ASMA BRONQUIAL:

CRISIS ASMATICA.
 Definicin
Nios y Enfermedad
crnica que
jvenes: > presenta
asma inflamacin de
la va area
EXTRINSECA

obstruccin
bronquial es
Hiperreactividad
parcial o
bronquial
totalmente
reversible
Pacientes
genticamente
predispuestos Remodelacin: Fiorella
Irreversibilidad Gonzales
 Nios pequeos: definicin establecida en el III
Consenso Internacional Peditric
 FISIOPATOLOGIA
EDEMA DE LA HIPERSECRECION REMODELAMIENTO
BRONCOESPASMO
VIA AEREA DE MOCO

Crisis asmtica
 Qu es una
crisis asmtica?
Crisis o exacerbacin: Episodios de empeoramiento de la situacin
basal del paciente que requieren modificaciones en el tratamiento.
GEMA 2015
Una exacerbacin o brote es un empeoramiento agudo o subagudo
de los sntomas y la funcin pulmonar con respecto al estado habitual
del paciente; en ocasiones puede ser la manifestacin inicial del asma.
GINA 2016

De instauracin lenta

De instauracin rpida
FACTORES IMPLICADOS EN
LAS EXACERBACIONES

*VRS, rinovirus, parainfluenzae

AINE, BBloq
 Evaluacin de la gravedad de la crisis
Inicial: Identificar factores y clnica. FEV1 o PEF
Dinmica: Comparar y valorar necesidad de
otra exploracin
MANEJO DE
LAS CRISIS
CRISIS LEVE
B-Agonistas de accin
corta por va inhalada
200-400 ug con cmara de
inhalacin (2-4 Inh)
c/20min en la primera
hora
Glucocorticoides orales
*GEMA
O2 Solo si es necesario
No Bromuro de
Ipratropio
 CRISIS MODERADA-
GRAVE
Administracin Oxigeno : So2% >90%
Agonistas 2 -adrenrgicos de accin
corta inhalados (SABA) constituyen el
tratamiento broncodilatador de
primera lnea.
Fase Inicial: Bromuro de ipratropio +
SABA. 4 puls.pMDI c/10 min o NBZ
2.5 mg c/ 30 minutos.
Adrenalina aerosol: dosis superiores a
2 mg.
Los glucocorticoides sistmicos:
Hidrocortisona EV 200mg
Prednisona 20-40 mg VO.
Los glucocorticoides Orales: eleccin. NATHALY NEIRA R.
 PARADA
CARDIORESPIRATORIA
INMINENTE

-La ventilacin mecnica no invasiva

(VMNI)
-Remitir al paciente a la UCI para
intubacin oro traqueal y ventilacin
mecnica.
 Criterios de Hospitalizacin
Decisin: 3 primeras h, de
iniciado el tratamiento.

Sintomticos.
Requieran aporte de
oxgeno para mantener una
saturacin superior al 92 %.
Muestren una reduccin de
la funcin pulmonar (FEV1
o PEF menores del 40 % de
su terico)
 Criterios de Alta Hospitalaria
sntomas escasos
Reduccin de la
necesidad de
medicacin de alivio.
Comprobacin de la
tcnica de inhalacin y
administracin.
Acudir al medico antes
de siete das.
 ASMA GRAVE

VARGAS MACHUCA CASANOVA,

FTIMA PIHERINA
 ESCALN 5
MLTIPLES GEMA
FRMACOS ESCALN 6
ASMA GEMA
GRAVE
ALTAS ESCALN 5
DOSIS GINA
ASMA GRAVE NO
CONTROLADA
 GCI/ LABA, a dosis
elevadas en el
Enfermedad
ltimo ao
asmtica que
persiste mal
controlada pese a
recibir
tratamiento con glucocorticoides
una combinacin orales durante al
de: menos seis meses
del mismo periodo
La falta de control ser objetivada
mediante:
2 E.graves o
ACT < 20 o ACQ > haber recibido 2
1,5 ciclos de G.O (de
3 d.c/u) en 1 previo

1 hospitalizacin
por exacerbacin Limitacin crnica
grave en el ao del flujo areo
previo

(relacin FEV1 /FVC

revierte tras ciclo
< 70 % o FEV1 <
de G.O (30 mg/da
80 %, tras
X 2 ss).
broncodilatador)
 El AGNC tiene dos peculiaridades
que conviene destacar:

