de
manera inesperada, la persona que los sufre
puede desarrollar con suma facilidad
agorafobia, temor y evitacin de situaciones
en las que resultara difcil o muy
embarazoso escapar para llegar a casa o a
un lugar de seguridad.
 AGORAFOBIA Y TRASTORNO DE PNICO

Percibir

B Pensar Biologa Sentir

Actuar

C ABC y Modelo de Clark (obvia la interaccin de las

otras dimensiones del comportamiento y del contexto)
 AGORAFOBIA Y TRASTORNO DE PNICO

En un modelo ms comprensivo, puede contemplarse:

Hipersensibilidad neurosensorial
Los estmulos desencadenantes: cambios psicofisiolgicos asociados a la
hiperventilacin o respuestas propias de la activacin emocional.
Procesos perceptivos y valorativos con reglas verbales que hacen
etiquetar a las sensaciones como peligros o amenazas inminentes por haber
estados asociadas en el pasado, bien a travs de condicionamiento clsico,
bien a travs de una comunidad lingstica y cultural familiar determinada en
el que estas seales han tenido una valoracin de peligro y amenaza.
Reaccin aguda de ansiedad
Conductas de escape y evitacin

El modelo biproceso de Mowrer y la preparacin biolgica son explicaciones

tericas que se han planteado para comprender la mayor parte de las conductas
fbicas, entre ellas, la agorafobia. Posteriormente, se han aadido otras
explicaciones de naturaleza cognitiva y el papel de las seales de seguridad del
entorno.
 AGORAFOBIA Y TRASTORNO DE PNICO: Tratamiento

1. Exposicin in vivo: distraccin, graduando la

exposicin, centrndose en los estmulos fsicos como
estmulos fbicos (exposicin interoceptiva).
2. Entrenamiento en respuestas de afrontamiento:
relajacin, y respiracin, autoinstrucciones orientadas a
la aceptacin y al cambio de reglas verbales.
3. Exposicin controlada a fuentes de estrs.
4. Prescripcin paradjica.
5. Prevencin de recadas.
Tratamiento

Reducir o eliminar las preocupaciones excesivas e

Objetivos: incontrolables
Reducir la tensin emocional
Mejorar la percepcin de control sobre entorno
Restructuracin cognitiva
Tcnicas Exposicin a la preocupacin
Entrenamiento en relajacin
utilizadas:
Prevencin de las conductas de preocupacin
Organizacin del tiempo
Resolucin de problemas

Ausencia de comorbilidad
Estar casados o vivir en pareja (apoyo)
+ Tener una relacin marital no conflictiva y no tener
un bajo nivel socioeconmico.
Pronstico:
Pacientes con aos de tratamiento con
medicacin
- Presencia de estresores crnicos: conflictos,
desempleo.
DIEZ REGLAS PARA AFRONTAR EL PNICO
(Mathews et al, 1986)
1. Recuerde que las sensaciones experimentadas no son ms que una
exageracin de las reacciones corporales normales al estrs.
2. No son, en absoluto, perjudiciales ni peligrosas. Solamente
desagradables. No suceder nada peor.
3. Deje de aumentar el pnico con pensamientos atemorizantes sobre lo
que est sucediendo y a dnde podra conducir.
4. Observe lo que est sucediendo en su cuerpo justamente ahora, no lo
que usted teme que pueda pasar.
5. Espere y deje tiempo al miedo para que se pase. No luche en contra ni
huya de l. Simplemente acptelo.
6. Observe que cuando usted deja de alimentarlo al aadir pensamientos
atemorizantes, el miedo comienza a desaparecer por s mismo.
7. Recuerde que el objetivo de la prtica est en aprender cmo afrontar
el miedo sin evitarlo. Por tanto, sto es una oportunidad de progresar.
8. Piense en el avance que ha conseguido hasta ahora, a pesar de todas
las dificultades. Piense en lo satisfecho que estar cuando lo consiga
esta vez.
9. Cuando comience a sentirse mejor, mire a su alrededor y empiece a
planear qu va ha hacer despus.
10. Cuando est dispuesto a continuar, comience de forma tranquila,
relajada. No hoy necesidad de esfuerzo ni de prisas.
 TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO (TOC)

