Notificacin, Investigacin y reporte de

Incidentes, Incidentes peligrosos y

accidentes de trabajo
Agenda
1. Objetivos del curso
2. Base Legal
3. Glosario de trminos
4. Etapas de la investigacin de accidentes
5. Uso de formatos DS N 024
6. Metodologas de investigacin de accidentes:
- Diagrama del rbol de causas
- Mtodo de Ishikawa
La razn de este curso

Cuando ocurre un accidente, lo ms importante es atender a

la vctima o vctimas.

Despus, lo ms importante es descubrir las causas del

accidente.

Todos necesitamos ayuda y consejo para identificar las causas

de los accidentes.
La meta de este curso

Concientizar a los asistentes en la importancia de

los reportes de incidentes / accidentes.

Aprender a investigar accidentes e incidentes para

evitar que vuelvan a ocurrir y ayude a reducir
lesiones y enfermedades en el trabajo.
Base Legal

Reglamento DS 005 - 2012

Artculo 33.- Los registros obligatorios del Sistema de Gestin de Seguridad y

Salud en el Trabajo son:
a) Registro de accidentes de trabajo, enfermedades ocupacionales, incidentes
peligrosos y otros incidentes, en el que deben constar la investigacin y las
medidas correctivas.
b) Registro de exmenes mdicos ocupacionales.
c) Registro del monitoreo de agentes fsicos, qumicos, biolgicos,
psicosociales y factores de riesgo disergonmicos.
d) Registro de inspecciones internas de seguridad y salud en el trabajo.
e) Registro de estadsticas de seguridad y salud.
f) Registro de equipos de seguridad o emergencia.
g) Registro de induccin, capacitacin, entrenamiento y simulacros de
emergencia.
h) Registro de auditoras.
Base Legal

Reglamento DS 005 - 2012

Artculo 42.- Son funciones del Comit de Seguridad y Salud en el

Trabajo:
l) Considerar las circunstancias e investigar las causas de todos los
incidentes, accidentes y de las enfermedades ocupacionales que ocurran
en el lugar de trabajo, emitiendo las recomendaciones respectivas para
evitar la repeticin de stos.
m) Verificar el cumplimiento y eficacia de sus recomendaciones para evitar
la repeticin de los accidentes y la ocurrencia de enfermedades
profesionales.
r) Reportar a la mxima autoridad del empleador la siguiente informacin:
r.1) El accidente mortal o el incidente peligroso, de manera inmediata.
r.2) La investigacin de cada accidente mortal y medidas correctivas
adoptadas dentro de los diez (10) das de ocurrido.
Base Legal

Reglamento DS 005 - 2012

Artculo 88.- La investigacin del origen y causas subyacentes de los

incidentes, lesiones, dolencias y enfermedades debe permitir la
identificacin de cualquier deficiencia en el Sistema de Gestin de la
Seguridad y Salud en el Trabajo y estar documentada. Estas
investigaciones deben ser realizadas por el empleador, el Comit y/o
Supervisor de Seguridad y Salud en el Trabajo, con el apoyo de
personas competentes y la participacin de los trabajadores y sus
representantes.
Base Legal

Ley 29783 Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo

Artculo 42. Investigacin de los accidentes, enfermedades e incidentes

La investigacin de los accidentes, enfermedades e incidentes
relacionados con el trabajo y sus efectos en la seguridad y salud
permite identificar los factores de riesgo en la organizacin, las causas
inmediatas (actos y condiciones subestndares), las causas bsicas
(factores personales y factores del trabajo) y cualquier diferencia del
Sistema de Gestin de la Seguridad y Salud en el Trabajo, para la
planificacin de la accin correctiva pertinente.
Base Legal

DS 024 - 2016 EM Reglamento de Seguridad y Salud Ocupacional en Minera

Artculo 164.- Los incidentes peligrosos y/o situaciones de emergencia y

accidentes mortales, debern ser notificados por el titular de actividad
minera, dentro de las veinticuatro (24) horas de ocurridos, en el
formato del ANEXO N 21, a las siguientes entidades:
a) Al Ministerio de Energa y Minas, a travs de su pgina web
http://extranet.minem.gob.pe
b) Al Ministerio de Trabajo y Promocin del Empleo, a travs de su
portal institucional www.trabajo.gob.pe;
c) Al OSINERGMIN, segn procedimiento de reporte de emergencias
correspondiente;
d) A los Gobiernos Regionales, segn corresponda.
 Base Legal

