Intestino Delgado

INTESTINO DELGADO
Fausto Quichimbo S.
Generalidades
rgano ms grande de los sistemas
inmunitario y endocrino
Superficie amplia y diversidad celular
Patologa relativamente infrecuente
MXICO, DF. PP. 980 1011

SCHWARTZ PRINCIPIOS DE CIRUGA
F.CHARLES, D.ANDERSEN, T.BILLIAR.
NOVENA EDICIN. MC GRAW HILL.

leo posoperatorio/Obstruccin del
intestino delgado
Adherencias o bridas postquirrgicas

Generalidades
Los tumores son raros y difciles de
diagnosticar
IMA tiene alta mortalidad (ltimos

50 aos)
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Sd. de intestino corto (< 200cm)
Pruebas diagnsticas carecen de PP
Dx clnico y conocimiento
anatmico, fisiopatolgico
Anatoma
Estructura tubular desde el ploro al ciego
Mide entre 4 y 6 m2
Duodeno retroperitoneal(pncreas)
Lmites: ploro y ligamento de Treitz
Yeyuno/leon peritoneales y fijados por
mesenterio
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40% yeyuno y 60% leon. Termina en la
vlvula ileocecal
Pliegues mucosos (vlvulas conniventes)
Anatoma
Yeyuno
Ms pliegues mucosos
Ms en la porcin distal
Circunferencia mayor
Pared ms gruesa
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Mesenterio con menos grasa y vasos rectos
ms largos
leon
Folculos linfoides (placas de Peyer)
Anatoma
Arterias celiaca y AMS
VMS
Linfticos paralelos a las arterias hacia ganglios
mesentricos
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Conducto torcico hacia cisterna del quilo y VSI
Inervacin
Parasimptica: X
Simptica: nervios esplcnicos,
Histologa Enterocitos
C. Caliciformes
C. Enteroendocrinas
Mucosa (vellosidades y criptas) C. de Paneth.
o Clulas epiteliales: Absorcin y secrecin
o Lmina propia: Clulas heterogneas, v. sanguneos y
linfticos
o Muscularis mucosae
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Histologa
Submucosa
o Leucocitos y fibroblastos. La submucosa
o Red extensa de vasos, linfticos, fibras nerviosas
o Plexo submucoso (de Meissner)
o (Resistencia de las anastomosis) gastrointestinales.
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Muscular propia
o Circular y longitudinal
o Plexo de Auerbach
Serosa
o Resistencia a la tensin
Desarrollo
Duodeno (Int. Anterior)
Yeyuno/leon (Int. Medio)
El tubo intestinal comunica inicialmente con el saco
vitelino
5 SG supera la cavidad abdominal (herniacin extracelmica)
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6 SG obliteracin de la luz intestinal
9 SG Formacin de luz intestinal
10 ingresa a la cavidad peritoneal (excepto doudeno)
Rotacin intestinal de 270 contrario a las manecillas
Desarrollo

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Fisiologa
Digestin y absorcin
Apical (luminal) y basolateral (seroso)
Uniones intercelulares firmes
Distribucin asimtrica de mecanismos de transporte
Transporte activo o pasivo
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H de C
Fisiologa

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Protenas
Fisiologa

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Lpidos
Fisiologa

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Fisiologa
Funcin de barrera e Inmunitaria
Diferenciar entre Ag patgenos e inocuos
Resistir la invasin de microorganismos patgenos
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Inmunoglobulina A (IgA), mucinas y la impermeabilidad
relativa, uniones estrechas con macromolculas y
bacterias, pptidos antimicrobianos (defensinas) Tejido
linfoide asociado con el intestino (>70% de las clulas
inmunitarias del cuerpo)
aislados
Fisiologa
Placas de Peyer, ganglios linfticos mesentricos y folculos linfoides

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Fisiologa
Motilidad
Excitacin ascendente e inhibicin descendente
Contraccin muscular proximal a bolo de alimento y relajacin
distal
Patrn de alimentacin o posprandial (10 a 20 min despus de la
ingesta) hasta 4 a 6 h
Segmentaciones rtmicas (cortas)
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Ciclo motor interdigestivo
Latencia motora
Ondas de presin aparentemente desorganizadas
Ondas de presin sostenidas (expulsin)
Onda lenta: 12 ondas/min en duodeno, 7 ondas/min en el leon distal

