SHOCK HIPOVOLEMICO

OBSTETRICO

E.M.H. JENNIFER GONZALES

MORANTE
 Definicin
Es la presencia de hemorragia >1000 cc. y alguno de los
siguientes signos o sntomas:

Sensorio: agitado o deprimida

Hipotensin: PAS <90 mmHg
Pulso: >= 90 por minuto
Disminucin de la perfusin: Palidez, frialdad, llenado
capilar > 1 segundo
ndice de shock (FC/PAS): >=1

Manual de Procedimientos en las Claves en Salud del Instituto Nacional Materno Perinatal Lima, 2017
 Aspectos Epidemiolgicos

Aproximadamente 1/100 partos, con una mortalidad materna

de 2% y fetal del 65%. Es la primera causa de mortalidad
materna en el Per.
GUAS DE PRCTICA CLNICA PARA LA ATENCIN DE EMERGENCIAS OBSTTRICAS SEGN NIVEL DE CAPACIDAD
RESOLUTIVA

La mortalidad materna global es 530.000 casos anuales, una

cuarta parte consecuencia de hemorragias obsttricas.
PROTOCOLO DE MANEJO DEL SHOCKHIPOVOLEMICO CMRC
 Fisiologa del Embarazo
CAMBIOS HEMATOLOGICOS:

1.- Aumento del volumen sanguneo (hipervolemia) un 40- 50%

FUNCION:
Este aumento se da entre la semana
*Cubrir demandas metablicas de un tero 10 a 28; pero la mayor parte ocurre
crecido y con un sistema vascular antes de la semana 32 a 34 de
hipertrfico gestacin.
*Proteger a la madre de los efectos nocivos
de disminucin del retorno venoso en
posicin supina y erecta En general se observa un incremento
*Aportar abundantes nutrientes para de alrededor de 1250 mL de plasma
sostener la placenta y el feto sobre los niveles pregestacionales.
*Proteger a la madre contra efectos
adversos de perdida sangunea relacionada
con el parto.
Libro Williams Obstetricia 24va Edicin Tomo1
*Debido a que el volumen plasmtico aumenta mas que el volumen
eritrocitario, se da la anemia fisiolgica del embarazo.
*Existe una hiperplasia eritroide moderada en la medula sea y el recuento de
reticulocitos se eleva un poco.
*La masa eritrocitaria aumenta en el embarazo, se debe a la elevacin de los
niveles de eritropoyetina( desde inicio de gestacin y su mximo al principio del
3er trimestre).

3.- Disminucin de la concentracin de Hb y Hcto

*Ocurre por la expansin del volumen plasmtico que es superior a la de la masa

eritrocitaria.
*El valor mnimo aceptado por OMS para la mujer embarazada es de 11 g/dl. Si
esta es menor, casi siempre se debe a una deficiencia de hierro, no de la
hipervolemia del embarazo.

Libro Williams Obstetricia 24va Edicin Tomo1

4.- Aumento de los requerimientos de Hierro

*Cerca de 1000g de hierro son necesarios

*La demanda aumenta para satisfacer principalmente las demandas de la masa
eritrocitaria en expansin, y secundariamente los requerimientos del feto y la
placenta(300mg c/u)
*La mayor parte de hierro se usa durante la 2da mitad del embarazo y promedia
6 a 7mg al da.

5.- Aumento del recuento de Leucocitos

*Normal hasta 16.000/mm3

*Primer Trimestre: 8.000/mm3 (5.110-9.900)
*Segundo y Tercer trimestre: 8.500/mm3(5.600-12.200)
*Durante el trabajo de parto: 20-30.000/mm3 (relacionado a dilatacin cervical)
*Secundario a niveles elevados de Estrgenos y Cortisol
*Retorna a sus valores normales en 1-2 semanas tras parto

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6.- Aumento de la coagulacin y fibrinlisis

*Estas aumentan, pero permanecen balanceadas para mantener la hemostasia.

*Aumento de la concentracin de todos los factores de coagulacin, excepto XI y XIII
*Durante la gestacin normal: la concentracin de fibringeno aumenta cerca del 50%
*Hacia el final del embarazo promedia 450mg/100ml
*La actividad de tPA disminuye de manera gradual.
*Los PAI-1 y 2 (INHIBIDOR DEL ACTIVADOR DEL PLASMINOGENO 1 y 2 ) aumentan.
*Estas alteraciones se contrarrestan con niveles altos de plasminogeno y bajos de otro
de otro inhibidor de la plasmina (antiplasmina alfa2).