DS 024 - 2016 EM Reglamento de Seguridad y Salud Ocupacional en Minera

Artculo 164.- Las labores mineras o el lugar donde ha(n) ocurrido

el(los) accidente(s) mortal(es) debern paralizarse hasta que el
inspector de la autoridad competente realice la inspeccin,
investigacin y/o diligencia correspondiente.
El titular de actividad minera est obligado a presentar un informe
detallado de investigacin en el formato del ANEXO N 22, dentro del
plazo de diez (10) das calendario de ocurrido el accidente mortal, a las
siguientes entidades:
Al Ministerio de Trabajo y Promocin del Empleo, a travs de su portal
institucional www.trabajo.gob.pe;
Al OSINERGMIN, segn procedimiento de reporte de emergencias
correspondiente.
A los Gobiernos Regionales, segn corresponda.
 Base Legal

DS 024 - 2016 EM Reglamento de Seguridad y Salud Ocupacional en Minera

Artculo 165.- Los centros mdicos asistenciales (pblico, privado,

militar, policial o de seguridad social) notificarn, en el formato del
ANEXO N 23, al Ministerio de Trabajo y Promocin del Empleo a travs
de su portal institucional: www.trabajo.gob.pe los accidentes de trabajo
no mortales hasta el ltimo da hbil del mes siguiente de ocurrido, as
como las enfermedades ocupacionales dentro del plazo de cinco (5)
das hbiles de conocido el diagnstico.
 Base Legal
DS 024 - 2016 EM Reglamento de Seguridad y Salud Ocupacional en Minera

Artculo 166.- Todo accidente, para ser tipificado como accidente de trabajo
deber cumplir las siguientes condiciones:
a) Cuando ocurren dentro de las instalaciones o reas de trabajo:
1. El que sobrevenga al trabajador en las horas de trabajo, en la ejecucin de una
tarea.
2. El que sobrevenga durante las interrupciones de labores por cortes de energa,
horas de refrigerio, capacitacin, con excepcin de huelgas y paros.
3. El que sobrevenga en las carreteras del titular de actividad minera, construidas
para realizar trabajos propios de las operaciones mineras.
4. El que sobrevenga en la realizacin de trabajos de construccin civil,
mantenimiento y reparacin de maquinaria minera, equipo liviano y pesado u
otros cuyas ejecuciones tienen fines mineros.
5. El que sobrevenga en la realizacin de estudios, prcticas pre-profesionales,
prcticas profesionales, supervisin, capacitacin, u otros cuyas ejecuciones
tienen fines mineros.
Base Legal

DS 024 - 2016 EM Reglamento de Seguridad y Salud Ocupacional en Minera

Artculo 166.- Todo accidente, para ser tipificado como accidente de trabajo deber
cumplir las siguientes condiciones:
b) Cuando ocurran fuera de las instalaciones o reas de trabajo:
1. El que sobrevenga mientras el trabajador se encuentra realizando alguna
actividad con fines mineros y conexos, y que est en accin del cumplimiento
de la orden del titular de actividad minera.
2. El que sobrevenga en las vas de acceso a la unidad minera y en carreteras
pblicas, cuando el trabajador est en accin del cumplimiento de la orden del
titular de actividad minera.
3. El que sobrevenga en las vas de acceso a la unidad minera y en carreteras
pblicas, cuando el trabajador se desplaza en medios de transporte brindado
por el titular de actividad minera, de forma directa o a travs de terceros.
 Base Legal

DS 024 - 2016 EM Reglamento de Seguridad y Salud Ocupacional en Minera

Artculo 167.- Todos los incidentes, incidentes peligrosos, accidentes de

trabajo y enfermedades profesionales deben ser investigados por la
respectiva supervisin del rea de trabajo, con la finalidad de encontrar
las causas races que lo provocaron y dictar las medidas preventivas y
correctivas que eviten su recurrencia.

Las medidas dictadas sern de monitoreo permanente por la Alta

Gerencia de la unidad minera, hasta su cumplimiento.

