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DIABETES MELLITUS

KARINA VEGA ANDRADE


R1MF
Diabetes Mellitus

La Diabetes Mellitus es un grupo de enfermedades


metablicas caracterizadas por hiperglucemia como
resultado de defectos en la secrecin de insulina, la accin
de la insulina o ambas.

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KARLY PIPPITT, MD, MARLANA LI, MD, DIABETES MELLITUS: SCREENING AND DIAGNOSIS AMERICAN FAMILY PHYSICIAN
VOLUME 93, NUMBER 2 JANUARY 15, 2016
Epidemiologa

422 millones de adultos en todo el mundo tenan diabetes


en 2014 frente a los 108 millones de 1980
La prevalencia mundial casi se ha duplicado, ha pasado del
4,7% al 8,5% en la poblacin adulta.
Se estima 2015 la diabetes fue causa directa 1,6 millones de
muertes
Aproximadamente la mitad de las muertes atribuibles a la
hiperglucemia tienen lugar antes de los 70 aos de edad

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WWW.OMS.ORG NOTA DESCRIPTIVA DIABETES JULIO DE 2017
Clasificacin

ADA 2017

Otros tipos
DM1 DM2 DM gestacional
especficos
Destruccin de Dficit 2 o tercer DM
clulas , progresivo de la trimestre del monognica
deficiencia secrecin de embarazo sin [MODY])
absoluta de insulina iniciado antecedentes Enf. pncreas
insulina. tras un proceso previos de DM. exocrino(fibrosis
de resistencia a qustica)
la insulina DM producida
por frmacos

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AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, DIABETES CARE VOLUME 40, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2017
DM1

FACTORES Destruccin de clulas


GENETICOS

FACTORES
FACTORES INMUNOLOGI- Deficiencia de insulina
AMBIENTALES
COS

HARRISON, PRINCIPIOS DE MEDICINA INTERNA 17 EDICIN PAG. 2279


Consecuencia de destruccin autoinmunitaria de clulas
(meses o aos)
Desencadenado por estimulo infeccioso o ambiental( rubeola,
coxsackie, protena de leche de vaca)
La velocidad de declive varia de un paciente a otro
Caractersticas de Diabetes se hacen evidentes cuando se
destruye 80% de clulas clulas residuales insuficientes
para mantener la tolerancia a la glucosa

HARRISON, PRINCIPIOS DE MEDICINA INTERNA 17 EDICIN PAG. 2279


DM 2
Menor secrecin de insulina
Por resistencia
Produccin excesiva de glucosa por el hgado
Metabolismo anormal de grasa

En etapas iniciales TG normal, compensacin del pncreas al


incrementar la produccin de insulina
Evolucin de la RI surge hiperinsulinemia compensatoria, los islotes
no pueden conservar el edo. hiperinsulinico y surge IGT (incremento
glicemia posprandial)
Disminucin de la secrecin de insulina y el aumento de glucosa
por el hgado culminan en Diabetes franca con hiperglucemia en
ayuno
Insuficiencia de las clulas

HARRISON, PRINCIPIOS DE MEDICINA INTERNA 17 EDICIN PAG. 2280


Fuerte componente gentico
Un progenitor con DM2 hay mayor riego
Dos progenitores riesgo 40%
Multifactorial, gentica, factores ambientales ( obesidad,
nutricin y actividad fsica)

HARRISON, PRINCIPIOS DE MEDICINA INTERNA 17 EDICIN PAG. 2280


Factores de riesgo
Diabetes gestacional
FACTORES DE RIESGO
Sobrepeso, obesidad
Multiparidad
bito, producto con malformaciones genticas o producto
macrosmico previo
Antecedente de intolerancia a la glucosa
Ganancia de peso materno mayor de 20 kg en el embarazo actual,
Edad materna, antecedente de DM(lnea directa)
Polihidramnios previo, diabetes gestacional y abortos previos