7.- Plaquetas

*Disminucin progresiva durante la gestacin secundario a destruccin o hemodilucin

*8% Trombocitopenia en tercer trimestre (<100.000/mm3)
*NO est asociado a complicaciones
*Retorna a la normalidad 1-2 semanas posparto

8.- Protenas reguladoras

*La deficiencias hereditarias o adquiridas de estas (Protena C y S y la antitrombina

(trombofilias), causan mucho de los episodios tromboembolicos durante el embarazo
Libro Williams Obstetricia 24va Edicin Tomo1
CAMBIOS DEL APARATO CARDIOVASCULAR
Se evidencian durante las primeras 8 semanas de gestacin
1.- Aumento del gasto cardiaco

*Refleja un descenso de la RVS y aumento de la FC

*El aumento ms intenso es al inicio del primer trimestre y contina aumentando
durante el segundo trimestre.
*Despus del segundo trimestre se discute si aumenta, disminuye o se estabiliza.
*Al llegar a las 24 semanas, el aumento del gasto cardaco puede ser de hasta el 45%.
El mayor gasto cardaco se produce durante el trabajo de parto e inmediatamente
despus del parto, con aumentos del 60% - 80% (se relaciona con aumento de FC y
precarga asociados al dolor de las contracciones uterinas).

2.- Disminucin de la PA

*La PAS y la PAM disminuyen ms que la PAD

*Las presiones arteriales llegan a su punto mnimo durante el segundo trimestre
(descienden 5-10 mm Hg por debajo de los valores pre gestacin, pero la mayora del
descenso ocurre al inicio del embarazo (a las 6- 8 semanas).

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3.- Aumento de la FC

*Aumenta progresivamente en 10 20 latidos por min

*Alcanza su mximo en el tercer trimestre.
*Representa un 20% - 25% de aumento sobre los valores previos al embarazo.

4.- Aumento de la actividad simptica

*Durante el embarazo normal la actividad simptica vasomotora est aumentada

y este aumento se produce desde el comienzo de la gestacin.
*Se plantea que cuando la actividad simptica es excesiva, el resultado puede ser
hipertensin gestacional o preeclampsia.

5.- SRAA

*Hay una activacin del SRAA.

*Se produce a comienzos de la gestacin y aumenta progresivamente hasta las
semanas 28 - 30.
*Esta activacin mantiene la PA y ayuda a retener sal y agua en el embarazo,
cuando la dilatacin arterial renal - sistmica produce la prdida de sal y agua.

Libro Williams Obstetricia 24va Edicin Tomo1

6.- Remodelado Ventricular

*El espesor y la masa del ventrculo izquierdo aumentan en un 28% y 52%,

respectivamente, por encima de los valores previos al embarazo.

7.-Ruidos Cardiacos

*Despus del primer trimestre, en la mayora de las embarazadas, el primer

ruido es ms fuerte y tiene un desdoblamiento exagerado.
*Se detecta un soplo sistlico de eyeccin en el 90% de los casos, un tercer
ruido cardaco en el 80% y un soplo diastlico auriculoventricular en el 20%.

8.- Cambios anatmicos

*Conforme el diafragma se eleva, el corazn se desplaza hacia la izquierda y

arriba, adems gira un poco sobre su eje longitudinal
*En consecuencia, la punta se desplaza en sentido lateral con respecto a su
posicin habitual y esto produce una silueta cardiaca mas grande.

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 CAMBIOS DEL APARATO RESPIRATORIO

1.- Funcin Pulmonar

*La CAPACIDAD FUNCIONAL RESIDUAL(CFR) disminuye cerca de 20 a 30% o 400 a

700ml
*CFR = VOLUMEN DE RESERVA RESPIRATORIA (VRR) (se reduce cerca de 15 a 20% o 200
a 300ml) y el VOLUMEN RESIDUAL (VR)( se reduce en 20 a 25%) o 200 a 400ml
*La CFR y VR disminuyen debido a la elevacin del diafragma; al 6to mes existe una
reduccin significativa
*La CAPACIDAD INSPIRATORIA aumenta en 5 a 10% o 200 a 250ml
*La CAPACIDAD PULMONAR TOTAL= CFR + CAPACIDAD INSPIRATORIA, permanece sin
cambios o disminuye menos del 5% al llegar al termino
*La FR no se modifica, pero el VOLUMEN DE VENTILACION PULMONAR y la
VENTILACION POR MINUTO EN REPOSO aumentan debido a la intensificacin del
impulso respiratorio, el bajo volumen de reserva espiratoria y la alcalosis respiratoria
compensada
*La distensibilidad pulmonar no se modifica
*La CONDUCTIBILIDAD DE VR aumenta y la RESISTENCIA PULMONAR TOTAL se reduce