Las investigaciones realizadas estarn puestas a disposicin de la

autoridad competente y su respectivo inspector o fiscalizador, cuando lo
requiera.
 Base Legal

DS 024 - 2016 EM Reglamento de Seguridad y Salud Ocupacional en Minera

Artculo 168.- La autoridad competente podr designar a uno o ms

inspectores o fiscalizadores para medir la gestin de seguridad, en
base a los altos ndices de frecuencia y severidad y otros
procedimientos como reclamos o denuncias, que originen el
pronunciamiento de la autoridad.
 Base Legal

DS 024 - 2016 EM Reglamento de Seguridad y Salud Ocupacional en Minera

Artculo 169.- Inmediatamente despus de recibido el aviso de la

ocurrencia de un accidente mortal la autoridad competente dispondr la
inspeccin o fiscalizacin e investigacin de aqul a cargo de uno o ms
inspectores o fiscalizadores.
En la investigacin se considerar lo siguiente:

a) Cuando la ocurrencia del accidente se presume que es por gases, el

titular de actividad minera deber informar por escrito a los
representantes del Ministerio Pblico de las sustancias qumicas que
podran haber causado
la muerte. Adicionalmente, los anlisis de las muestras debern incluir el
dosaje de monxido de carbono (CO), gases nitrosos, oxgeno y otros, si
fuera el caso, en el protocolo de necropsia
Base Legal
DS 024 - 2016 EM Reglamento de Seguridad y Salud Ocupacional en Minera

Artculo 169.-

b) Contar con la participacin y la declaracin en forma individual y

privada:

1. Del ejecutivo del ms alto nivel de la Unidad Minera donde ocurri el

accidente.
2. Del ejecutivo del ms alto nivel del rea donde ocurri el accidente.
3. Del supervisor responsable que imparti la orden para que se efectuara
las actividades en el momento de la ocurrencia del accidente.
4. Del Gerente de Programa de Seguridad y Salud Ocupacional.
5. De un representante de los trabajadores ante el Comit de Seguridad y
Salud Ocupacional.
6. De los trabajadores testigos del accidente.
Base Legal

DS 024 - 2016 EM Reglamento de Seguridad y Salud Ocupacional en Minera

Artculo 169.-

c) Al finalizar la investigacin, los supervisores, inspectores o fiscalizadores

dejarn constancia en un acta las recomendaciones sobre sus hallazgos
iniciales de las causas del accidente.

La autoridad competente, en base a la evaluacin del informe de

investigacin, aprobar dicho informe y definir las acciones
pertinentes, a fin de evitar la recurrencia de accidentes mortales, y
establecer las sanciones a que hubiera lugar. Asimismo, efectuar el
seguimiento del cumplimiento de las recomendaciones indicadas en
prrafo precedente y del informe de investigacin respectivo.
 Base Legal

DS 024 - 2016 EM Reglamento de Seguridad y Salud Ocupacional en Minera

Artculo 170.- El titular de actividad minera que acumule dos (2) accidentes
mortales en los ltimos doce (12) meses en una misma unidad minera, ser
objeto de una fiscalizacin especial, en los trminos y plazos que considere
la autoridad competente.

Llevada a cabo la fiscalizacin especial, el inspector o fiscalizador presentar

a la autoridad competente un informe en el que se determinar las
debilidades del sistema de gestin de seguridad, incluyendo el anlisis del
historial de los incidentes registrados por el titular de actividad minera de
acuerdo con el presente reglamento; indicando las medidas correctivas que
deber implementarse antes de la siguiente fiscalizacin programada.
 Base Legal

DS 024 - 2016 EM Reglamento de Seguridad y Salud Ocupacional en Minera

Artculo 170.- Sin perjuicio de las actuales medidas de prevencin y

sancin en la normatividad vigente, de persistir los accidentes mortales
en la misma unidad minera, la autoridad competente podr disponer la
suspensin preventiva total o parcial de operaciones por el perodo
necesario para una revisin de emergencia de la gestin de seguridad en
dicha unidad. Para tal efecto, podr disponer la participacin de
instituciones o especialistas designados por dicha autoridad, cuyos
costos sern asumidos por el titular de actividad minera, de acuerdo a las
disposiciones legales vigentes.
Base Legal

Ley 29783 Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo

GLOSARIO DE TRMINOS

Accidente de Trabajo (AT): Todo suceso repentino que sobrevenga por causa o
con ocasin del trabajo y que produzca en el trabajador una lesin orgnica, una
perturbacin funcional, una invalidez o la muerte.
Es tambin accidente de trabajo aquel que se produce durante la ejecucin de
rdenes del empleador, o durante la ejecucin de una labor bajo su autoridad, y
aun fuera del lugar y horas de trabajo.
Segn su gravedad, los accidentes de trabajo con lesiones personales pueden
ser:
1. Accidente Leve: Suceso cuya lesin, resultado de la evaluacin mdica, que
genera en el accidentado un descanso breve con retorno mximo al da
siguiente a sus labores habituales.