Se trata de un cuadro de obsesiones y rituales

compulsivos con un gran componente de ansiedad y
muy incapacitante para quien lo padece. Su tasa de
remisin espontnea es muy baja (23% en perodos de
seguimiento de 1 a 23 aos) y se ha considerado hasta
mediados de los aos 60 como uno de los trastornos
ms difciles de tratar que terminaban en formas
crnicas y con un pronstico muy sombro. Con la
irrupcin de las tcnicas conductuales (prevencin de
respuesta, exposicin, etc.) el panorama ha cambiado
espectacularmente.
 TOC

Las obsesiones son pensamientos, imgenes e impulsos intrusivos

que quienes las padece consideran indeseables, absurdas o sin
sentido. Las obsesiones hacen que quien las padece sientan niveles
altos de ansiedad o malestar y se sienta impelido a neutralizar dicha
obsesin o sus consecuencias.

Las compulsiones son las conductas que se hacen para

neutralizar el contenido obsesivo. En la mayor parte de los casos la
compulsin disminuye la ansiedad, en otros casos la persona que lo
padece indica que se sigue sintiendo nervioso, pero lo estara mucho
ms si no hubiera efectuado la compulsin.

Las personas afectadas por este trastorno adoptan respuestas de

evitacin a los estmulos o situaciones que disparan tales
obsesiones.
 CARACTERSTICAS PARA EL DIAGNOSTICO
DIFERENCIAL DE LOS TOC
Obsesiones: ideas, pensamientos, imgenes o impulsos
persistentes y recurrentes.
Compulsiones: conductas repetitivas y estereotipadas realizadas
con la aparente finalidad (aunque de modo poco adecuado o
realista) de eliminar o evitar (prevenir) ciertas situaciones o
acontecimientos.
En ambos casos el problema es sentido o vivido como una
compulsin subjetiva, ajena a la propia voluntad del sujeto, y
asociada normalmente al deseo por parte del mismo de resistir la
compulsin.
Los pensamientos y las conductas son reconocidas por el sujeto
como absurdas, sin sentido o repugnantes.
El sujeto no obtiene placer de estas actividades, aunque si parecen
proporcionar un alivio de la tensin o ansiedad.
El problema altera de modo significativo la vida y actividad social
del individuo.
El problema no debe ser producido por o asociado a trastornos
esquizofrnicos, orgnico-cerebrales o trastornos mayores
afectivos.
 TOC

Los contenidos ms frecuentes

contaminacin (p.ej., al dar la mano o tocar ciertas cosas o sustancias)
dudas repetidas (p.ej., sobre si se ha cerrado el gas o la puerta o si se ha
atropellado a alguien)
impulsos de carcter agresivo u horrendo (p.ej., hacer dao o matar a un
hijo o proferir obscenidades en una iglesia). Estas obsesiones implican
hacerse dao a s mismo o causar dao a otros.
Otras obsesiones:
hacen referencia a la necesidad de tener las cosas en un orden
determinado (lo que lleva a un intenso malestar ante cosas
desordenadas o asimtricas)
contenido religioso (p.ej., pensamientos blasfemos)
imgenes sexuales (p.ej., una escena pornogrfica)
acumulacin.
El problema principal de algunos pacientes son las rumiaciones
obsesivas: pasar largusimos periodos de tiempo pensando de forma
improductiva sobre cualquier asunto tal como una cuestin filosfica,
religiosa o familiar.
 Los rituales son bastante habituales en distintas etapas
evolutivas.
Entre los 2- 3 aos tienen que ver con la comida, el bao y el
momento de irse a la cama. Estos ltimos (pedir otro beso, otro
vaso de agua, otra narracin del mismo cuento) aumentan entre los
4-6 aos (edades en las que son frecuentes los miedos a la
oscuridad, fantasmas y monstruos) y suelen desaparecer a los 8-9
aos.
Rituales tpicos a los 5-6 aos son caminar a la pata coja, andar sin
pisar las hendiduras entre losetas o baldosas, contar nmeros que
dan suerte y cruzar los dedos para anular un pensamiento o
protegerse por haber dicho una mentira.
Entre los 6 y 11 aos los nios coleccionan ciertos objetos y se
implican en juegos muy formalizados con reglas muy especficas y
prohibiciones de ciertas acciones.
De todos modos, estos rituales evolutivos no guardan una relacin
de continuidad con los sntomas obsesivo-compulsivos.
 3. TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO (TOC)
3.5. Modelos tericos Valoracin de las cogniciones intrusivas (Salkovskis, 199
3. TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO (TOC)
Modelo conductual de Cruzado (1993)
TOC
TOC: Evaluacin
FACTORES PRECIPITANTES
FACTORES FACILITADORES
FACTORES QUE PREDISPONEN
FACTORES MANTENEDORES