Libro Williams Obstetricia 24va Edicin Tomo1

2.- Aporte de Oxigeno

*La cantidad que llega a los pulmones con el aumento del volumen de ventilacin
pulmonar excede las necesidades impuestas por la gestacin
*El consumo de oxigeno aumenta cerca de 20% durante el embarazo y es casi 10%
mayor en embarazos mltiples
*Durante el trabajo de parto, el consumo de oxigeno se incrementa 40 a 60%

3.- Equilibrio acido - bsico

*Es frecuente un aumento del deseo de respirar, disnea fisiolgica, se cree que es
resultado del aumento del volumen de ventilacin pulmonar que reduce la Pco2 y
causa disnea de manera paradjica(accion de progesterona)
*Esta reduccin de Pco2 por hiperventilacin materna ayuda a la transferencia de
CO2 del feto a la madre, y facilita la liberacin de oxigeno al feto.
*Para compensar la alcalosis respiratoria, los niveles plasmticos de bicarbonato
disminuyen

Libro Williams Obstetricia 24va Edicin Tomo1

 Mecanismos

Falla del sistema circulatorio en mantener

la perfusin tisular
Fracaso del proceso de respiracin interna
Aporte de oxgeno insuficiente para
satisfacer la demanda metablica

Task Force of the American College of Critical Care Medicine, Society of Critical Care Medicine. Crit Care Med 1991; 19:137
and 1992; 20:447
Mecanismos Compensatorios
Contribuyen a conservar la estabilidad hemodinmica

*Efectivo 30 segundos despus

del inicio de una hemorragia
severa

Aumento tono simptico

conduce
Estimula Rc carotdeos y articos

A los 10 a 60 minutos
Formacin Ag II Vasoconstriccin

Formacin y liberacin
 Causas
Hemorrgico: el ms frecuente
- Hemorragia interna: Embarazo ectpico roto.
- Hemorragia externa: Aborto, enfermedad gestacional del trofoblasto, placenta
previa, desprendimiento prematuro de placenta, rotura uterina, atona uterina,
alumbramiento incompleto, retencin placentaria, desgarros cervicales y/o
perineales.

No hemorrgico
- Prdidas intestinales: Por vmitos, diarreas, etc.
- Prdidas extraintestinales: Por uso de diurticos
- Acumulacin en el tercer espacio: En caso de ascitis, polihidramnios, obstruccin
intestinal.

GUAS DE PRCTICA CLNICA PARA LA ATENCIN DE EMERGENCIAS OBSTTRICAS SEGN NIVEL DE CAPACIDAD
RESOLUTIVA
 Causas
y
Factores
de
Riesgo

Manual de Procedimientos
en las Claves en Salud del
Instituto Nacional Materno
Perinatal Lima, 2017
 CAUSAS DE HEMORRAGIA OBSTETRICA
A. ANTES DE PARTO
Placenta previa B. EN EL PUERPERIO
Desprendimiento de placenta Precoz (primeras 24 horas)
Ruptura uterina Atona uterina
Vasa previa Traumatismo crvico-vaginal
Embolia de lquido amnitico Retencin de restos ovulares
Trastornos adherenciales placentarios
Inversin uterina

C. INDIFERENTES
Coagulopatas congnitas
Coagulopatas adquiridas Tardo (entre las 24 hs y la 6ta. semana)
Coagulacin intravascular Retencin de restos ovulares
diseminada Endomiometritis
Coagulopata Anormal involucin del lecho placentario
postransfusional Dehiscencia de la histerorrafia

Manual de Cdigo rojo para hemorragia obsttrica , ministerio de salud publica y asistencia social Programa Nacional de Salud Reproductiva-
Guatemala, 2013
 Clasificacin
Se clasifica de acuerdo al grado de la perdida de volumen sanguneo y a los cambios o
respuesta del organismo para compensar esa perdida. Estos cambios se manifiestan
claramente en las alteraciones del estado de conciencia, la redistribucin de la sangre hacia
los rganos vitales, la frecuencia del pulso y la presin con que la sangre es enviada a todo el
organismo.