2. Accidente Incapacitante: suceso cuya lesin, resultado de la evaluacin

mdica, da lugar a descanso, ausencia justificada al trabajo y tratamiento.
Base Legal

Ley 29783 Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo

GLOSARIO DE TRMINOS

Accidente de Trabajo (AT): Para fines estadsticos, no se tomar en cuenta el

da de ocurrido el accidente. Segn el grado de incapacidad los accidentes de
trabajo pueden ser:
Total Temporal: Cuando la lesin genera en el accidentado la imposibilidad de
utilizar su organismo; se otorgar tratamiento mdico hasta su plena
recuperacin.
Parcial Permanente: Cuando la lesin genera la prdida parcial de un miembro
u rgano o de las funciones del mismo.
Total Permanente: Cuando la lesin genera la prdida anatmica o funcional
total de un miembro u rgano; o de las funciones del mismo. Se considera a
partir de la prdida del dedo meique.
Accidente Mortal: Suceso cuyas lesiones producen la muerte del trabajador.
Para efectos estadsticos debe considerarse la fecha del deceso.
Base Legal

Ley 29783 Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo

GLOSARIO DE TRMINOS

Incidente: Suceso acaecido en el curso del trabajo o en relacin con

el trabajo, en el que la persona afectada no sufre lesiones
corporales, o en el que stas slo requieren cuidados de primeros
auxilios.

Incidente Peligroso: Todo suceso potencialmente riesgoso que

pudiera causar lesiones o enfermedades a las personas en su
trabajo o a la poblacin.
Principio de la causalidad
natural de los accidentes

Todo accidente al igual que sus desagradables consecuencias tiene

como fenmeno natural causas naturales.
ALGUNA VEZ ESCUCH?

Trabajo a mi manera.
Los accidentes son inevitables
Los accidentes son producto de la mala suerte
Los accidentes ocurren con los nuevos.
S cuidarme
Primero la produccin
La gerencia no conoce
Gnesis de los accidentes

Principio o Ley universal de Causalidad

No hay efecto sin causa que lo produzca

Causa/s Hecho Consecuencias

Causalidad / Casualidad
Gnesis de los accidentes

Los accidentes y los incidentes con alto potencial de

prdidas son causados.

Las causas de los accidentes e incidentes se pueden

determinar y controlar
Debemos considerar que:

Las lesiones personales son solo uno de los resultados posibles

del accidente

Los resultados de los accidentes son aleatorios, pudiendo resultar

en uno o mas tipos de daos.

La experiencia indica que la mayor fuente de prdidas

relacionadas con los accidentes estn vinculadas con los daos
materiales e interrupciones de los procesos productivos o de
servicios.
COSTOS PRODUCIDOS POR LOS
ACCIDENTES
Modelo de causalidad de prdidas
de Frank Bird

ADMINISTRACION PROBLEMAS REALES

SINTOMAS
ACONTECIMIENTO
(CONTACTO)

GENTE - PROP.
Modelo de causalidad de
accidentes de Frank Bird

Porqu? Porqu?
Porqu? Porqu?

FALTA DE CAUSAS PERDIDAS

CAUSAS ACCIDENTE
CONTROL BASICAS INMEDIATAS

PROGRAMAS
INADECUADOS
FACTORES
ESTANDARES PERSONALES CONTACTO PERSONAS
ACTOS Y
INADECUADOS CON PROPIEDAD
CONDICIONES
DEL PROGRAMA ENERGIA PROCESO
SUB -
FACTORES O
ESTANDARES
CUMPLIMIENTO DEL TRABAJO SUBSTANCIA
INADECUADO DE
ESTANDARES