Resulta de especial importancia recoger informacin sobre:

Rituales: de comprobacin, de limpieza, etc.

Funcionalidad de las conductas obsesivas y compulsivas
Presencia/ausencia de actividades alternativas
Interferencia del problema en la vida social, familiar, laboral, etc.
Historia y fluctuaciones del problema
Evaluacin del estado de nimo y la naturaleza de sus fluctuaciones
Intentos realizados para superar el problema y resultados logrados
Motivacin, expectativas del tratamiento y de resultados, objetivos
Recursos y limitaciones del sujeto
Otros problemas que pueda presentar
 Caso 1
ANA: paciente tena el pensamiento (obsesin) de que poda transmitir
grmenes a su familia y/o seres queridos.
Fregaba sus manos (compulsin) con desinfectante hasta 40 veces
al da de 5 a 20 minutos cada vez. Saba que era irracional. (aunque
no poda estar 100% segura) y la mayora del tiempo se daba
cuenta de que su lavado era intil y perturbador.
Sin embargo, cuando tena la obsesin, experimentaba ansiedad y
malestar, y slo lavndose poda tener la certeza de no hacer dao
a sus seres queridos. Su lavado era estereotipado e implicaba el
fregado de cada dedo y parte de la mano en un orden estricto (si
no, tena que repetir el lavado) y empleando movimientos afectados
y estereotipados.
TOC: Tratamiento

Reducir o eliminar los rituales que mantienen el

Objetivos: proceso obsesivo-compulsivo
Reducir las obsesiones
Mejorar y controlar el estado de nimo

Tcnicas Exposicin y prevencin de respuesta

Hacer frente a los rituales de reaseguracin
utilizadas:
Prevencin de recadas
Prescripcin paradjica

Ausencia de comorbilidad
Tener buen ajuste socioemocional
+ Buenas redes de apoyo social
Pronstico:
Presencia de comorbilidad
Presencia de estresores crnicos: conflictos,
- desempleo.
Pobre ajuste social
 Caso 2: Mara
Nia de 9 aos. Acude a consulta porque su maestra lo
recomienda. La madre no entiende por qu pero la lleva a consulta.

1 sesin: La madre comenta que es una nia MUY responsable:

llega del cole, se lava las manos, merienda, hace los deberes, ve la
TV, se baa y se pone el pijama, cena, se lava los dientes, lee con
ella, apaga la luz y se duerme (Ocasionalmente tiene pesadillas)

Mara dibuja, colabora, juega y comenta que si ella no se

comporta as algo malo le suceder a su madre o a su hermana
mayor. A su padre no puede sucederle nada de lo que teme
(enfermen o mueran) porque es muy fuerte. Cada vez que tiene
ganas de hacer otra cosa distinta reza (se lo ense la catequista).