PRISE EN CHARGE DES

SYNDROMES CORONAIRES
AIGUS

Pr Maboury DIAO
Cardiologie HALD
 DEFINITIONS

 Insuffisance coronarienne
• Insuffisance d’oxygénation du myocarde
• Déséquilibre entre les besoins et les apports
• En rapport le plus souvent avec une atteinte
athéroscléreuse des artères coronaires.

Maladie coronaire stable

Syndromes coronariens aigus
 DEFINITIONS

 Maladie coronaire stable

• Insuffisance coronarienne d’effort chronique

• Plaque athéromateuse stable

• Manifestation: douleur angineuse d’effort

 DEFINITIONS

 Syndrome coronariens aigus

• Ensemble de manifestations cliniques et

paracliniques oblitération brutale,

complète ou incomplète d’une artère

• nécrose myocardique
 DEFINITIONS

 Syndromes coronariens aigus : définition universelle

 INTÉRÊT

 Urgence diagnostique et thérapeutique

 Epidémiologique : problème de santé publique

mondiale

 Diagnostique :
o Clinique
éléments clés du diagnostic
o ECG
o Athérosclérose : principale étiologie (95% des cas)
 INTÉRÊT

 Thérapeutique : avancées considérables

• Médicamenteuses
• Instrumentale et chirurgicale: angioplastie primaire

 Pronostic : vital et fonctionnel

 CLASSIFICATIONS

Insuffisance coronarienne

Chronique Aiguë

Angor d’effort IDM Angor instable

stable

IDM sans onde q IDM avec onde q

 Insuffisance coronarienne aiguë

- + +
Classification des syndromes coronariens aigus
 Physiopathologie

Débit Tension
coronaire pariétale
F.C
Contractilité
apports

besoins

Physiopathologie de l’insuffisance coronarienne

 Physiopathologie

Mécanisme de l’ischémie et site d’action du traitement médical

 Syndrome Coronarien Aigu

Au niveau
clinique ECG Biologie ETT
coronaire
Douleur de repos  Sus décalage ST,
 20 minutes nécrose Biomarqueurs Trouble
SCA ST+  résistante  BBG récent de nécrose cinétique
trinitrine  Critères de Troponine ++ segmentaire
 très intense Sgarboza

Sous décalage ST
Angor repos Ischémie sous  Troponine Bilan de la
prolongé
SCA ST - endocardique ou normale ou élevée cardiopathie
Angor de novo épicardique ischémique
sévère II, III
Normal
CCS
 Diagnostic différentiel

 Devant la douleur thoracique

• Péricardite aiguë
• Embolie pulmonaire
• Dissection aortique
• Pneumothorax,
• Urgences digestives (pancréatite aiguë, UGD, RGO
• Syndrome de Tietze, Douleur zostérienne
Algorithme diagnostique du SCA ST- (0 h/3h rule-out algorithm)
PRISE EN CHARGE
 Buts

 Diminuer ou supprimer les symptômes

 Reperméabiliser l’artère
 Ralentir la progression de l’athérosclérose
 Améliorer la tolérance à l’effort par augmentation du seuil
de survenue de l’ischémie myocardique
 Prévenir et traiter les complications (IDM,
d’insuffisance cardiaque, décès)
 Améliorer le pronostic
Moyens

Mesures Hygiéno-Diététiques (MHD)

Traitement médical

Traitement instrumental

Traitement chirurgical

Autres moyens
Moyens
Traitement médical: pré-hospitalier

 Thrombolytiques

 Agents fibrino-spécifiques

• Altéplase (Actilyse®)

• Ténectéplase, Rétéplase

 Agents non fibrino-spécifique

• Streptokinase (Streptase®)
 Moyens

Traitement médical: pré-hospitalier

 Anti-thrombotiques
 Antiagrégants plaquettaires (3 classes)
Acide acétyl salicylique : blocage irréversible de la voie
de l’acide arachidonique
• Aspirine 75, 100, 250, 300 mg
• Aspégic®, Kardégic®, PO et IV
 Moyens
Traitement médical : pré-hospitalier
 Anti-thrombotiques
 Antiagrégants plaquettaires (3 classes)
Antagonistes des récepteurs plaquettaires P2Y12
 Moyens
Traitement médical : pré-hospitalier
 Anti-thrombotiques
 Antiagrégants plaquettaires (3 classes)
Nouveaux antiagrégants plaquettaires = Anti-GPIIb/IIIa
 blocage irréversible de la glycoprot IIb/IIIa récepteur
plaquettaire du fibrinogène
- Abciximab : Réopro® 0,25 mg/kg en bolus IV
puis 0,125 μg/kg/min (ne pas dépasser 10 μg/min)
- Tirofiban : Agrastat® ; Eptifibatide
 Moyens
Traitement médical : pré-hospitalier
 Anti-thrombotiques
 Anticoagulants injectables