Fisiologa
Funcin endcrina
Productor de hormonas ms grande del cuerpo,

Expresin de ms 30 genes de hormonas peptdicas
Ms de 100 pptidos reguladores distintos
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Aminas: histamina y dopamina
Eicosanoides
Fisiologa
Pptidos o anlogos: Octretido,
Anlogo de la somatostatina de accin prolongada
Aplicaciones: Sndrome carcinoide, Sd. evacuacin gstrica
rpida posgastrectoma, fstulas enterocutneas y HDA,
vrices esofgicas
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OBSTRUCCIN DEL INTESTINO DELGADO
1. Intraluminal (p. ej., cuerpos extraos, clculos biliares o
meconio).
2. Intramural (p. ej., tumores, estenosis inflamatorias
relacionadas con la enfermedad de Crohn).
3. Extrnsecas (p. ej., adherencias, hernias o carcinomatosis)
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Adherencias intraabdominales (Cx previas) -75%-
Hernias, obstruccin neoplsica del intestino y enfermedad de
Crohn
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Fisiopatologa
Acumulacin de gas y lquido en la luz intestinal (Parcial oTotal)
Actividad intestinal
Dolor tipo clico, incluso diarrea
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Estimulacin del epitelio intestinal a secretar agua
Presiones intraluminal e intramural (distencin)
Al final la motilidad intestinal
Migracin bacteriana a ganglios linfticos regionales
Alteracin de la irrigacin microvascular del intestino (Asa cerrada)

Manifestaciones clnicas
Dolor abdominal (clico), nusea, vmito (fecaloide) y estreimiento
O. Parcial: Expulsin continua de flatos y/o heces ms de 6 a 12 h
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Distensin abdominal (leon distal)
RHA hiperactivos al principio

Ex. complementarios
Deficiencia de volumen intravascular

Hemoconcentracin
Desequilibrio electroltico
Leucocitosis leve
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O. Estrangulada
Taquicardia
Dolor localizado
Fiebre
Leucocitosis marcada y acidosis.
Diagnstico
Distinguir una obstruccin mecnica de leo

Determinar la causa de la obstruccin
Diferenciar una obstruccin parcial de la total
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Distinguir una obstruccin simple de la que se acompaa de
estrangulamiento.
APP (hernias)
Rx: supina, de pie y trax
Asas dilatadas (>3 cm de dimetro), niveles H-A, escasez de
aire en el colon
Diagnstico
TAC s= 80 a 90% y e=70 a 90%

Zona de transicin discreta con dilatacin proximal del intestino,
descompresin distal del intestino
Contraste intraluminal que no pasa ms all de la zona de transicin
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Colon con poco gas o lquido
Asa intestinal dilatada U o C con distribucin radial de los vasos
Engrosamiento de la pared del intestino, neumatosis intestinal
Gas en la vena porta, opacidad mesentrica y captacin deficiente
del contraste intravenoso en la pared intestinal
Diagnstico
El contraste hidrosoluble tambin tiene valor
pronstico y teraputico.
Contraste en el colon antes de 24 h predice la
resolucin no quirrgica de la obstruccin
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Series estndar de intestino delgado
Contraste hidrosolubles (Gastrografin)

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Tratamiento
Reanimacin con lquidos
SNG, CIE, CVC
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Antibiticos de amplio espectro
Intervencin quirrgica oportuna(asa cerrada)

Reseccin, adherenciolisis, exceresis tumoral, hernioplastia
Viabilidad: color normal, peristalsis y pulsaciones arteriales marginales
Tratamiento conservador 65 a 81%

(O. parcial, POP temprano, Crohn, Carcinomatosis) -48h-
Taquicardia
Leucocitosis
Dolor (palpacin)

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Prevencin
Bridas representan una gran carga teraputica
Tcnica quirrgica adecuada
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Manejo cuidadoso de tejidos (Uso y exposicin mnima del
peritoneo)
Ciruga colorrectal o plvica (reingresos > 30% en 10 aos)
Ciruga laparoscpica
Hialuronato de sodio y carboximetilcelulosa

LEO Y OTROS TRASTORNOS
DE LA MOTILIDAD INTESTINAL
Deterioro de la motilidad intestinal
Signos y sntomas de obstruccin intestinal
Principal causa de morbilidad en hospitalizados
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Retraso en el alta hospitalaria
USA $750 - 1 000/ao
Temporal y reversible
Seudoobstruccin intestinal crnica (irreversible)

Fisiopatologa

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Fisiopatologa
Reflejos simpticos inducidos por estrs quirrgico
Liberacin de mediadores de respuesta inflamatoria
Efectos anestsicos o analgsicos
Abscesos intraabdominales o anormalidades electrolticas.
Intestino delgado se normaliza en las primeras 24 h
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Estmago alrededor de las 48 h
Colon a los tres a cinco das
Percepcin de RHA no es un indicador confiable de leo
Flatos o evacuacin intestinal es un indicador ms til
Seudoobstruccin intestinal crnica

Afecciones de msculo liso intestinal , plexo mientrico o SN extraintestinal
(miopatas viscerales, esclerosis sistmica progresiva, la distrofia muscular,
progresiva, Parkinson, (CMV), virus de Epstein-Barr)
Presentacin clnica
Similar a obstruccin del intestino delgado
Intolerancia a lquidos y slidos por VO
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Nuseas y ausencia de flatos o evacuaciones
Vmitos y distensin abdominal
RHA muy escasos o nulos