Manual de Procedimientos en las Claves en Salud del Instituto Nacional Materno Perinatal Lima, 2017
 EVALUACIONES
1.- EVALUACION CLINICA

Realiza el examen clnico general :

Tomar los signos vitales: PA, pulso, T, FR

Evaluar el estado de conciencia
Examinar la coloracin de piel y mucosas, llenado capilar
Auscultar el aparato cardiovascular y pulmonar
Examen de abdomen, signos de irritacin peritoneal
En la paciente inconsciente explorar el reflejo pupilar
Buscar signos de violencia o traumatismos

Manual de Procedimientos en las Claves en Salud del Instituto Nacional Materno Perinatal Lima, 2017
2.- EVALUACION OBSTETRICA

Realizar tacto y explorar:

Dilatacin, incorporacin y altura de
presentacin. Si an no se ha producido el parto
Pelvimetria clnica Medir la altura uterina
Estado de las membranas, Buscar la presencia y detectar
caracterstica del LA alteraciones de FCF
Presentacin, grado de Evaluar el tono uterino y/o la
encajamiento y relacin feto-plvica frecuencia de las contracciones
Diferir el tacto vaginal si se sospecha
de placenta previa
Si se ha producido el parto hace < 2h
Explorar el grado de contraccin del tero
Si est en el puerperio mediato
Evaluar el volumen sangrado
Estado del perin
Verificar la expulsin de la placenta
Caractersticas de la episiorrafia
Examinar vulva, vagina y perin en busca de
Involucin del tero
laceraciones o desgarros
Si se hizo cesrea, examinar la herida
Examinar el cuello uterino en busca de
operatoria
desgarros
Descartar retencin de restos

Manual de Procedimientos en las Claves en Salud del Instituto Nacional Materno Perinatal Lima, 2017
 Exmenes Auxiliares
Hemoglobina, Hematocrito, grupo sanguneo y Rh
Prueba compatibilidad sangunea (prueba cruzada)
Prueba instantnea de coagulacin (test de retraccin
del coagulo o de Wiener)
Tiempo de Protrombina y Tiempo parcial de
tromboplastina
Fibringeno
Gases arteriales
Recuento de Plaquetas
cido lctico
Nota: Estas pruebas se realizaran de acuerdo al nivel de atencin y tipo de laboratorio.
 Manejo
Objetivos
Presin sistlica >= 90 mmHg.
PVC=5mmHg
Volumen urinario > 0.5 ml/Kg/hora.
Lactato en sangre < 4 mmol/L
Piel con temperatura normal.
Estado mental normal.
Control del foco de la hemorragia.
Evitar sobrecarga de volumen que puede
llevar a edema agudo de pulmn

Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecologa Vol. 60 No. 1 - 2013

 CODIGO ROJO
1.-Diagnosticar choque en hemorragia obsttrica.
2.-Activar el cdigo rojo obsttrico:
-Existe Cdigo Rojo en el hospital
-Cual es el sistema de activacin
-Cual es el equipo
3.-Asignar funciones - roles.
4.-Aplicar el ABCDE de la reanimacin.
5.-Definir las condiciones para manejo y cuidado
definitivo.
6.-Remisin Salas de Ciruga Cuidado Intensivo

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 1
MINUTO 0: ACTIVACION Diagnosticar choque en hemorragia obsttrica

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 2 Activar el cdigo rojo obsttrico

Sangrado 1000 -1500 ml

MINUTO 0: ACTIVACION

Sangrado 1500 2000ml

Manual de Procedimientos en las Claves en Salud del Instituto Nacional Materno Perinatal Lima, 2017
 Medico Gineco-Obstetra
Anestesilogo
Obstetriz
Enfermera
Tcnico Enfermera
EQUIPO Laboratorio clnico y servicio
de transfusin
Salas de ciruga
Cuidados intensivos
Transporte.