Corticorresistente: FEV1 75 % que no corticodependiente, la que precisa

mejora significativamente ( 15 %) tras tratamiento continuo con
tratamiento con prednisona vo, 40 mg/da glucocorticoides parenterales para su
durante dos semanas; control
FENOTIPOS DE ASMA GRAVE
 DIAGNSTICO Y EVALUACIN
Evaluacin sistemtica, tres pasos:

Identificacin Establecimiento
Confirmacin
de factores del fenotipo de
del Dx de asma
externos asma grave
Confirmacin
del Dx de
asma
Identificacin de factores externos
Desencade-
nantes de
exacerbaciones

Aspectos del
Comorbili-
paciente
dades y
agravantes
Tratamiento del asma grave
no controlada
 MEDIDAS
GENERALES

TRATAMIENTO DE
LAS
TRATAMIENTO COMORBILIDADES Y
EDUCACIN DEL
FARMACOLGICO DE EFECTOS
ASMA
BASE SECUNDARIOS DE
LOS
GLUCOCORTICOIDES
 Proporcionar al paciente los
EDUCACIN DEL
conocimientos y las habilidades
ASMA
necesarias para mejorar su
autocuidado y el cumplimiento
Se extremarn las
teraputico
pertinentes medidas de
evitacin

TRATAMIENTO
FARMACOLGICO
DE BASE
TRATAMIENTO DE EVALUAR:
LAS Metabolismo
COMORBILIDADES Y osteoclcico
(osteoporosis
EFECTOS )
SECUNDARIOS DE Glucemia
LOS (diabetes)
Salud mental
GLUCOCORTICOIDES (ansiedad-
depresin)
Visin
(cataratas);
TRATAMIENTO SEGUN FENOTIPOS DE
ASMA GRAVE

Pacient
es >6
aos
OTROS TRATAMIENTOS

GLUCOCORTICOIDES
PARENTERALES

TERMOPLASTIA
ENDOBRANQUIAL

INMUNOMODULADORES
DIFERENCIAS DEL ASMA GRAVE EN NIOS Y
ADULTOS
Los adultos con asma son ms propensos a exhibir un patrn
persistente; mientras que los nios pueden tener un patrn de exacerbaciones
que evolucionan rpidamente, son frecuentes ya menudo graves.
Los nios tienen exacerbaciones graves desencadenadas por infecciones virales
y / o exposicin a alrgenos que pueden resultar en la utilizacin de la atencin
mdica, pero a menudo permanecen asintomticas entre estos episodios.
Los fenotipos de asma severa en los nios difieren de los de los adultos y
cambian ms rpidamente. Por lo tanto, es necesario volver a evaluar los
fenotipos a intervalos regulares.
Respuestas a los medicamentos y los efectos adversos ms pronunciados del
crecimiento y la maduracin sea de los SCI tambin difieren entre el asma
infantil y el adulto.
Las mediciones de la funcin pulmonar tambin muestran diferentes patrones,
dependen de la edad y pueden estar dentro de los lmites normales a pesar de
la carga significativa de sntomas y el uso de medicamentos.
Los nios, particularmente los varones, demuestran ms hiperinflacin con un
volumen residual aumentado y capacidad pulmonar total. Las nias con asma
severa tambin presentan algo de atrapamiento de aire y limitacin del flujo de
aire durante la abstinencia broncodilatadora, pero en una magnitud menor que
la observada en nios, y este hallazgo generalmente es reversible con la
 Los estudios de epidemiologa sugieren que los nios con asma atpica tienen una disminucin
lenta en la funcin pulmonar a lo largo del tiempo. Esta disminucin en la funcin pulmonar
puede acelerarse en nios con asma grave.
Los nios con asma severa tpicamente son ms atpicos con niveles sricos de IgE ms altos y
demuestran una obstruccin reversible de la va area en comparacin con sus homlogos
adultos.
Los nios con asma severa se diferencian por un mayor xido ntrico exhalado (FENO), mayor
IgE y eosinfilos, y patrones diferenciales de sensibilizacin a los aeroalergenos, especialmente
a los mohos.
El asma grave puede deberse a la gravedad subyacente de la enfermedad por la inflamacin
persistente de las vas respiratorias y la insensibilidad relativa a los corticosteroides o control
del asma deficiente debido a una serie de factores biolgicos, ambientales y / o sociales.
Los adolescentes tienen un mayor riesgo de una mayor prevalencia de asma grave y muerte
por asma debido a una menor adherencia al tratamiento y un mayor comportamiento de
riesgo (tabaquismo, uso de drogas ilcitas).
La baja adherencia tambin se asocia con regmenes de tratamiento complejos, cepa familiar,
supervisin inadecuada del nio y posibles ganancias secundarias relacionadas con el asma
mal controlada.
El control deficiente del asma puede deberse a que el mdico del nio no utiliza las pautas de
tratamiento del asma basadas en la evidencia o no evala adecuadamente la carga de sntomas
del nio.
Finalmente, los nios pueden tener condiciones comrbidas como la sinusitis y la disfuncin de
las cuerdas vocales que pueden exacerbar o imitar el asma pero no responden al tratamiento
del asma