Diagnostico
leo esperado hasta 3 5das

Revisar medicamentos (opiceos)
Electrlitos: hipopotasiemia, hipocalciemia, hipomagnesiemia,
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hipermagnesiemia
Rx de abdomen
Diferenciar entre leo y obstruccin mecnica
TAC (absceso intraabdominal)
Laparotoma diagnstica o laparoscopia (biopsia)
Tratamiento
Limitar la ingesta oral y corregir el factor desencadenante
Descomprimir (SNG)
Lquidos y electrlitos VV - TPN!
Ambulacin temprana
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Dieta temprana
NSAID, (Ketorolaco) vs opioides
Anestesia/analgesia epidural
Limitacion de volumen?
Tratamiento
Agentes procinticos (desfavorables para su uso habitual)
Metoclopramida y eritromicina, son muy poco efectivos
La cisaprida palia los sntomas
Gastrostoma descompresora o reseccin amplia del intestino?
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Trasplante de intestino delgado
ENFERMEDAD DE CRONH
Condicin inflamatoria idioptica, crnica
Afecta porcin distal del leon
USA 3.6 y 8.8 por cada 100000hab.
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Ms frecuente en mujeres
3 y 6 dcada de la vida
Factores genticos y ambientales/Lactancia materna /

fumadores / Nivel socio econmico/Colitis ulcerosa
Fisiopatologa
Inflamacin constante
Chlamydia, Listeria monocytogenes, Pseudomonas, reovirus,
Mycobacterium paratuberculosis
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Husped susceptible suficiente la flora entrica comensal
Funcin anormal de barrera epitelial o disregulacin
inmunitaria
Exposicin inapropiada de linfocitos de la lmina propia (luz
int.)
Respuesta excesiva de clulas T de la mucosa
Alteraciones cromosmicas (Locus IBD1)
Patologa
Inflamacin transmural y focal del intestino

lcera aftosa(3 mm) con halo de eritema sobre acumulaciones
linfoides
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Granulomas hasta en 70% incluso en intestino normal
Agrupaciones de lceras en forma estelar
Aspecto adoquinado de la mucosa
En casos avanzados, inflamacin transmural (fibrosis)
Afectacin serosa origina adherencias (estenosis, abscesos
intraabdominales, fstulas, perforacin)
Envoltura de grasa (invasin grasa de la serosa)
Dolor abdominal (clico en CID), diarrea y adelgazamiento

Dependiendo del segmento afectado, inflamacin y complicacin
Enfermedad fibroestentica
Enfermedad fistulizante
Enfermedad inflamatoria agresiva
Inicio insidioso y luego remisin y exacerbacin
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Fiebre o retraso del crecimiento en nios
Afecta de intestino delgado (80%) y colon (20%) menos frecuente
esfago, estmago y duodeno.
Manifiestaciones extraintestinales (25%)
Dolor abdominal, diarrea y adelgazamiento

Dependiendo del segmento afectado, inflamacin y complicacin
Enfermedad fibroestentica
Enfermedad fistulizante
Enfermedad inflamatoria agresiva
Inicio insidioso y luego remisin y exacerbacin
Fiebre o retraso del crecimiento en nios
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Afecta de intestino delgado (80%) y colon (20%) menos frecuente
es
fago, estmago y
duodeno.
Manifiestaciones extraintestinales (25%)
Endoscopa en un paciente con HC compatible
Rx: datos de inflamacin estenosis o fstula
Histologa: Inflamacin, granulomas
Dx diferencial: colitis ulcerosa, trastornos funcionales del Intestino (SII),
isquemia mesentrica, enfermedades vasculares de la colgena, carcinoma y
linfoma, enfermedad diverticular, enteritis infecciosa, iletis aguda,
Salmonelosis , tuberculosis, CMV, Apendicitis aguda.
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TAC: abscesos intraabdominales
Cpsula endoscpica
Anticuerpo citoplsmico perinuclear contra neutrfilos (pANCA)
y el anticuerpo contra Saccharomyces cerevisiae (ASCA).
Dx intraoperatorio
Tratamiento
Paliacin
ATB, aminosalicilatos, corticoesteroides, inmunomoduladores
Enfermedad perianal: metronidazol o ciprofloxacina (2 a 4sem)
Recadas: azatioprina.
Fstulas, infliximab y azatioprina
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Tratamiento Quirrgico

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Pruebas diagnsticas carecen de PP

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Resistir la invasin de microorganismos patgenos

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Onda lenta: 12 ondas/min en duodeno, 7 ondas/min en el leon distal

Productor de hormonas ms grande del cuerpo,

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Dolor tipo clico, incluso diarrea

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Presiones intraluminal e intramural (distencin)

Al final la motilidad intestinal

Migracin bacteriana a ganglios linfticos regionales

Alteracin de la irrigacin microvascular del intestino (Asa cerrada)

Dolor abdominal (clico), nusea, vmito (fecaloide) y estreimiento

O. Parcial: Expulsin continua de flatos y/o heces ms de 6 a 12 h

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RHA hiperactivos al principio

Deficiencia de volumen intravascular

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Distinguir una obstruccin mecnica de leo

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TAC s= 80 a 90% y e=70 a 90%