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M.I.R. 3 de Medicina
Familiar y comunitaria
Abril 2008
INTRODUCCIN
TRATAMIENTO:
de eleccin es la CIRUGA, siempre que la lesin lo permita, con
extirpacin radical, con margen de seguridad de 0.3-0.5 cm (el estudio
AP nos indicar si la lesin se ha extirpado por completo).
En caso de lesiones superficiales o en aquellos pacientes en los que la
ciruga no se considere indicada se realizar crioterapia.
En otros casos es preciso recurrir a: ciruga microgrfica de Mohs (en
los carcinomas recidivantes), electrocoagulacin-laser CO2,
radioterapia, interferon alfa-2 intralesional o Imiquimod tpico.
En todos los casos debe realizarse un cuidadoso seguimiento.
CARCINOMA ESPINOCELULAR (CEC)
ATENCIN PRIMARIA:
GESTIN DE CITA EN A.P. (Unidad de Atencin al Usuario):
No demora de ms de 24 horas desde la peticin de la cita hasta la
primera consulta en AP.
Registro de datos administrativos sin errores. Correcta identificacin de
los profesionales.
1 CONSULTA CON SU MDICO DE A.P.:
El mdico de familia ante la sospecha de CBC derivar al paciente al
Dermatlogo, con una historia clinica detallada que incluya:
Anamnesis con antecedentes personales y medicacin actual.
Descripcin y tiempo de evolucin de la lesin sospechosa.
Criociruga, en:
Tumores pequeos.
Tumores localizados en zonas de gran compromiso esttico.
Contraindicacin de la Cx convencional (edad avanzada o alteraciones de la
coagulacin).
Electrocoagulacin y Laser CO2 en: Tumores pequeos y/o superficiales.
SUBPROCESO CARCINOMA BASOCELULAR (CBC)
Ciruga microgrfica de Mohs, en:
Tumor recidivante (persistencia tumoral).
Tumor infiltrativo, de bordes mal definidos y localizados en zonas de alto riesgo.
Ciertos caracteres histolgicos: infiltrativo, morfeiforme, micronodular, invasin
perineural.
Interferon alfa-2B intralesional: indicado en persistecias tumorales o localizados
en zonas de gran compromiso esttico. Poco usado en Espaa.
5-Fluoruracilo: en CBC superficiales en tronco o extremidades.
Radioterapia: Tumores pequeos o persistencias tumorales. No en jvenes
Otros: Imiquimod y terapia fotodinmica, con buenos resultados principalmente
en personas con contraindicacin de la Cx.
Informe para el mdico de A.P y se indicarn medidas preventivas.
SEGUIMIENTO:
Dermatlogo:
Trimestralmente durante el 1er ao.
Anualmente hasta el 3er ao.
Caractersticas personales
Fluouracilo
Criociruga (T. Pequeos o CI de Cx) (T. Superficiales, tronco y extremidades)
Cx Microgrfica de Mohs
(persistencia, localizacin o histologa)
SUBPROCESO CARCINOMA ESPINOCELULAR (CEC)
TRATAMIENTO:
Depende del tipo histolgico, por lo que el informe AP debe indicar si es un
CEC in situ (Queratosis actnica o enfermedad de Bowen), o un CEC
invasivo o infiltrante. Adems el informe AP final debe incluir el grado de
diferenciacin histolgica, si existe invasin perineural y el estado de los
mrgenes quirrgicos.
SUBPROCESO CARCINOMA ESPINOCELULAR (CEC)
CEC in situ:
Tratamiento mdico con: cido tricloroactico al 35%, 5-fluouracilo o
diclofenaco al 3% intralesional. Terapia fotodinmica.
Tratamiento quirrgico con: criociruga o electrocoagulacin
(radiofrecuencia). Esta ltima se indica en lesiones mltiples, pequeas,
superficiales, localizadas en superficies planas (frente, mejillas, tronco)
SEGUIMIENTO
Dermatlogo:
Trimestralmente durante el 1er ao.
Semestralmente durante el segundo.