TW Guilbert, LB Bacharier y AM Fitzpatrick. ASMA GRAVE EN NIOS. J Allergy Clin

Immunol Pract 2014.
Aspectos
diferenciales
del asma grave
del nio ASMA

VASQUEZ FARFN ROSA

Se considera AGNC, pesar de un tratamiento
correcto con GCI a dosis altas, provoca:
1) al menos 1 ingreso en una UCI
2) al menos 2 ingresos hospitalarios que
requieran tratamiento iv
3) al menos 2 ciclos de GCO en el ao
previo

Evaluacin
inicial
50 % de referidos a manejo inadecuado de la enfermedad
consultas especializadas
por sntomas
persistentes o mal menor es el nio
Confirmacin diagnstica: > enfermedades que simulen asma
control
50 % de los preescolares con asma mal controlada
a malacia de las va areas

pruebas de funcin pulmonar

apoyar el diagnstico de asma grave
las de broncoprovocacin
resultado normal de las mismas no lo excluye
 Comorbilidades
Factores asociados
falta de
adherencia al
tratamiento,
tcnica de
inhalacin
inadecuada
exposicin a
alrgenos y al
humo del
tabaco Fenotipos en asma infantil gra
factores
psicosociales

el fenotipo + frec la infancia es A.

alrgica.
En nios preescolares es frecuente
encontrar inflamacin neutroflica en
el lavado broncoalveolar, muchas
veces asociado a la presencia de
bronquitis bacteriana persistente.
 Evaluacin del nio con asma gr
Tratamiento
funcin pulmonar con prueba
broncodilatadora
marcadores de inflamacin
(FENO, esputo inducido,
lavado broncoalveolar) estudio
de atopia (prick test y/o RAST)
fibrobroncoscopia en casos
seleccionados
estudio de imagen
(tomografa computarizada de
alta resolucin),
fundamentalmente para
descartar otras patologas o
comorbilidades.
 poca evidencia y de calidad

incrementar la
TRATAMIENTO
dosis de GCI por
encima de las Pocos nios
recomendadas se benefician
de dosis
GCO, anticuerpos
mayores de
monoclonales
500 g/da
anti-IgE dosis
de 500
tratamiento de g/da de
fluticasona,
la inflamacin de fluticasona se
la va area han
distal, relacionado
teofilina en dosis con efectos
bajas secundarios
triamcinolona glucocorticoides orales en asmticosimportantes
intramuscular tratados con GCI a dosis
elevadas+LABA+montelukast,
dosis de 0,5 mg/kg/da
macrlidos,
 anticuerpos monoclonales anti-
IgE (omalizumab) son tiles para
el tratamiento de nios mayores
de 6 aos con asma atpica:
Lareduce las exacerbaciones
teofilina:propiedades
inmunomodulador
terapia asociada a GCI
triamcinolona depot
intramuscular podra ser til en
nios con asma refractaria:Sobre
todo en pacientes no
cumplidores con el tratamiento
con GCO
macrlidos tienen un efecto
inmunomodulador junto con propiedades
antibacteriana. asma grave Y asma neutroflica
nios muy seleccionados con asma grave que no
responden a GCO :ciclosporina, metotrexato o
inmunoglobulinas iv,
lactantes y preescolares:GCI combinado con
montelukast, teofilina a dosis bajas o GCO durante
unas semanas
reevaluada en todas
y cada una de las
garantizar una
visitas
tcnica de
inhalacin
adecuada.