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Personne ge lurgence

Comment faciliter la complexit par une


approche adapte?

Par
Dr Frdric Picotte
Mdecin de famille et durgence
UMF de Shawinigan, Hpital Centre-Mauricie
De mme que lenfant nest pas un
petit adulte la personne g a ses
particularits

PRAMBULE
Approche dun enfant lurgence diffre
Quant est-il de lapproche de la personne ge ?
Il y a un niveau plus lev de complexit associ au patient
g Pourquoi ?
Il faut faire mieux ou diffremment lors du passage dune
personne ge dans nos urgences pour prvenir les cots et la
morbidit Mais quoi ? Quel est notre rle ?
OBJECTIFS
Identifier les lments pertinents rechercher lorsquune personne
ge consulte lurgence
Utiliser une approche adapte la personne ge pour gagner en
efficacit et amliorer qualit des soins
Approche AINES
ABCDaire adapt pour la personne ge
Intervenir sur les facteurs de risque griatiques
Prvention du dlirium
Polypharmacie
Perte dautonomie
Agir en concertateur avec lquipe multidisciplinaire et les aidants naturels
Planifier et organiser le cong et le suivi
Femme de 53 ans chute sur la glace en bas de ses marches
extrieures. Fracture du pron distal non-dplace. Pas
dautres plaintes.
Femme de 83 ans retrouve par prpos au sol dans sa salle
de bain, la nuit. Fracture du pron distal peu dplac. Pas
dautres plaintes.

Trouver les
diffrences ?
Quelques statistiques (1)
10 % des patients gs lurgence prsenteront un dlirium
La dshydratation ou certains mdicaments peuvent entraner un delirium
en quelques heures
30 % des gens gs lhpital se retrouvent avec un syndrome
dimmobilisation ou un dlirium
Une seule journe dalitement se traduira en moyenne par 3 jours
dhospitalisation chez une personne de > 75 ans
Proches aidants jouent un rle dterminant en procurant de 70 % 85
% de laide ncessaire aux ans domicile (alors quils sont souvent
perus comme drangeants lhpital!)

(Tir Approche adapte la personne ge en milieu hospitalier cadre


rfrence, 2011)
Quelques statistiques (2)
26 % des patients gs lurgence prsenteraient troubles cognitifs
30% des ans consomment somnifres qui augmentent dlirium
et risque de chute
Au Qubec, le taux dhospitalisation des patients sur civire
slve 50 % chez patients gs de 75 ans et plus!
31 % des hospitalisations de personnes ges fragiles est relie la
pharmacothrapie; 57,1 % de ces problmes sont jugs vitables
Dans les urgences avec approche adapte aux ans, amlioration
de ltat fonctionnel au cong et du taux de dlirium dau moins
30 %

(Tir Approche adapte la personne ge en milieu hospitalier


cadre rfrence, 2011)
Tous les patients gs de 82 ans ne
sont pas pareils !
Concept de lge corrig
Tous les 82 ans ne sont pas aussi risque
Comme avec les prmaturs en pdiatrie, traiter la personne ge devant
vous selon son ge corrig ; selon fragilit
Quelques indices pour dterminer lge corrig
Co-morbidits et ATCD mdicaux (paisseur du dossier antrieur et
nombre de visites dans la dernire anne)
Regarder liste / profil des mdicaments (nombre de meds)
Sinformer de la mobilit et si aides de marche
Lieu de rsidence (maison versus rsidence autonome versus CHSLD!)
Facilit du questionnaire et suspicion de troubles cognitifs
Poids, maigreur, signes de dnutrition
Facilit du patient sassoir seul et faire transferts lors examen
physique
Le dfi diagnostique chez la personne
ge
Prsentation clinique de maladie trs souvent syndromique (confusion,
faiblesse, chute) avec risque de retard diagnostic
Maladies cognitives et atteintes sensorielles, affectant la communication
Sensibilit mdicamenteuse accrue aux effets indsirables,
particulirement ceux agissant sur SNC
Grande consommation de mdicaments, augmentant le risque
dinteractions
Rcupration fonctionnelle plus longue la suite dune maladie aigu
Risque plus lev de dclin fonctionnel si alit (pouvant survenir dans
les 24 heures)
Angoisse et anxit par rapport risque de mort imminente ou de
dpendance

(Adapt de Approche adapte la personne ge en milieu hospitalier, guide


travail, Qubec 2011.)
Manifestations griatriques des
maladies lies lge avanc
Faiblesse / diminution de ltat gnral : un syndrome
dmasquer
Chute - causes de la chute et blessures associes
Dlirium et trouble du comportement associ

La question qui se pose est :


Quest-ce qui se cache derrire ?
Au-del de la maladie active ALERTES
grises chez la personne ge!

