FRACTURAS EXPUESTAS

Definicin
Es la comunicacin de los fragmentos seos de una fractura con el
medio exterior.

Provoca existencia de lesiones variables de tejidos blandos (piel,

tejido celular
subcutneo, msculos, vasos, nervios y hueso).
Clasificacin
Segn el tiempo transcurrido se clasifican

Evolucin < 8h
Recientes o Herida pequeas
contaminadas Sin contusin grave a
partes blandas

Evolucin >8h
Heridas altamente
Tardas o infectadas
infectadas Gran destruccin a
partes blandas
Clasificacin (Gustilo/Anderson)

Producida por bajo nivel de

TIPO I energa y mecanismo indirecto.

Herida limpia y menor de 1 cm.
Generalmente de rasgo simple.

:
Producida por un nivel de energa

TIPO moderado y mecanismo directo.

Herida de 1 10 cm. con escasa
contaminacin y poco dao de

II partes blandas.
De rasgos simples o con uno o dos
fragmentos conminutos.
 Producida por un alto nivel de energa y mecanismo directo

TIPO III Heridas mayores a 10 cm.

Herida amplia, con extenso dao de partes blandas y/o
estructuras nobles neurovasculares

A. Cobertura peristica adecuada del hueso

fracturado, a pesar de la laceracin o
lesin amplia de los tejidos blandos.

B. Prdida amplia de tejido blando con

despegamiento del periostio y exposicin
del hueso. Asociado a una
contaminacin masiva

C. Asociada a una lesin arterial que requiere

reparacin, con independencia del grado
de lesin de los tejidos blandos
Puntuacin de gravedad de una
extremidad lesionada (MESS)

Grado de lesin sea y de tejidos blandos

Grado de isquemia de la extremidad

Grado de shock hipovolmico

Edad del paciente

Si la puntuacin total es de 7 o ms indica
que puede ser necesaria una amputacin.
FRACTURAS EXPUESTAS QUE SE
CONSIDERAN Grado III
Fx. Segmentaria

Lesiones por accidentes agrcolas

Fx. Abierta ocurrida en agua de ros o lagos

contaminados

Lesiones por arma de fuego

Fx. con lesin Neurovascular

Amputaciones traumticas
F.E. con ms de 8 horas de evolucin

F.E. por lesiones en catstrofes naturales o heridas

de guerra.
Diagnostico
La mayora es fcil de diagnosticar
a la vista, usualmente se observa
una laceracin sangrante sobre o
cerca de la fractura

En otros casos, se observa el hueso

expuesto por la perdida de tejidos
blandos.
EVALUACION VASCULAR
Pain

Pallor

Pulselessness

Paresthesia

PRACTICAR ARTERIOGRAFIA URGENTE Paralysis

PROCEDIMIENTOS Y EXAMENES A
REALIZAR

Dos vas endovenosas.

Radiografa de trax y aparato locomotor.

Anlisis de sangre y orina completos.

Tiempo de protombina y tromboplastina.

Electrolitos sericos.
 Tratamiento

Las bacterias que provocan las infecciones en las fracturas abiertas

proceden de la flora saprofita de la piel o grmenes ambientales y de la
flora hospitalaria.

Las cefalosporinas de primera generacin tienen buena penetrabilidad

en hueso y tolerancia y baja toxicidad y son el tratamiento de eleccin
en fracturas abierta grado I y II cuando no existe contaminacin
importante.

Las heridas con importante afectacin de partes blandas, como ocurre

en las fracturas grado III de Gustilo, o aquellas que se producen en
entornos con abundante materia orgnica, como tierra o estircol,
estn con frecuencia contaminadas desde el principio por flora gram-
negativa y precisan una cobertura antibitica ms amplia.
Terapia Antibiotica
Los principales patgenos son:
Gram positivos: S. aureus, Enterococo, Klebsiella. (59%)
Gram negativos: Enterobacter y Pseudomonas (32%).
Anaerobios: Clostridium perfringens (9%).

El microorganismo vara con la gravedad de la fractura:

Grado I, II, IIIa 43% S. aureus y 14% Gram negativos
Grado IIIb/c 7% S.aureus y 67% Gram negativos
 Terapia antibitica

A mayor virulencia mayor riesgo de infeccin.