MEDINA-PREZ EA Y COL. MED INT MX. DIABETES GESTACIONAL ENERO 2017, PAG 93
Cambios metabolismo materno dar lugar embriognesis,
favorece reserva nutricional al inicio, necesidades etapas
avanzadas
Embarazo estado diabetogenico aumento progresivo de las
concentraciones de glucosa posprandiales
La resistencia a la insulina y el dao en la funcin de las clulas
son los principales mecanismos
La RI ocurre como respuesta hormonas placentarias, lactgeno
placentario, progesterona, cortisol, hormona del crecimiento y
prolactina (embarazo normal incrementan la placenta)

MEDINA-PREZ EA Y COL. MED INT MX. DIABETES GESTACIONAL ENERO 2017, PAG 94
La resistencia a la insulina empeora a medida que el embarazo
progresa
Produccin de glucosa heptica en ayunas aumenta 30% a
medida que avanza el embarazo
Se incrementa el tejido adiposo, lo que resulta en aumento de
las demandas en insulina

MEDINA-PREZ EA Y COL. MED INT MX. DIABETES GESTACIONAL ENERO 2017, PAG 95
Otros tipos de DM
Defectos genticos especficos secrecin o accin de la insulina,
alteraciones metablicas con trastornos de secrecin de insulina,
trastornos mitocondriales, etc.
Diabetes MODY por herencia autosmica dominante,
hiperglucemia precoz (antes de 25 aos), trastorno de secrecin
de insulina.
Mutacin del receptor de insulina: poco frecuente, resistencia
grave a la insulina
Enfermedades pncreas exocrino, destruccin de islotes
pancreticos (pancreatitis, pancreatectomia, neoplasia fibrosis
qustica, hemocromatosis)
HARRISON, PRINCIPIOS DE MEDICINA INTERNA 17 EDICIN PAG. 2276
Endocrinopatas: acromegalia, sndrome de Cushing,
feocromocitoma, hipertiroidismo
Frmacos: vacor, acido nicotnico, glucocorticoides, hormona
tiroidea, diazxido, tiazidas, fenitona, interfern alfa, clozapina.
Otros sndromes genticos: Sx Down, Klinefelter, Turner, corea
de Huntington, Prader-Willi

HARRISON, PRINCIPIOS DE MEDICINA INTERNA 17 EDICIN PAG. 2276


Criterios diagnsticos

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AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, DIABETES CARE VOLUME 40, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2017
Recomendaciones para el cribado del riesgo de
DM2 y de prediabetes

Practicar test en cualquier edad cuando existe sobrepeso u


obesidad IMC = 25 Kg/m2
Factores de riesgo aadido para la DM
Adultos a partir de los 45 aos
En nios y adolescentes con sobrepeso y obesidad, dos o
mas factores de riesgo de DM2

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AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, DIABETES CARE VOLUME 40, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2017
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AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, DIABETES CARE VOLUME 40, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2017
,
AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, DIABETES CARE VOLUME 40, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2017
Las mujeres con DG a las 4-12 semanas tras el parto
precisarn una nueva sobrecarga de glucosa oral (SOG)
para reevaluarlas con los criterios habituales
Este cribado deber repetirse cada 3 aos

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AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, DIABETES CARE VOLUME 40, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2017
Diabetes monognicas

ADA desarrolla en aspectos del diagnstico, y de la evaluacin


individual y familiar
Lactante diagnosticado con DM antes de los 6 meses debe
realizarse un test gentico
Considerar a la DM tipo MODY en aquellos pacientes jvenes
con una hiperglucemia estable y antecedentes familiares de
DM (autosmico dominante) sin caractersticas de DM1 o DM2
Realizar pruebas genticas

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AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, DIABETES CARE VOLUME 40, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2017
Objetivos glucmicos
El autoanlisis es de gran ayuda a la hora de tomar decisiones
teraputicas y en el autocontrol de aquellos en tratamiento
insulnico
La monitorizacin continua de la glucosa es una herramienta
complementaria en aquellos pacientes sin conciencia de
hipoglucemia o con hipoglucemias frecuentes
HbA1c al menos 2 veces al ao en individuos con buen control
glucmico estable, o cada tres meses en aquellos que se hagan
cambios en su tratamiento o no cumplan objetivos