Prvenir dlirium
Prvenir syndrome immobilisation / dconditionnement
Attention particulire la mdication usuelle et prescrite sur
le dpartement durgence
2 complications prvenir dans nos
urgences
DLIRIUM
Mdication DO NOT HARM!
Cause importante deffets indsirables et dhospitalisation
viter la cascade mdicamenteuse : ne pas traiter la
complication dun mdicament laide dun autre mdicament
(tenter denlever plutt, revoir indication)
Commencer avec de faibles doses et augmenter lentement
Utilisation du bilan comparatif des mdicaments, ou une
liste jour
En pdiatrie, on prescrit en mg/kg : personne ge prescrire
selon clairance ( calculer, CKD-EPI)
Critres De Beers listes de mdicaments inappropris en
griatrie
MDICAMENTS POTENTIELLEMENT
INAPPROPRIS GRIATRIE (adapt urgence)
MDICAMENTS POTENTIELLEMENT
INAPPROPRIS EN GRIATRIE (suite 1)
MDICAMENTS POTENTIELLEMENT
INAPPROPRIS EN GRIATRIE (suite 2)
- Anticholinergiques = ATTENTION DANGER!

Flexiril
Norflex

Gravol
Benadryl

Stemetil

Imodium
Mdications polypharmacie plus
dintractions et deffets secondaires
Clarithromycine (Biaxin) - risque dhypotension si patient
dj sous BCC (ex: Norvasc, Cardizem, Adalat) cause du CYP
Attention Septra (TMP/SMX) avec coumadin (augmentation
RNI ++, privilgier amoxicilline si possible)
valuer QT avec certains mdicaments, effet synergtique
(attention ABX macrolides / quinolones, dompridone,
citalopram, antipsychotiques, amiodarone, sotalol)
Autres piges mdicamenteux !
Diltiazem et verapamil - viter si baisse FEVG < 50%
ATCD syncope et dx peu clair attention avec inhibiteur de
lacetylcholinestrase (r/o SSS) et alpha-bloquants (HTO)
Mdicaments risque de siADH carbamazepine, mirtazepine,
ISRS, antipsychotiques = contrler sodium 1 mois aprs initiation
Prescription inapproprie ABX 30-56 % des antibiotiques aux
personnes ges en rsidence le sont pour un foyer urinaire, et
environ tiers prescrits pour bacturie asymptomatique (donc
inutile) (Lona Mody et al. 2015)
Prescription inapproprie dantipsychotiques augmente
morbidit / mortalit cardiovasculaire dernier recours visant
protger le patient et le personnel lorsque tout le reste a t
appliqu Do limportance de PRVENIR
Suggestions pour adapter nos salles
dobservation lurgence pour vos
gestionnaires !

En attendant votre nouvelle urgence ou rnovations majeures , votre quipe et vous pourriez tenter
didentifier quelques civires regroupes qui rpondraient mieux aux soins de la personne ge et de les
rserver cette clientle lorsque possible dinstaller des chaises prs des civires, etc
Et NOUS comme quipe ? Comment
faire mieux? Sortir de notre ROUTINE
La sonde est-elle vraiment ncessaire ? Peut-on peser DIE pour
surveillance insuffisance cardiaque ?
Le solut est-il vraiment ncessaire ou un Salin Lock ferait trs bien
laffaire et faciliterait la mobilit ?
Peut-on asseoir nos patients au fauteuil le jour pour favoriser ltat
dveil et prvenir le dconditionnement ?
Peut-on viter de garder les deux ridelles surleves si patient doit se
lever?
Peut-on fournir un pichet deau au chevet, moins contre-indication?
Dite au got, pour tous, moins de cas exceptionnels ? (La dite
diabtique ou coronarienne 90 ans prsente plus de risque de
dnutrition que de bnfices)
Faire mieux et sortir de notre
ROUTINE (suite)
Les couches sont-elles requises habituellement pour un patient donn ?
Peut-on mobiliser rgulirement la toilette pour favoriser
limination? (meilleure vidange, diminue risque rtention, prserve
mobilit)
Le patient a-t-il ses prothses dentaires, ses lunettes, ses appareils
auditifs pour mieux communiquer et sorienter? prvenir dlirium
Peut-on garder proximit les accessoires de marche des patients pour
les dplacements ?
Peut-on accorder un souci plus particulier lanalgsie pour diminuer
risque dlirium et favoriser mobilisation ?
Peut-on prioriser hospitalisation des patients gs risque de dlirium
/ syndrome immobilisation si attente de lits ?
Ai-je tenter dimpliquer la famille, les proches si agitation, avant les
contentions ou de prescrire de lHaldol ?
Comment se souvenir de toute cette
approche griatrique ???
Deux mthodes:

Approche ACRONYME AINES - signes vitaux


griatriques
Approche logique calque sur lABCDaire pdiatrique, que
vous utilisez dj
Approche AINEES signes vitaux griatriques
Autonomie et mobilit
Intgrit de la peau
Nutrition/Hydratation
limination
tat cognitif et comportement
Sommeil
ABCDaire de la prise en charge de la
personne ge lurgence une autre
faon de retenir
AIDANT NATUREL ?

Histoire du patient et histoire avec rsidence / aidant

Milieu de vie rsidence ? Support familial? Hospit rcente?

Niveau dassistance usuel requis


Mdication, changement meds, selles / urine?

Alimentation, perte de poids, hydratation

Trouble cognitifs, dlirium, aide la marche, mobilit usuelle et chutes ?

Tte au pied, en passant par le sige (TR, plaie de lit) et valuation orientation, test de marche
Code ? Niveau de soins ? Prvenir
dconditionnement et dlirium per
observation (mobiliser, orienter,
hydrater) APPROCHE ADAPTE

Cong, communication rsidence ou


aidant naturel, copie de la note et de
celles des consultants au MD traitant
ABC de la prise en charge de la personne ge lurgence
Enfant: Personne ge:
Proccupation parentale Raison de la visite / histoire collatrale aidant /
rsidence
volution rcente / info pertinente volution rcente / info pertinente
Support aidant, type de rsidence, niveau assistance, hosp
Dpression maternelle, garderie, voyage
rcente ? Changements rcents ?

Nutrition et limination Nutrition et limination


Allaitement, alimentation, vit D, meds/produits
Alimentation, rvision meds, changement
naturels, mictions / selles meds rcents, selles et mictions
Cognition, comportement et mobilit
Dveloppement et comportement
Vision, audition, dlirium ? Mobilit usuelle /
Vision, audition, langage, moteur aide la marche, hx chutes?

Examen physique complet


Examen physique complet
statut hydratation, examen sige +/- TR,
Prvention test mobilit
Approche adapte (prvention)
Niveau de soins, identification risque de
dlirium et sx immobilisation
APPROCHE griatrique adapte - cest
aussi savoir jusquo investiguer
Dfinir le problme actif
Le niveau de soins
Les attentes du patient et des aidants
Les objectifs de soins
Les moyens envisager par rapport aux investigations et au
traitement

