UNIVERSIDAD ALAS PERUANAS

TEMA: HISTORIA CLINICA

Mg.CD. NORMA OSORIO VILCHEZ
 HISTORIA CLINICA
ANTECEDENTES:

Es un documento, el cual surge en el contacto

entre el equipo de salud y los usuarios. A partir
de la segunda mitad del siglo XX entre usuarios y
el centro de salud siguiendo los modelos de
atencin primaria.
QU ES?
 ANAMNESIS

Trmino mdico empleado en los conocimientos y

habilidades de la Semiologa Clnica para
referirse a la informacin proporcionada por el
propio paciente al mdico durante una entrevista
clnica.
 ENTREVISTA CLINICA: Es el proceso de
comunicacin que se produce entre mdico y
paciente, dentro del desarrollo de su profesin. El
Objetivo de la entrevista clnica es la atencin del
paciente para solucionar un problema de salud.
 FILIACIN

Primer contacto con el paciente.

Nombre:
- Identifica al paciente como persona natural.
- Permite crear confianza con el paciente al
llamarlo por su nombre.

Edad:
- Permite ubicar al paciente de acuerdo al
crecimiento y desarrollo fsico y mental.
EDAD
 ANAMNESIS

GNERO:
Existen patologas que pertenecen exclusivamente a un
determinado gnero.
DOMICILIO:
Nos da una idea de la apariencia con respecto al nivel
socioeconmico.
GRADO DE INSTRUCCIN:
Se puede obtener pautas con respecto al grado de
entendimiento y compresin del paciente.
 ANAMNESIS
MOTIVO DE CONSULTA: Consigna el motivo
fundamental la cual el paciente acude a consulta:

Mal posicin dentaria.

Traumatismos
Colocacin de prtesis.
Revisin rutinaria.
Dolor.
Trastornos Funcionales.
Alteraciones de salivacin.
Halitosis.
Tumoraciones.
Hemorragias gingivales.
 LUGAR DE PROCEDENCIA
Existen enfermedades endmicas propias de cada
regin.
Leishmaniosis, Actinomicosis

Bocio - Zonas tropicales.

- Zonas andinas.
Fluorosis. - Zonas de Canta.
 ANAMNESIS

ANTECEDES:
- Prenatales: Edad de la madre, N de gestaciones.
- Enfermedades Maternas:
- Diabetes Mellitus I o II
- HIV +
Mal Nutricin
Preeclampsia (PA elevada)

Otras.
 ANAMNESIS
Antecedentes Natales
EDAD GESTACIONAL
Pre trmino: 37 semanas Enf. Periodontal.
Trmino: 37 42 semanas.
Pos trmino: 42 semanas.

PESO AL NACER
Bajo: 2,500 gr. 50% defectos de esmalte.
Muy bajo: 1,500 gr.
Extremadamente bajo: 1,000 gr.

TIPO DE PARTO
Eutcico: va vaginal
Distcico: cesrea, frceps. Deformaciones craneof.
 ANAMNESIS

ANTECEDENTES:

POST- NATALES
FISIOLOGICAS
ALIMENTACIN
Lactancia (Materna, Artificial, Mixta).
Ablactancia.
Frecuencia.
Edulcorante.
 Lactancia Materna: Exclusiva hasta los 6
meses, Mayor desarrollo y maduracin del SNC,
Sistema inmunitario.
Artificial: No indicada antes de los 6 meses.

Mixta: Cuando por razones fisiolgicas la madre

presenta disminucin en la produccin de leche
materna y se debe completar leche artificial.
Ablactancia: Periodo de transicin de dieta de
un bebe alimentado con leche materna exclusiva
a una dieta sin leche materna, se va aumentado
lquidos, semislidos y slidos mientras la leche
materna va disminuyendo.
 ANAMNESIS

Antecedentes Post Natalaes Fisiolgicos:

Higiene: (Inicio frecuencia- tipo).

Erupcin dentaria.
Tratamientos anteriores.
Inmunizaciones.
Desarrollo Psicomotor.
 ANAMNESIS
ANTECEDENTES PATOLGICOS
Enfermedades (ORDEN CROOLGICO)
TRATAMIENTOS ANTERIORES:
- Sistmicos.
- Estomatolgico.

ENFERMEDADES ACTUAL
FAMILIARES
ENFERMEDADES:
- Sistmicos.
- Estomatolgico:
Experiencia en caries.
Higiene oral
sculos
Compartir utensilios.
 EXAMEN CLNICO
Peso: Talla: PA: FR: FC: T:
Examen Clnico General:
Ectoscopa: ABEG, AREG, MEG.
Fascie: caracterstica, no caracterstica.
 EXAMEN CLINICO
Piel Anexos:
Piel: Humedad: Hidratado, deshidratado.
Textura: Suave, tersa.
Turgencia: Prdida de elasticidad (marasmo).
Color: Blanco, mestizo palidez.
Anexos: cabellos, uas (implantacin consistencia)
 EXAMEN CLNICO

Cantidad (escaso regular abundante)

Distribucin: generalizada uniforme
localizada.
Edema: real cardiaco.