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AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, DIABETES CARE VOLUME 40, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2017
En adultos (no gestantes) el objetivo metablico razonable es por
debajo del 7 % de HbA1c

Mas Menos
estricto estrictos
- Sin riesgo de (<8 %)
(< 6,5 %) Historia de
hipoglucemia
DM de reciente hipoglucemias
graves. Esperanza
aparicin, en
de vida reducida.
tratamiento con Alteraciones
modificacin de microvasculares o
los estilos de vida macrovasculares
o metformina y avanzadas,
sin riesgo comorbilidad, etc.
cardiovascular

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AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, DIABETES CARE VOLUME 40, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2017
Objetivos glucmicos Objetivos glicmicos
preprandiales posprandiales
80-130 mg/dl < a 180 mg/dl

En los individuos con riesgo de hipoglucemia se debe interrogar


activamente sobre esta posibilidad en cada contacto clnico
Hipoglucemia grave o clnicamente significativa cuando la glucemia
sea inferior a 54 mg/dl,
Valores de alerta cuando son 70 mg/dl

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AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, DIABETES CARE VOLUME 40, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2017
Inmunizacin:
Aumentan las indicaciones de vacunacin, influenza y
hepatitis b, vacuna antineumoccica para toda persona con
Dm2 de 2 a 64 aos de edad (vacuna antineumoccica de
polisacridos)
A la edad de 65 aos, administrar la vacuna neumoccica
conjugada al menos 1 ao despus de la polisacarida

Comorbilidades:
Ca de hgado, pncreas, endometrio, colon/recto, mama y
vejiga; hgado graso; fracturas; discapacidad auditiva; apnea
obstructiva del sueo; la enfermedad periodontal

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AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, DIABETES CARE VOLUME 40, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2017
Enfermedades autoinmunes VIH, trastornos de ansiedad,
depresin, trastorno de conducta alimentaria y la enfermedad
mental grave, deterioro cognitivo/demencia.
Gestin del estilo de vida: nutricin, alimentos saludables, control
de porciones, dieta mediterrnea, dieta DASH, dieta basada en
vegetales
Actividad fsica: nios y adolescentes 60min/da actividad
aerbica, adultos 150 minutos o ms de actividad fsica de
intensidad moderada a vigorosa por semana, repartidos en al
menos 3 das/semana, con no ms de 2 das consecutivos sin
actividad

,
AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, DIABETES CARE VOLUME 40, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2017
Tratamiento farmacolgico
ELECCION DE MEDICAMENTOS INDIVIDUALIZADA

1. Nivel de Hiperglicemia
2. RAM( reaccin adversa)
3. Riesgo de inducir hipoglicemia
4. Riesgo de ganancia de peso
5. Facilidad para mantener adherencia
6. Relacin costo-beneficio
7. Impacto en enfermedad cardaca, renal o heptica

AACE/ACE COMPREHENSIVE DIABETES MANAGEMENT ALGORITHM


Frmacos utilizados

1. Metformina
2. Sulfonilureas
3. Meglitinidas
4. Tiazolidinedionas (TZD)
5. Inhibidores de alfa-glucosidasas
6. Inhibidores de DPP-4 (dipeptilpeptidasa 4)
7. Anlogos GLP-1 de larga accin (glucagn like peptide)
8. Insulinoterapia

AACE/ACE COMPREHENSIVE DIABETES MANAGEMENT ALGORITHM


Insulinoterapia
INDICADA EN:
1. DM1 (siempre)
2. DM2 :
Agotamiento de clulas beta
Requerimientos transitorios porinfecciones, eventos cardiacos
o cerebrovasculares agudos, cirugas, traumatismos,
quemaduras y embarazo.
No se ha logrado control con antidiabticos orales
Enfermedad heptica o renal que impide uso de metformina o
sulfonilureas