Limiter les examens ce qui est conforme aux


objectifs et au niveau de soins
Toujours complexe et time
consuming ?
A-t-on besoin daide pour faire un cueillette adquate des
informations pertinentes ?
Approche dquipe ?
Interdisciplinarit
Dvelopper des mcanismes de communications avec les principales
rsidences affiles votre urgence (sauver du temps / meilleure
efficacit / identification des besoins)
Impliquer tout le personnel dans lidentification des patients risque
et prvention
Infirmire vocation griatrique lurgence qui assurera la
coordination, valuation besoins / pr-requis au cong et planifiera
filet de scurit en externe avec le CLSC ou autre (copie du dossier
ou lien avec MD traitant)
Utiliser les services griatriques de votre rseau pour assurer la
continuit et le suivi des soins
Impliquer le pharmacien tt dans la visite dune personne ge
vulnrable qui consulte lurgence
QUESTIONNAIRE suggr LARRIVE
lurgence pour patient g risque
(par infirmire ou liaison griatrique)
Usage de prothses auditives, visuelles et dentaires
Orientation dans le temps et lespace
tat cognitif, psychologique et fonctionnel (AVQ-AVD) et mobilit de
base
Habitudes de vie (incluant lalimentation) en lien avec AVQ-AVD
Changement rcent du niveau dautonomie fonctionnelle
Milieu de vie
Rseau social
Profil mdicamenteux exact, dont lusage de sdatifs-hypnotiques
domicile
Chute durant les 6 derniers mois
Perte de poids durant les 6 derniers mois
Confirmation de la validit des renseignements recueillis lentrevue,
auprs dun proche aidant
Personnel infirmier qui dpiste les
troubles cognitifs lurgence ?
Rappel - mesures simples pendant le
sjour la salle durgence
Represcrire rapidement mdication usuelle laide du profil ou DSQ
Limiter sonde et culotte dincontinence laisser patient circuler aux
toilettes, accessoires de marche proximit
Favoriser sommeil rserver espace / civires plus en retrait pour les
patients gs plus risque de dlirium
Limiter les jenes qui devraient tre lexception plutt que la rgle
dite au got pour nos ans, avec pichet deau chevet
Asseoir les patients plus fragiles et gs dans un fauteuil le jour, en
attendant le rsultat de leur examens
Impliquer proche-aidant au chevet pour les patients avec trouble
cognitifs ou avec ATCD dlirium
viter mdicaments inappropris chez la personne ge (critres de
BEERS, attention aux ixs, la cascade mdicamenteuse et clairance rnale)
Visites plus frquentes du personnel pour informer, orienter et rassurer
Rle de leader
Le vieillissement de la population est NOTRE RALIT
NOUS DEVONS tre le MOTEUR de changements pour le
virage ADAPT dans nos urgences
tre conscient de notre responsabilit face aux cots des
hospitalisations
Lapproche adapte la personne ge est une affaire
dquipe
RSUM
Reconnatre la personne ge risque, concept de lge corrig
Prioriser ce patient et adapter lvaluation plus complte
Signes vitaux griatriques AINES
ABC des soins adapts la personne ge lurgence
Prvenir le dlirium, le syndrome dimmobilisation et les effets
indsirables mdicamenteux laide de mesures souvent simples et
efficaces
Adopter une approche de partenariat avec le patient, ses proches et tous les
intervenants du milieu (travail interdisciplinaire)
Planifier de faon optimale le cong en organisant suivi en externe, avec le
mdecin ou notre rseau griatrique existant
Communiquer au patient et aux proches le plan de traitement et le suivi
venir
Bibliographie
Kergoat, Marie-Jeanne et al. Approche adapte la personne ge en milieu hospitalier - Cadre de
rfrence. dition: La Direction des communications du ministre de la Sant et des
Services sociaux du Qubec 2011.
http://msssa4.msss.gouv.qc.ca/fr/document/publication.nsf/fb143c75e0c27b698525
66aa0064b01c/4b25b2aba4f5c7768525783000584c27?OpenDocument&Highlight=0,ada
pt%C3%A9e
Michel Dongois, Projet Optimah du CHUM Mieux adapter les soins aux ans, depuis lurgence
jusquaux units de soins, Lactualit mdicale, 19 ajnvier 2011, page 10.
Kathleen Quinn et al. Common Diagnoses and Outcomes in Elderly Patients Who Present to the
Emergency Department with Non-Specific Complaints. CJEM 2015:1-7 DOI
10.1017/cem.2015.35
Melissa N, Boltz et al. Injuries and outcomes associated wit traumatic falls in the elderly population
oral anticoagulant therapy. Injury 2015.
Lona Mody et al. Effects of Excessive Antibiotic Use in Nursing Homes. June 29, 2015.
doi:10.1001/jamainternmed.2015.2774.
Hustey FM, Meldon SW. The prevalence and documentation of impaired mental status in elderly
emergency department patients. Ann Emerg Med 2002; 39: 24853.
Jane McCusker et al. The Elder-Friendly Emergency Department Assessment Tool: Development of
a Quality Assessment Tool for Emergency DepartmentBased Geriatric Care. JAGS 60:15341539,
2012.
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