Causas Acontecimiento Efecto

Modelo de causalidad de prdidas

FALTA DE CAUSAS CAUSAS

CONTROL BSICAS Incidente Daos
INMEDIATAS de Personas
Seguridad Propiedad
PROGRAMAS Procesos P
INADECUADOS
ESTNDARES R
FACTORES ACTOS Y Incidente Defectos
INADECUADOS PERSONALES CONDICIONES
de Bienes D
DEL PROGRAMA Calidad Servicios
SUB- I
FACTORES ESTNDARES D
CUMPLIMIENTO DEL TRABAJO
INADECUADO DE A
ESTANDARES Incidente Derroches
de Tiempo*Energa S
Productividad Material*Equipo
Otros
INCIDENTE

Evento relacionado con el trabajo, en el que ocurri o pudo haber

ocurrido lesin, enfermedad, victima mortal, dao a la propiedad o
contaminacin ambiental.

ACCIDENTE CASI ACCIDENTE

 Acto Sub-estndar Condicin Sub-estndar

Accin o prctica incorrecta de Condicin o circunstancia fsica

los procedimientos de seguridad peligrosa en el entorno de
ejecutada por un trabajador y trabajo que puede causar un
que puede generar un incidente. incidente.

INCIDENTE
EJEMPLOS DE ACTOS SUBESTANDARES

No uso o mal uso de EPP.

Bajar la escalera hablando por celular.
Utilizar herramientas hechizas.
Subirse a una silla para alcanzar un objeto ubicado a un nivel
superior.
Manipular aparatos elctricos con las manos mojadas.
Almacenar objetos en forma incorrecta
Adoptar posturas incorrectas al sentarse.
EJEMPLOS DE CONDICIONES SUBESTANDARES

Ausencia de extintores.
Pasillos y/o vas de evacuacin obstruidas.
Sobrecarga de una toma elctrica.
Iluminacin deficiente.
Herramientas en mal estado.
 DINMICA: IDENTIFIQUE EN LA
FIGURA ACTOS Y / O CONDICIONES
SUB ESTNDARES
Causas de los Incidentes

Factores Personales Factores de Trabajo

Todo lo relacionado al actuar Todo lo relacionado al entorno del
indebido del trabajador. trabajo que explica por qu existen
o se crean condiciones
subestndares

CAUSAS BSICAS

CAUSAS INMEDIATAS

INCIDENTE
Causas de los Incidentes

Factores Personales Factores de Trabajo

Capacidad Fsica Inadecuada
Capacidad Mental Inadecuada
Tensin Fsica
Tensin Mental
Falta de Conocimiento
Falta de Habilidad
Motivacin Deficiente
Liderazgo inadecuado
Ingeniera inadecuada
Compras inadecuadas
Mantenimiento inadecuado
Estndares inadecuados
Uso y desgaste normal
Abuso y mal uso.

CAUSAS BSICAS

CAUSAS INMEDIATAS

INCIDENTE
Investigacin de Accidentes

La investigacin de accidentes e incidentes ayuda a documentar con

exactitud sobre lo ocurrido e identificar las medidas que deberan
tomarse para evitar que vuelvan a ocurrir.

La reduccin de accidentes tambin ayuda a mejorar la eficiencia y

las ganancias, a reducir los tiempos muertos, interrupciones en el
trabajo, las reparaciones de equipos y otros costos indirectos.

La investigacin del accidente deber ser realizada por el Comit de

SSO dentro de las 24 horas de la ocurrencia.

Deben investigarse los sucesos que han o podran haber resultado

en lesiones de incapacidad, lesiones menores, daos a la propiedad
y cuasi accidentes.
Una investigacin efectiva logra:

Descripcin del acontecimiento.

Identificacin de las causas reales.
Determinacin de los riesgos.
Desarrollo de los controles.
Identificacin de las tendencias.
Demostracin de inters.
Qu investigar?
Las prdidas graves se deben investigar en forma oportuna y
exhaustiva. Incluye lesiones, enfermedades ocupacionales, dao
material, derrames, incendios, robo, vandalismo, etc.
Quin debe investigar?

Los supervisores de lnea:

Poseen un inters personal.

Conocen al trabajador y las condiciones de trabajo.
Saben mejor que nadie dnde y cmo obtener la informacin
necesaria.
Estn en condiciones de iniciar o realizar la accin necesaria.
Pueden lograr un beneficio de la organizacin:
- Demuestra preocupacin.
- Aumenta productividad.
- Reduce costos operativos.
- Los supervisores ejercen control.
Etapas de la investigacin

Los supervisores de lnea deben:

Reaccionar a la emergencia en forma oportuna y positiva.

