CASO DE NEUMOLOGIA

• Paciente: E.Z.Z Sexo: F

• EDAD: 15 años. Ocupación: Estudiante (4º año)

• Estado civil: Soltera. Procedencia: Chiclayo.

• Fecha de ingreso: 24/09/17 (4:30 pm)

• Motivo de ingreso: Tos y dificultad respiratoria (disnea)

ANTECEDENTES:

• Inmunizaciones: Completas.
• Enfermedades de la infancia, adolescencia:
- Astigmatismo (6 años)
- DM (-)
- HTA (-)
- Asma (-)
- TBC (-)
• Intervenciones quirúrgicas, traumatismo y transfusiones:
- Niega.
• Alergias:
- Fármacos: Niega
- Alimentos: Niega
- Animales: Pelo
• Adicciones: Niega
• Viajes de residencia: Niega
• Contacto con personas enfermas: Niega
• Familiar: Abuelo materno fallece de Fibrosis
Pulmonar.
Enfermedad actual.-
• T.E. 04 días forma de inicio. Brusca Curso. Progresivo

• Síntomas y signos principales. Tos y dificultad respiratoria

Relato Cronológico.-
• 04 días antes del ingreso presenta tos exigente con expectoración
verdosa acompañada de flema amarillenta con alza térmica no
cuantificada por lo que acude al Hospital Luis Heysen Incháustegui
donde es nebulizada (23/09/2017) al siguiente día vuelve a presentar
dificultad respiratoria mas exigente que el día anterior por lo que
acude a emergencias del Hospital Almanzor Aguinaga Asenjo.
II. EXAMEN FÍSICO:

1.Examen General
Signos Vitales:

T0.: 38,3 F.C.: 87 F.R.: 24 P.A.: 100/60

Aspecto General: AREG, AREN, AREH, responde a interrogatorio.

Piel: Blanca ,palidez +/++.
Tejido Celular Subcutáneo: no presencia de edemas.
Tejido Linfático: no presencia de adenomegalias regionales.
2.Examen Regional:

-Cabeza:
Cráneo: Normocéfalo, sin presencia de deformaciones, tumoraciones ni
hematomas, no hay dolor a la palpación, cuero cabelludo de implantación
normal y color de pelo negro.
OJOS: Presenta lesión eritematosa en la región periocular derecha;
parpados caídos, con incapacidad para levantarlos bilateral.
NARIZ: Fosas nasales permeables .
BOCA: Mucosa oral húmeda
CUELLO: Cilíndrico, corto, sin rigidez muscular , ni dolor, no cicatrices, no
masas.
Faringe y laringe: congestivas, eritematosas
Aparato Respiratorio:

– Inspección: tórax estático restricción unilateral; tórax

dinámico: FR de 24 x min.
– Palpación: piel caliente, dolor a la palpación, expansión
torácica unilateral, VV aumentadas.
– Percusión: realizado con el paciente sentado, sub matidez.
– Auscultación: Murmullo vesicular disminuido en ambos
hemitórax. Presencia de crepitos(inicio), sibilantes y roncus
(actual) .
• Aparato Cardiovascular:
– Inspección: choque de punta no evidente
– Palpación: choque de punta no palpable
– Auscultación: ruidos cardiacos rítmicos y no presenta soplos
– Pulsos periféricos: simétricos y perceptibles

• Abdomen:
– Inspección: no lesiones, no circulación colateral
– Auscultación: RH presentes
– Percusión: timpanismo conservado
– Palpación: matidez hepática conservada y no presenta dolor a la
palpación superficial y profunda
• Genito Urinario:
– Ano y Recto: no lesiones
• Sistema músculo esquelético: ?
• Sistema Nervioso: orientado en tiempo y espacio
• Conciencia: despierto y lucido
• Funciones Nerviosas Superiores: conservadas
• Función Motora: movimientos conservados
• Sensibilidad: superficial y profunda conservada
• Signos Meníngeos: no evidentes al momento del examen
 RESULTADOS DE EXÁMENES AUXILIARES REALIZADOS

-Rx de tórax: signos de enfermedad, consolidación pulmonar por neumonía

-Factor reumatoideo látex:
7.50 (0-14 UI/ml)

-TSH-Hormona estimulante de la tiroides:

1.16 (0.53-3.39 uIU/ml )

-T4 libre:
1.28 (0.8- 1.9 ng/dl)
PLAN DE TRABAJO

 Hemograma completo
 Urea
 Creatinina
 Glucosa
 Radiografía de tórax
 TSH
 T4 libre
 Factor reumatoide látex
 Descartar Miastenia gravis
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

 Tuberculosis
 Insuficiencia cardiaca congestiva.
 Tromboembolismo
 Atelectasias
 Cáncer de pulmón.
 Sarcoidosis