HBPM
 Enoxaparine sodique 1 mg/kg /12h
 Daltéparine 120 UI/kg/12h
 Moyens
Traitement médical: pré-hospitalier
 Anti-thrombotiques
 Anticoagulants injectables

HNF (Héparines non fractionnées)

• Héparine Choay® IV 5000, 25000 UI à

raison de
60 UI/kg /h bolus puis relais PSE 12 UI/Kg/h
(TCA 1,5-2,5 fois le témoin)
 Moyens
Traitement médical : pré-hospitalier

 Anti-thrombotiques
 Anticoagulants injectables
Nouveaux anticogulants

 Bivalirudine 250 mg bolus IV de 0,1 mg/kg

puis 0,25mg/kg/h, ↑ à 1,75 mg/kg pendant la durée
de l’intervention et 4 h après

 Fondaparinux 2,5mg /j
Moyens
Traitement médical
 Anti-ischémiques
 Béta-bloquants
Moyens
Traitement médical
 Anti-ischémiques
 Inhibiteurs calciques
Dihydropyridines : tropisme vasculaire
 Amlodipine 5, 10 mg/j

Bradycardisants : tropisme myocardique prédominant

 Verapamil retard: Isoptine 240 mg LP 1 cp 2 fois/j
 Diltiazem retard: Bi-tildiem 120 mg LP cp 2 fois/j
Moyens
Traitement médical
 Anti-ischémiques
 Dérivés nitrés: vasodilatateurs

Trinitrine: spray, patch, IV, P.O

 Risordan* : 5mg, 10 mg, 20 mg; LP 60 mg
 Natisparay * 0,15 mg, 0,30 mg
Molsidomine
 Molsidomine (Corvasal *) 2mg, 4 mg : 2-12 mg/ jr
Moyens
Traitement médical

 Inhibiteurs du système rénine-angiotensine-aldostérone

 Inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC)

▪Prévention du remodelage ventriculaire

 Périndopril (Coversyl*, Périndogen GH*)

cp 5 et 10 mg: 10 mg/j

 Ramipril (Triatec*) cp 1,25, 2,5, 5 et 10 mg:10 mg/j

Moyens

Traitement médical

 Inhibiteurs du système rénine-angiotensine-aldostérone

Antagonistes des récepteurs de l’angiotensine 2

 Valsartan: Tareg* cp 80 et 160 mg

 Losartan: Cozaar* cp 50 mg
 Candésartan: Atacand* cp 8 et 16 mg
 Moyens

Traitement médical

Hypolipémiants
Statines

 Atorvastatine 10-80 mg/j: Tahor* cp 10, 20, 40, 80 mg

 Simvastatine 40 mg/j: Zocor* cp 20, 40 mg
 Rosuvastatine 10-20 mg/j: Crestor* cp 10, 20 mg
 Moyens
Traitement médical

 Traitement adjuvant
Antalgiques

▪ Tramadol : comp50 mg, amp 100 mg IV

▪ Morphine : Morphine* amp 5 et 10 mg IV ou S/C

(ralentissent l’absorption intestinale des antiagrégants)

▪ Buprénorphine : Temgésic* cp 0,2 mg, amp 0,3 mg IV

Moyens

Traitement instrumental
 Angioplastie coronaire transluminale percutanée

 Avantages :
• Taux de reperfusion avec flux TIMI 3 > 90%
• Diminution significative de la morbi-mortalité par
rapport à la thrombolyse en cas de transfert > 1heure
• Réduction du risque hémorragique, notamment cérébral
 Moyens

Traitement instrumental

 Angioplastie coronaire transluminale percutanée

 Inconvénients

 Resténose 30-50%

 Agrégation plaquettaire et prolifération de cellules

intimales et musculaires lisses
 Moyens
Traitement instrumental

 Angioplastie coronaire transluminale percutanée

 Endoprothèses (stent)
• Stent nu : resténose 20 – 30%
• Stent actif : resténose < 10 %
 Agents inhibiteurs de la prolifération néo-intimale :
sirolimus (Cypher®), paclitaxel (Taxus®)
• Stents biorésorbables
Moyens
Traitement instrumental
 Angioplastie coronaire transluminale percutanée

Angioplastie coronaire transluminale

Moyens
Traitement instrumental
 Angioplastie coronaire transluminale percutanée

Angioplastie coronaire transluminale de la CD2

 TRAITEMENT
Moyens
Traitement chirurgical
 Pontage aorto-coronaire

Pontage aorto-coronaire (PAC)

SYNDROME CORONARIEN
AIGU
 TRAITEMENT

S C A ST+
La prise en charge commence en pré-hospitalier

≤120 min

≤ 30 min

Délais de prise en charge initiale (1)