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 Ubicacin del Personal

FUNCIONES OBSTTRICAS Y NEONATALES ESENCIALES

HOSPITALES

FUNCIONES OBSTTRICAS Y NEONATALES BSICAS

CENTRO DE SALUD

FUNCIONES OBSTTRICAS Y NEONATALES INTENSIVAS- UCI

 Asignar funciones -
3 roles
MINUTO 1 a 20: REANIMACION ABCDE 4
A: Va area permeable
B: Ventilacin adecuada O2
suplementario:
Oximetra de pulso
Suministre oxgeno, garantizando
FiO2 mxima:
-Mascara reservorio(8-10L/min)
-Venturi( 3-5L/min)
-Cnula binasal(2 a 4L/min).
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C: Para el sangrado:
Posicin: Decbito dorsal con las piernas elevadas en 45
o en posicin de litotoma 90. Si >22 semanas, en
decbito lateral izquierdo para favorecer el retorno
venoso.
Accesos venosos:
- Calibre: N2
- Vas venosas perifricas
- Dimetro: N 14 o 16
- Ubicacin: Antebrazos
- Toma de muestras: 3 tubos
- Colocar fluidos: Cristaloides(Lactato de Ringer o ClNa al
o.9%) IV a 39c (Para evitar hipotermia)en retos de 500cc.
- Evaluar respuesta
Para evitar hipotermia: Tambin puede utilizar sabanas o mantas precalentadas

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- Pasar sonda vesical para drenaje vesical y cuantificar diuresis.
- Masaje uterino
*Externo: De forma continua y permanente durante manejo integral y hasta que el
sangrado haya cedido
*Bimanual: Durante al menos 20 min o hasta que haya cedido el sangrado cuando el
masaje uterino externo no ha sido eficaz

- Medidas Farmacolgicas para detener sangrado

*Uterotonicos :

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En choque severo o ndice de choque mayor de 1 (Indicador:
frecuencia cardiaca/sistlica):
Inicie transfusin inmediata con las dos primeras unidades de
sangre sin cruzar(O negativo; si no est disponible, puede usar
O positivo)
Solicite las unidades adicionales cruzadas.
Recuerde que si transfunde seis unidades o ms de glbulos
rojos, debe conservar la relacin 1:1:1, es decir, por cada
unidad de glbulos rojos una de plasma y una de plaquetas
MINUTO 20 a 60 : ESTABILIZACION

Conservar volumen circulante.

Masaje uterino permanente: Atona uterina
Usar oxitocina, misoprostol o metilergonovina con dosis adicionales
de acuerdo con criterio clnico.
El cido tranexmico:
-Se debe administrar en dosis de 1 g por va IV cada 6 horas, mnimo 4
dosis, en las siguientes situaciones:
*Hemorragia posparto secundaria a traumatismo del canal del parto.
*Sospecha de trastornos de la coagulacin por historia clnica.
*Hemorragia posparto que no ceda al manejo mdico despus de la
aplicacin de las medidas iniciales
Iniciar inotrpicos y vasoactivos si persiste la hipotensin.
MINUTO 60 MINUTOS Y MS: MANEJO AVANZADO

- Medidas farmacolgicas para prevenir la infeccin: ATB

Ampicilina - Gentamicina
Cefazolina 1 gr
Clindamicina 600 mg IV

- Despus de 1h de hemorragia e hipoperfusin c/s tto activo, probabilidad de CID ,

recuperar coagulacin : Hemoderivados

Paquete de transfusin de glbulos rojos de emergencia:

2u gre O (-) 2u gre O (+) , Sin pruebas cruzadas

Protocolo de transfusin masiva:

GRE: PFC: Plaquetas 1:1:1
GRE 6 unidades , PFC 6 unidades, 1 afresis 6 unidades de plaquetas
Crioprecipitado: 10 20u
INDICACIONES PARA TRANSFUNDIR COMPONENTES
Concentrados de fibrinogeno: 2g SANGUINEOS:
Acido tranexamico: 1g Paquete glbulos rojos: Si Hb < 6 gr%
Plaquetas < 50.000 pmc
Plasma fresco congelado: Si TP y TTPa > 1.5 normal
Crioprecipitado: Si Fibrinogeno < 100 mg/dl

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 HEMODERIVADOS
PLAQUETAS: VOLUMEN 30 a 50cc
Garantizar que el recuento de plaquetas sea superior a 50.000/mL.
Cada unidad de plaquetas de 50 mL aporta 5000 - 8000 plaquetas por mL
Cada unidad plaquetaria aumenta recuento de plaquetas en 7000 a 10000mm3. En
caso de CID, las plaquetas sern consumidas rpidamente.
Transfundir si las plaquetas maternas son < 20000mm3,ya sea que exista
hemorragia clnica o no
Transfundir si las plaquetas maternas son menores a 50000 mm3 en presencia de
hemorragia