El riesgo de infeccin depende de la gravedad de la lesin de las partes
blandas:

I 0 2%
II 2 7%
III 10 25%.
IIIa 10 50%
IIIb 25 50%
IIIc Mayor o igual al 50%.
 Profilaxis antitetnica
Debe hacerse en todas las fracturas expuestas.

Pacientes vacunados en los 5 ltimos aos usar

refuerzo con Toxoide.

Pacientes no vacunados: Toxoide mas

inmunoglobulina.
 El lavado tiene el propsito de reducir el inculo
Las fracturas abiertas deben desbridarse antes de microbiano, eliminar material extrao y cogulos
6 horas pero no substituye al desbridamiento. Se deben
usar entre cinco y doce litros para lavar una herida

Desbridamiento y cuidado de
la herida

En el msculo es vlido las regla de las 4 C, color,

consistencia, contractilidad y capacidad de
El uso de alta presin disminuye la contaminacin,
sangrar. El msculo vivo es de color rosa o rojo
especialmente si el inculo bacteriano se produjo
intenso, tiene una consistencia firme y elstica, se
con 3 h. Sin embargo, tambin produce un dao
contrae con el tacto o la estimulacin con el
tisular que retrasa la cicatrizacin de la herida.
bistur elctrico y sangra. Debe extirparse todo el
tejido muscular que no cumpla estas condiciones
 Estabilizacin de las
fracturas abiertas
La estabilizacin de
la fractura, limita el
movimiento en el El uso del
foco, disminuye el Para estabilizar una tratamiento
riesgo de fractura abierta se secuencial de
diseminacin de las han empleado enclavado
bacterias, restaura el fijadores externos, endomedular despus
alineamiento de la placas y los clavos del fijador externo es
extremidad, mejora endomedulares un mtodo cada vez
el flujo vascular, el fresados o no ms utilizado para el
retorno venoso y fresados tratamiento de las
reduce el edema, el fracturas abiertas
dolor y las rigideces
postraumticas
 Localizacin anatmica de la lesin

Grado de contaminacin
Estabilizacin inicial de la fractura

Estado de la herida y de los tejidos blandos

- Temporal o definitiva ?
- Fijacin Externa o Interna, o
combinacin de ambos
Otras lesiones asociadas y su tratamiento

Experiencia del cirujano y equipo quirrgico

Disponibilidad de los implantes

 Tratamiento de
Fijacin Externa Grave Prdida sea
los tejidos
contaminacin extensa
blandos

Fractura
compleja peri- Inestabilidad Lesin vascular
articular

Politraumatizado
 Mejor que la
Fijacin Ext,
para tto
definitivo
Utilizacin
Fresado o no
en fracturas
fresado
abiertas

Enclavado
intramedular
Fijacin con placa

Extremidad superior
(antebrazo-hmero)

Fx. intra-articulares
y metafisarias
Cobertura de partes blandas
El tratamiento de la herida y la cobertura del hueso expuesto es uno de los
pilares fundamentales del tratamiento de las fracturas

Existen mltiples opciones para el tratamiento de la herida tras el

desbridamiento, la colocacin de esferas de polimetilmetacrilato impregnadas
de antibitico, las lminas semipermeables o los sistemas de aspiracin en
vaco
Esferas de polimetilmetacrilato impregnadas de
antibitico

Sistemas de aspiracin en vaco

La mayora de las fracturas abiertas pueden cubrirse con
procedimientos simples como el cierre directo de la herida o el
injerto de piel libre. Las lesiones pequeas sin prdida de partes
blandas pueden cerrarse directamente tras el desbridamiento.

En aquellas lesiones en las que existe prdida de piel y fascia

pero la base de partes blandas est bien vascularizada, no
existe compromiso de la funcin articular ni elementos
importantes como nervios o tendones expuestos, esta indicada
la cobertura con injertos de piel libre parcial o completa.

En heridas ms complejas hay que considerar el empleo de

colgajos musculares pediculados o libres.
 COBERTURA Y CIERRE DE LA HERIDA

Objetivo: Cobertura de tejidos blandos en 3 a 7 das.

Tipo I y II : Cierre primario

Tipo III : Aseos quirrgicos peridicos
cada 48 hrs., Con Herida limpia
se har el Cierre

III B y III C sin prdida de tejido blando : Injerto

III B y III C con prdida de tejido blando : Colgajo
Cierre secundario