Délais de prise en charge initiale (2)
 TRAITEMENT
Indications
S C A ST+
 Prise en charge pré-hospitalière

• Analgésie : morphine  soulagement

• Trinitrine sublinguale (2 bouffées) avec surveillance de la PA

• Défibrillateur à portée de main +++ (arythmie grave)

 TRAITEMENT
Indications
S C A ST+
 Prise en charge pré-hospitalière

• Traitement anti-thrombotique
• Statines (80 mg atorvastatine, 40 mg Simvastatine,
20 mg Rosuvastatine) (IA)
• O2 si SpO2 < 95%
• Gérer l’hyperglycémie ( si glyc cap˃ 2,5 g/ L )
• Thrombolyse pré-hospitalière+++ en l’absence de CI
 Prise en charge hospitalière

Algorithme de reperfusion
 Indications

S C A ST+
 Prise en charge hospitalière
 Indications
S C A ST+
 Prise en charge hospitalière
 Salle de cathétérisme
 Traitement anti-thrombotique encadrant la procédure

• Double anti-agrégation plaquettaire : Aspirine + soit

o Ticagrelor
o Prasugrel si patient < 75 ans et en l’absence
d’atcd d’AVC
o Clopidogrel si les précédents CI ou indisponibles
 Indications
S C A ST+
 Prise en charge hospitalière
 Salle de cathétérisme
 Traitement anti-thrombotique encadrant la procédure

 Traitement anticoagulant
• Bivalirudine >> HNF
• HNF ± Anti-GPIIbIIIa si Bivalirudine et Enoxaparine
indisponibles
• Enoxaparine ± Anti-GPIIbIIIa >> HNF
 Indications
S C A ST+

 Cas particuliers

 Femme enceinte
• Préférer l’angioplastie

 Insuffisance rénale
• Donner les mêmes doses de charge
 Indications
S C A ST+
 Prise en charge hospitalière
 TRAITEMENT
Indications
S C A ST+
 Prise en charge hospitalière
 USIC
 Traitement systématique initial et au long cours :
>> Traitement BASIC
>> Surveillance pendant au minimum 72h
>> Commencer réadaptation cardio-vasculaire
>> Traiter les complications
 TRAITEMENT
Indications
S C A ST-

 Revascularisation myocardique :

• Aucune indication à la thrombolyse +++

• Stratégie invasive : angioplastie ou pontage

•En fonction du niveau de risque

E N 63 ans

 FDRCV : l’âge

 SCA ST+ à H4+ 30 min

 PREVENTION

Lutte contre les FDRCV modifiables !!!

(MHD +++)
La majorité des syndromes coronariens aigus sont à
risque faible ou modéré

Même ceux qu’on ne soupçonne pas toujours

▪ Identifier les sujets asymptomatiques à haut risque
cardio-vasculaire

▪ Recherche des facteurs de risque cardio-vasculaire

▪ Détection non invasive de l’athérosclérose
infra clinique
▪ Détection de l’ischémie myocardique silencieuse
 MHD
Faible Risque
Suivi régulier / an

MHD
Risque
Interm.
Réévaluer le risque / 3 mois
• Contrôle du poids
MHD
• PA < 130/80 mm Hg
Haut Risque
• LDL < 0,7 g/l
TTT agressif des FDRCV
• HbA1C < 6,5%
▪ Eviter les récidives d’accident cardio-vasculaire
▪ Prévenir les complications
▪ Dépister les autres localisations de la maladie
athéroscléreuse

▪ Stratifier le risque :
>> Fonction ventriculaire gauche
>> Ischémie myocardique résiduelle
>> Troubles du rythme ventriculaire
▪ Traitement < BASIC >

▪ Réadaptation cardio -
vasculaire
▪ Prise en charge correcte de la pathologie
▪ Traiter les complications de la maladie coronarienne
▪ Prise en charge des comorbidités

▪ Anti-arythmiques
▪ Traitement de l’IC
▪ PM, DAI…
Améliorer la qualité de vie du patient.
Permettre au patient de reprendre ses activités
quotidiennes habituelles dans les conditions les plus
sûres que possible, y compris le retour au travail après
un éventuel reclassement professionnel.
STENTS BIORÉSORBABLES :
- limiteraient les accidents de resténose de stent
- coût élevé
- en cours d’évaluation

THÉRAPIE GÉNIQUE :
- à partir de cellules souches embryonnaires
- en cours d’essai
- permettrait d’éviter les procédures de revascularisation
Malgré les nouvelles avancées diagnostiques et
thérapeutiques, l’insuffisance coronarienne, en
particulier l’IDM, reste un problème de santé
publique majeur. Sa prise en charge efficace passe
obligatoirement par la bonne formation et
l’implication du personnel de santé, la proximité des
structures sanitaires spécialisées et la disponibilité
d’un plateau technique adéquat.