PLASMA FRESCO CONGELADO: VOLUMEN 200cc

Contiene fibringeno, plasma, factores de coagulacin V, XI, XII
Dosis: 12-15 mL/kg.
Se usa para corregir el TP, TPT y Fibringeno
Usualmente se utilizan 4 unidades inicialmente y luego se usan mas segn sea
necesario.
Usar para la hemorragia clnica, si el INR >=2 con sangrado, si TPT prolongado(>1.5
veces al control)
Cada unidad de 250 mL aumenta el fibringeno en 10 a 15 mg/dl.
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 CRIOPRECIPITADO: VOLUMEN 10 a 20 ml

Contiene fibringeno, factor V, VII, XIII, Factor de VW

Dosis: 2 mL/kg de peso
Se debe utilizar si el fibringeno es < 100 mg/dL y/o el TPT y el TP no se corrigen
con la administracin del plasma fresco o si existe hemorragia clnica y fibringeno
<150mg/dl.
Una unidad de 10 a 15 mL aporta 200 mg de fibringeno, 100 unidades de factor
VIII, 80-100 U de factor de von Willebrand, 50-100 U de factor XIII y fibronectina.

GLOBULOS ROJOS EMPACADOS: VOLUMEN 250 - 300ml

Incrementa la posibilidad de transporte de oxigeno

Se transfundira si Hb <=6g%
Transfundir rpidamente e intentar mantener un Hcto >=25%
Hacer seguimiento de electrolitos, detectando elevacin de potasio
Administrar 1 amp de Gluconato de Calcio despus de cada 4 unidades
transfundidas de GRE por el anticoagulante que contiene cada unidad de GRE
Cada unidad de GRE incrementa un 3% del Hcto o 1g de la Hb.

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Guatemala, 2013
D: Diagnostico de 4T: Manejo etiolgico

Tono : Atona uterina (70%): Masaje

uterino continuo o bimanual
Trauma: Lesin del canal de parto(20%):
Desgarros
Tejido: Retencin de placenta o restos
placentarios (10%)
Trombina: Alteraciones de la coagulacin
(<1%)

E: Evitar hipotermia
Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecologa Vol. 60 No. 1 - 2013
 Reposicin de Volumen
PRDIDA HEMTICA DE 750 A 1.500 ML, EQUIVALENTE A 15 A 30% DE LA VOLEMIA, CON
SHOCK LEVE TENSIN ARTERIAL NORMAL, FRECUENCIA CARDIACA ENTRE 100 Y 120 Y DIURESIS ENTRE
20-30 ML/HORA

-Infundir 500 cc de Lactato Ringer o Cl Na 0.9% a 39C en 10 minutos

-Si sigue hipotensa y taquicardica realizar un nuevo reto de fluidos de 500 cc hasta
lograr PAS: > 90 mm Hg y pulso < 100 por minuto. Reevaluar

Para determinar si hay signos de mejoramiento:

El pulso se est estabilizando (100 o menos por minuto).
La presin arterial sistlica est aumentando (90 mm de Hg o ms).
El estado mental est mejorando (menos confusin o ansiedad).
El gasto urinario se normaliza (30 mililitros o ms por hora).

Manual de Procedimientos en las Claves en Salud del Instituto Nacional Materno Perinatal Lima, 2017
 Si la condicin de la mujer mejora y se controla el sangrado:

Esquema A:
Ajustar la tasa de infusin intravenosa a reponer 3 veces lo que perdi y pasarlo en las
siguientes 24 horas, realizando seguimiento de la respuesta.

Esquema B:
Pasar 150 cc /hora o 50 ml por Kg por da.
Continuar con el manejo de la mujer respecto a la causa hemorrgica subyacente del
shock.