Anualmente hasta el quinto.
Caractersticas personales
Terapia fotodinmica
CEC invasivo (*)
(Ca in situ, T. pequeos)
Radioterapia
Criociruga
(CI otros ttos)
CEC invasivo
Tratamiento Quirrgico
Ciruga convencional
Otros tratamientos
+/- LDN Teraputica
ATENCIN PRIMARIA:
1 CONSULTA CON SU MDICO DE A.P.:
La cita con el mdico de A.P. no debe tener una demora mayor a 24 h.
El mdico de familia ante una lesin pigmentada sospechosa de melanoma
(algoritmo ABCDE) remitir al paciente al dermatlogo.
La historia clnica debe incluir:
Anamnesis (A. Personales y medicacin actual).
Descripcin de la lesin, segn criterios ABCDE.
Exploracin de ganglios linfticos.
TRATAMIENTO:
QUIRRGICO:
Si no precisa anestesia general, la intervencin debe realizarse en un plazo
mximo de 7 das.
Se debe realizar la escisin completa de la lesin, hasta fascia muscular
(sin incluirla), con mrgenes pequeos si no se tiene biopsia incisional
previa, y variable si hay informe AP:
Melanoma in situ: mrgenes de 05 cm
Infiltrante con grosor tumoral (B) < 20 mm: Margen 1 cm.
Infiltrante con ndice de breslow 20 mm: Margen 2 cm.
Estos mrgenes deben indicarse en la historia clnica.
No precisar actuaciones complementarias si:
Presenta un ndice de Breslow 1 mm, no ulcerado y con un nivel de
Clark III.
SUBPROCESO MELANOMA
Se realizar BCGC (y ampliacin de mrgenes, si lo precisa) cuando:
ndice de Breslow > 1 mm.
Breslow 1 mm con ulceracin o Clark IV o V.
El informe AP de la BCGC (realizado en menos de 7 das) debe indicar:
Existencia o no de metstasis.
Nmero de ganglios afectados.
Se realizar linfadenectoma teraputica si:
Hay adenopatas palpables.
Si la BCGC nos indica que hay ganglios afectados.
Se asociar tratamiento con interfern alfa-2b a dosis altas si:
El ndice de Breslow es > 4 mm.
Existen metstasis ganglionares.
En el MMLA invasivo localizado en dedos, se recomienda realizar una
amputacin a 1 cm cuando el Breslow es < 1 mm y a nivel interfalngico
proximal a la lesin si es mayor.
ALGORITMO TERAPUTICO MELANOMA
Melanoma
ndice de Breslow
Presencia ulceracin
Nivel de Clark
Estudio extensin
Seguimiento
Interferon alfa-2B
peridico
Seguimiento peridico
Linfadenectoma
Teraputica.
Remitir a oncologa
SUBPROCESO MELANOMA
SEGUIMIENTO:
AL ALTA: se emitir un informe para el mdico de familia incluyendo:
o Diagnstico definitivo.
o Procedimiento teraputico realizado.
o Plan de cuidados necesarios.
o Medidas preventivas.
o Fecha de la prxima revisin dermatolgica.
En la visita de seguimiento se realizar Anamnesis y exploracin fsica al menos
una vez al ao (durante toda la vida).
Los 2 primeros aos Frecuencia de seguimiento mayor en funcin de:
Espesor del tumor (Breslow y Clark), existencia de mltiples lesiones, presencia de
nevus atpicos, historia familiar de melanoma y ansiedad del paciente.
Estudios complementarios en funcin de:
o Historia clnica y exploracin.
o Espesor del tumor.
o Ansiedad del paciente.
Instruir al paciente en la autoexploracin de la piel y ganglios linfticos.
Si aparecen metstasis se remitir al servicio de Oncologa.
FOTOPROTECCIN
Realizado por:
Raquel Puertas de la Luz Colabora: Dr Mario Linares Barrios
MIR 3 de Medicina de Familia F.E.A. Dermatologa
C. S. Rodriguez Arias H.U. Puerta del Mar