Reunir la informacin pertinente acerca de l incidente.
Analizar todas las causas significativas.
Desarrollar y tomar medidas correctivas.
Analizar las conclusiones y recomendaciones.
Seguimiento a la puesta en prctica de las medidas de control.

OBTENCIN OPORTUNA DE LA INFORMACIN

Razones que se ofrecen para no informar

Temor a las medidas disciplinarias

Temor a echar a perder la hoja de vida del grupo
Preocupacin por el prestigio personal
Preocupacin por el prestigio personal
Temor al tratamiento mdico
Antipata hacia el personal mdico
Evitar la interrupcin del trabajo
Mantener limpia la hoja de vida personal
Evitar la tramitacin burocrtica
Preocupacin por la reaccin de los dems
Mala comprensin de la importancia de la informacin
Cmo lograr que se informen los accidentes e
incidentes
Reaccionar en forma positiva.
Otorgar mayor atencin al desempeo en control de prdidas.
Otorgar reconocimiento oportuno al desempeo individual.
Desarrollar la toma de conciencia del valor de la informacin de
incidentes.
Muestre su convencimiento personal por medio de la accin.
Resalte la importancia de las cosas pequeas.
Estudio de las proporciones de los
accidentes

Incapacitante
1

Lesiones leves
10

30 Daos a la propiedad

Cuasi accidente
600
Fuente: COMPANA DE SEGUROS NORTEAMERICANA
( 1.753.498 ACC., 297 COMPANAS, 1.750.000 TRAB., 3MIL MILLONES H/H )
Pasos para una investigacin exitosa

1. Acciones Inmediatas
Acciones de emergencia.
Control del escenario.
Notificacin a superiores.
Evaluacin de la categora del incidente.
Elaboracin del reporte preliminar
El supervisor deber enviarlo antes de retirarse del turno en
que ocurri el incidente.
En el caso de socios estratgicos el envo estar a cargo de su
supervisor.
 Pasos para una investigacin exitosa

2. Recolectar la evidencia.
Anote lugar, fecha, hora.
Anote nombres. DZ-009
HT-018

Registre modelos y caractersticas

de los equipos. SH- Nive
Tome fotografas de la escena. 04
l
428
Verifique marcas y huellas. HT-020 70 MTS 3

Revise condiciones del entorno. GR-004

Punto aprox. de
Realice mediciones relevantes. fragmentacin de
roca
20 MTS
Reconstruya trayectorias y
Talud desde donde se
posiciones. produce el derrumbe
Entreviste a los involucrados y los
testigos.

Organice las entrevistas de cada persona por separado, evite que se junten y creen
una historia comn.
 Pasos para una investigacin exitosa

3. Entrevistas
Entreviste a cada persona en forma separada y en un lugar
apropiado.
Planifique las entrevistas de forma que las personas no confronten
sus versiones previamente y creen una historia comn.
No amenace ni d su apreciacin personal.
Exprese su preocupacin por el incidente y clarifique el propsito de
investigarlo.
Escuche a la persona y luego confirme lo que ha entendido al
respecto.
Realice preguntas abiertas.
Pasos para una investigacin exitosa

3. Entrevistas (cont)
Evite preguntas que dirijan la respuesta
de la persona, la pongan a la defensiva
o cuya respuesta sea si o no.
Deje la comunicacin siempre abierta.
Evale el momento y la forma de
tomar una declaracin escrita.

Preguntas abiertas son aquellas que dejan libertad al entrevistado para

explayarse en todo lo que considere necesario, por ejemplo pregunte que
sucedi entonces? en lugar de y entonces Pancho la puso en la repisa?.
Evite preguntas conducentes como y entonces fue cuando se cay?
Pasos para una investigacin exitosa

4. Analizar la evidencia: reconstruccin de las secuencia de

hechos

Revise la evidencia fsica: posicin de los equipos, clima, marcas

del terreno, distancias, etc.
Revise y contraste estos datos con el resultado de las entrevistas.
Reconstruccin cronolgica de eventos.
Considerar eventos anteriores y posteriores.
Verifique documentacin pertinente.
Pasos para una investigacin exitosa

5. Anlisis de Causas Bsicas

Por qu se gener el acto subestandar?
Por qu se gener y se mantuvo la condicin subestandar?