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Si la condicin de la mujer no mejora:
Continuar con el reto de fluidos.
Continuar con O2 por Cnula binasal (2 a 4 litros por minuto), Mascara de Venturi (de 3
a 5 litros por minuto), Mascara con Reservorio (8 a 10 litros por minuto).
Continuar monitoreando los signos vitales y el gasto urinario.
Exmenes de laboratorio adicionales.
Realizar control de daos, SOP o referir

Consideraciones del Reto de fluidos:

Evaluar:
Si PAS < 90 mm Hg, el pulso >100 por minuto, se indica otro reto de volumen de 500
cc. Evaluar a los 5 minutos
Si no hay mejora pasar a otro reto de volumen de 500 cc, evaluar.
Si con 4 retos no hay respuesta usar HEMOCOMPONENTES

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SHOCK MODERADO

Se reevalan las acciones tomadas hasta el momento o se implementan

inmediatamente, utilizando una lista de chequeo, considerando lo siguiente:

Se canalizaron 2 venas con catter 14 o16?

Se tomaron las muestras para hemograma, tiempo de coagulacin, plaquetas,
fibringeno, pruebas cruzadas, grupo sanguneo y factor Rh?
En caso de disponibilidad se tomaron gases arteriales y cido lctico?
Se inici cristaloides Lactato Ringer o Cl Na 0.9% a 39C en bolos de carga de 500 cc
segn la clasificacin de choque de la paciente?
Se evalu si la paciente se recupera hemodinamicamente al aporte volumen?
Se controlaron signos vitales cada 15 minutos?
Se realiz y registro diuresis horaria por sonda vesical?

Su manejo se basa en revisar las acciones emprendidas y fortalecerlas, es

fundamental cohibir el sangrado (a travs del manejo etiolgico) y utilizar productos
sanguneos, un mnimo de 2 unidades de paquete globular de preferencia grupo O (-)

Manual de Procedimientos en las Claves en Salud del Instituto Nacional Materno Perinatal Lima, 2017
SHOCK SEVERO

1.-El protocolo de transfusin masiva:

6 unidades de Paquete Globular (2 unidades O negativo)
6 unidades de plasma Manejo debe darse en UCI.
1 afresis de plaquetas (5 a 8 unidades de plaquetas)
Disponibles en < de 15 minutos del inicio del sangrado.

2.-En pacientes con sangrado masivo, inestabilidad hemodinmica y prdidas >1500

cc:
Transfusin con 2 U de Paquete Globular O (-) sin pruebas cruzadas
Seguida por trasfusin de Paquete Globular con pruebas cruzadas, plasma y
plaquetas, guiada por clnica y posteriormente por los resultados de pruebas de
laboratorio
Control de Hb a las 6 horas, control de plasma fresco y plaquetas en 1 hora.

3.- En pacientes con prdidas < 1500 cc sin signos de inestabilidad hemodinmica:
Puede considerarse la transfusin con pruebas cruzadas para buscar ms
compatibilidad.
Esta decisin no debe ser postergada por > de 30 a 60 minutos

Manual de Procedimientos en las Claves en Salud del Instituto Nacional Materno Perinatal Lima, 2017
4.- De ser necesario transfundir plasma, plaquetas, y/o factores especficos de
coagulacin para recuperar la hemostasia. El inicio de la transfusin de plasma esta
guiado por la presencia clnica de coagulopata.

5.- La medicin del dficit de base indica la severidad en choque hipovolmico

Si >-6 : Paciente muy comprometida

6.- Otros parmetros de perfusin son el lactato srico y la saturacin venosa central.

8.- Realizar todas las acciones mdicas y quirrgicas para el tratamiento etiolgico y los
mecanismos de vigilancia de la paciente.

Manual de Procedimientos en las Claves en Salud del Instituto Nacional Materno Perinatal Lima, 2017
 COMPLICACIONES
Muerte materna
Falla renal
Coagulacin intravascular diseminada
Sndrome de dificultad respiratoria del adulto
Necesidad de histerectoma y otros
procedimientos quirrgicos
Ingreso a UCI
Hospitalizacin prolongada.

Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecologa Vol. 60 No. 1 - 2013

II

Si se pasaron 4 retos: 2000cc para

estabilizar quedara por pasar
(Volumen perdido volumen total con
4 retos= 2475-2000=475cc) , esto se
pasara a un goteo (N gotas= Volumen a
pasar: 475cc/ 3 x 24h = 6 gotas por
minuto)
Si se pasaron 4 retos: 2000cc para
estabilizar quedara por pasar
(Volumen perdido volumen total con 4
retos= 4095-2000=2095cc) , esto se pasara
a un goteo (N gotas= Volumen a pasar:
2095cc/ 3 x 24h = 29 gotas por minuto)
GRACIAS