Inspeccin: frente perfil.

Palpacin bilateral simultnea.
Consistencia y movilidad.
 EXAMEN CLNICO
(EXAMEN CLNICO REGIONAL EXTRA ORAL)
- Gnatin
- Subnasal
- Pogonion
CRANEO CARA PERFIL A.P.
Mesocfalo Mesofacial Recto
Braquicfalo Braquifacial Cncavo
Dolicocfalo Dolicofacial Convexo.
 CABEZA

Crneo
- Tamao:
- Macro.
- Normo.
- Micro.

- Forma:
- Vinculacin:

- Tipo constitucional
- Habito postural.
- Crecimiento y desarrollo.
- Palpacin
 CRNEO
TAMAO
MACROCFALO:
ENFERMEDAD PAGET.
HIDROCEFALIA

NORMOCFALO.

MICROCFALO:
POCO DESARROLLO CEREBRAL.
 CRNEO
Forma:
ndice Ceflico = ancho x100
largo

Braquicfalo: I.C. 80
Mesocfalo: I.C. 75 80
Dolicocfalo: I.C. 75
 EXAMEN CLNICO REGIONAL
EXTRAORAL
Perfil Vertical: Requerimos utilizar 2 planos.

- Plano de Camper (tragus ala de nariz).

- Plano Mandibular (borde de la mandbula).

Para el paciente debe estar

Con el plano de Frankfurt
(tragus borde Inferior de la orbita)
Paralelo al piso.
 EXAMEN CLNICO REGIONAL
EXTRA ORAL

DEGLUCIN:

Tpica: La mandbula se eleva a medida que los

dientes e junta durante la deglucin y los labios se
tocan mostrando ligeramente contraccin de los
msculos fciles.

Atpica: Cuando requiere la contraccin del

msculo mentoniano y labial para estabilizar la
mandbula en la deglucin, cuando los dientes
estn separados.
DEGLUCIN ATIPICA
HBITO DE POSTURA
HBITO DE RESPIRACIN BUCAL
 EXAMEN CLNICO REGIONAL
INTRA ORAL
TEJIDOS BLANDOS:
Labios.
Vestbulo.
Frenillos.
Lengua.
Piso de boca.
Paladar duro.
Paladar blando.
Orofaringe.
Enca:
Papilar
Marginal
Adherida
 EXAMEN CLNICO REGIONAL
INTRAORAL
TEJIDOS DUROS
Tipo de Denticin: Primaria, Mixta y Permanente.

Anomalas Dentarias: (tamao, forma, nmero,

estructura, etc).
Arcos Dentarios:

Forma:
Ovoide.
Cuadrangular.
Triangular.
Tipo I : Con espacios primates
Tipo II: Sin espacios primates.
EXAMEN CLNICO ESTOMATOLGICO

Forma de los arcos: Ovoides

 EXAMEN CLNICO REGIONAL
INTRAORAL
OCLUSIN
DENTICIN PRIMARIA

Plano Terminal (derecha e izquierda):

- Relacin antero posterior entre las arcadas
superior e inferior, se utilizan las caras distales
de los segundos molares primarios superior e
inferior.
- Pudiendo ser: recto, mesial o distal
 EXAMEN CLNICO REGIONAL
INTRAORAL
OCLUSIN
DENTICION PRIMARIA

Relacin Canina (derecha e izquierda).

Clase I

Clase II

Clase III
 OCLUSIN
DENTICIN DECIDUA PERMANENTE

Overjet (milmetros): 0 3 mm
Overbite (porcentajes): 30%
Lnea media
 EXAMEN CLNICO REGIONAL
INTRAORAL
OCLUSIN DENTICIN MIXTA Y PERMANENTE

Relacin Molar (derecha e izquierda): Segn Angle:

Clase I, Clase II (1, 2) y Clase III
Relacin Canina (derecha e izquierda): Clase I, Clase II
y Clase III.
Overjet (milmetros): 0 3 mm
Overbite (porcentaje): 30%
Lnea Media
 EXAMEN CLNICO REGIONAL
INTRAORAL OCLUSIN
RELACIN MOLAR CLASE I:
- La Cspide MV del primer molar superior esta alineada
directamente sobre el surco Vestibular del 1 Molar Inferior.
RELACIN CANINA CLASE I:
- La Cspide maxilar esta en relacin con la vertiente distal
del canino mandibular y la vertiente mesial de la 1 PM
mandibular.
RELACIN CANINA CLASE II:
- La vertiente distal del canino mandibular se encuentra a
distal de la vertiente mesial canino maxilar.
RELACIN CANINA CLASE III:
- La vertiente distal del canino mandibular se encuentra a
mesial de la vertiente mesial del canino maxilar.