Contine preguntando POR QUE hasta agotar las posibilidades

6. Desarrollo de acciones correctivas

Cmo podran eliminarse de forma permanente las causas
bsicas?
Qu soluciones de ingeniera se podran implementar?
Qu sistemas de administracin controlaran las causas bsicas
identificadas?
Pasos para una investigacin exitosa

7. Completar el reporte de investigacin

8. Asegurar el seguimiento de las acciones correctivas

El responsable de cada accin comprometida deber actualizar la
base de datos cuando se complete la accin.
Cada departamento llevar un archivo fsico con la
documentacin que sustente las acciones que hayan sido
completadas.
Anexo N 21
Anexo N 21
Anexo N 21
Anexo N 21
 ANEXO N 22

INFORME DE INVESTIGACIN DE ACCIDENTE MORTAL

PRESENTADO POR EL TITULAR DE ACTIVIDAD MINERA:

...........................................................................................................................................

FECHA DE INSPECCIN:

I.- IDENTIFICACIN

a) TITULAR DE ACTIVIDAD MINERA:

R.U.C .........................................................................................................
Nombre o Razn Social ....................................................................................
Clasificacin por estratos .................................................................................................
Concesin............................................UEA.....................................
Paraje.................. Distrito.............................Provincia..................Dpto.................

Exploracin Explotacin Subterrnea Explotacin Tajo Abierto

Planta de Beneficio Sistema transporte Labor General
Actividad Conexa Otros

b) EMPRESA CONTRATISTA MINERA Y/O ACTIVIDAD CONEXA:

R.U.C. :
Razn social :
Domicilio legal :

c) DATOS DEL ACCIDENTADO:

Nombres y apellidos :
Lugar y fecha de nacimiento :
Edad :
Estado civil :
Instruccin :
Ocupacin :
Salario :
Tiempo de servicio en la Cia /E.C.M./CONEXA :
Experiencia: En mina a Tajo abierto ........................ En mina subterrnea...................
Planta de Beneficio Otros...........
Acumulada...................................
Lugar del accidente :
Fecha y hora del accidente : Anexo N 22
Anexo N 22
II.- DESCRIPCIN DE LA OCURRENCIA DEL ACCIDENTE

III.-CAUSAS

a) FALLA O FALTA DE PLAN DE GESTIN

b) CAUSAS BSICAS:
1. Factores personales
2. Factores de trabajo

c) CAUSAS INMEDIATAS:
1. Actos sub estndares
2. Condiciones sub estndares

IV CLASIFICACIN DE ACCIDENTE (ANEXO 31)

Tipo Lesin Anatmica Origen Previsible

V.- INFRACCIONES

Descripcin de infracciones cometidas

N DESCRIPCIN BASE LEGAL

3
Anexo N 22
Anexo N 23
Anexo N 23
Anexo N 23
Anexo N 23
Anexo N 23
Calidad de un reporte de Incidente

Asegure una buena calidad de su reporte verificando que no tiene los

siguientes errores:

Las causas bsicas no se han identificado correctamente.

El plan de acciones est incompleto o es inadecuado.

La descripcin no provee una informacin consistente con lo que ocurri.

La informacin de identificacin est incompleta.

NO SE COMPLETA EL SEGUIMIENTO DE ACCIONES CORRECTIVAS.

MTODO DEL RBOL DE CAUSAS

El punto de partida es un accidente que ha ocurrido, y utiliza una lgica

de razonamiento que permite, siguiendo un camino ascendente y hacia
atrs en el tiempo, identificar y estudiar las disfunciones que se han
producido en el sistema y que han dado lugar a la aparicin del
accidente, permitiendo profundizar en los hechos causantes del mismo
ms alejados de la lesin o hechos bsicos .
CASO PRCTICO

En una empresa dedicada a la fabricacin de pan y situada en las afueras de la

poblacin, se efecta diariamente el reparto de los productos fabricados en jornada
de noche, para lo cual, el conductor repartidor utiliza el camin de reparto de la
empresa.
El da del accidente, dicho conductor, al ir a poner en marcha el camin, se encuentra
con que no arranca, razn por la cual decide utilizar una furgoneta antigua, tambin
de la empresa, y que se utiliza excepcionalmente como auxiliar.

Ordena que carguen la furgoneta, y aunque se da cuenta que el pedido del da es

mayor del habitual, decide sobrecargarla para no tener que efectuar dos viajes.
Al salir de la fbrica, se encuentra con que la va que conduce a la ciudad est
colapsada debido a la lluvia, razn por la cual decide tomar una carretera secundaria
en la que existen pendientes pronunciadas.
Al descender por una de dichas pendientes, no le responden adecuadamente los
frenos y choca contra un rbol, resultando gravemente herido.
La mencionada furgoneta no se somete al mantenimiento que se efecta en el
camin de reparto, y una posterior revisin, demostr que los frenos estaban en mal
estado.
RELACIN DE HECHOS DEL EJEMPLO

Lesin grave del conductor Evitar realizar dos viajes.

Camin de reparto no arranca Sobrecargar furgoneta

Utilizacin de furgoneta auxiliar No-revisin de furgoneta.

Lluvia Fuerte pendiente en va alternativa.

Va usual colapsada No responder adecuadamente los frenos.

Toma de va alternativa Choque contra rbol.

Frenos en mal estado.

MEDIDAS CORRECTIVAS

Una vez determinadas las causas del accidente, es necesario el

proponer unas medidas correctoras, las cuales deben tener
unas caractersticas tales como:

- No perder su efectividad al poco tiempo;

- No introducir operaciones suplementarias para el operario;
- No generar nuevos peligros;
- Que alcance al mayor numero de problemas presentes; y,
- Que sea factible de establecer.
MEDIDAS CORRECTIVAS
CASO PRCTICO

SITUACIN: En un almacn, con estanteras a varios niveles y de altura

considerable, se utilizan carretillas autopropulsadas para alcanzar las
mercancas. Mientras se serva un Pedido, la carretilla al efectuar una
maniobra de retroceso, aplast contra los estantes, a un miembro del
personal que pasaba por all. Segn los testigos, la carretilla tena
funcionando todas las seales luminosas y sonoras que advertan la
maniobra de retroceso. Al aplastar a su compaero, el conductor fue
advertido a voces por la vctima y los presentes de lo que estaba pasando,
pero por los nervios, (otros dicen que porque ambos actores estaban
escuchando sus respectivos reproductores MP3), en lugar de detener el
vehculo o cambiar la direccin de movimiento, continu retrocediendo,
agravando as el efecto del accidente. No haba sealizacin de pasillos
diferenciados para vehculos y peatones, por lo dems el pasillo estaba
parcialmente obstruido por objetos fuera de lugar y restos de trabajos
anteriores, con luminosidad deficiente. Esto ocurri casi al finalizar la
jornada de trabajo y se ha repetido con cierta frecuencia
DIAGRAMA DE ISHIKAWA
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MATERIALES implicados en el hecho: Pareciera no ser un factor muy relevante en

este caso, sindolo en general, cuando se trata de un proceso de
manufacturacin, que no es el caso; por lo que se deja de lado por el momento.
(Si fuese un proceso de manufactura, habra que estar atentos a cosas como la
toxicidad de la materia prima, inflamabilidad, rotulacin, peso y facilidad de
manejo entre otras caractersticas).

MANO DE OBRA: S parece que es un factor muy importante, en ste y en la

mayora de los casos, pues si un proceso est bien diseado y documentado,
muchas veces una causa importante del accidente est en la inexperiencia,
temeridad o desconocimiento de las normas por parte del Trabajador. El
conductor de la carretilla estaba capacitado para efectuar su labor?. Estaban los
implicados atentos a su entorno?. Qu antigedad tenan?. Estaban
respetando todas las normas y procedimientos establecidos para la maniobra?.
Cuntas horas llevaban trabajando?.
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MTODOS: Existe un procedimiento sobre la manera de llevar a cabo esta

labor?. Los procedimientos son conocidos por todos los implicados?. Se
audita de alguna manera el cumplimiento de los procedimientos? Existen
pasillos de circulacin segura?. Se controla la velocidad de desplazamiento
de los vehculos?. Se restringe el acceso a la zona de maniobras?

MAQUINARIA: Recibe el mantenimiento adecuado?. Funcionan todos sus

mecanismos de seguridad?. Era la maquinaria adecuada para efectuar la
labor que se estaba desarrollando?. Estaban homologados todos los
elementos utilizados?
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Muchas gracias por su atencin!