DRA.

NANCY LOAYZA URCIA

HEMATOLOGIA
HOSPITAL NACIONAL DOS DE MAYO
El linfoma de Hodgkin (LH) es una neoplasia
linfoproliferativa B clonal, potencialmente
curable.
Su distribución etaria muestra dos picos de
incidencia, uno mayoritario en el adolescente
y adulto joven (entre los 15 y 30 años) y un
segundo pico en adultos por encima de los 55
años.
Linfomas es un grupo de neoplasias grandes de estirpe
linfoproliferativa B y hay dos tipos L No Hodgkin y L Hodgkin.
Los LNH son mas frecuentes y su clasificación es mayor, es mas
complicada. En cambio la clasificación de LH no ha variado
mucho considerando desde la clasificación del 65, no ha
cambiado mucho los tipos de neoplasia.
Cuando hablamos de clona ya estamos suponiendo que hay
una neoplasia que es predominantemente una estirpe celular.
La importancia del LH es que es potencialmente curable en
cualquier edad a diferencia de otro tipo de neoplasias
hematológicas sobre todo LNH.
Debido a los avances en el tratamiento, las
tasas de supervivencia han mejorado en las
últimas décadas. La supervivencia relativa se
calcula en 90% al año, 85% a los 5 años y 80%
a los 10 años del diagnóstico incluso si el LH
esta en estadios avanzados como vamos a
ver que son III y IV.

Se ha avanzando muchísimo en los tratamientos por eso el LH es uno de los

que se esta gozando en mejoras en los tratamiento y por tanto en
sobrevidas.
Se recomienda efectuar biopsia por escisión o
incisión de un ganglio, a fin de obtener
material suficiente para el diagnóstico
histopatológico e inmunohistoquímico.
Se deberá evitar el diagnóstico mediante
punción ganglionar con aguja fina, ya que en
muchos casos resulta en material insuficiente.
Estas últimas sólo quedarán reservadas para
casos puntuales en los cuales sea imposible la
metodología diagnóstica correcta.
En cuanto al DX vamos a ver que en primer lugar habrá un Dx
histopatológico en relación a la biopsia, hay que ver como enfocamos
clínicamente la enfermedad. Vamos a necesitar ubicar un ganglio.
Generalmente en LH los ganglios son grandes por eso si ustedes ven en
consulta un paciente con tremenda masa ganglionar probablemente, obvio
que no es 100% seguro pero la mayor frecuencia es probablemente se deba
a LH. El LH tiende a crecer, tiende a ser crecimiento ser localizado y por
tanto va a permitir que haga tumores grandes. En cambio el LNH, no: puede
ser un ganglio pequeño y puede ya haber infiltrado MO o estar en un
estadio terminal. Entonces en LH es mas frecuente que encontremos un
ganglio y es ahí donde tomamos biopsia obligado.
Ustedes como ya saben en la practica clínica, los ganglios de preferencia son
los ganglios cervicales y axilares. Los inguinales no preferimos porque estos
ganglios generalmente son reactivos cuando hay transtorno/lesión a nivel
de pie o MMII, entonces es mas fácil que reaccione. ¿Cuál es ganglio que
mas reacciona? El inguinal. Por eso es que si nos vemos obligados a tomar
una biopsia de ganglio inguinal y sale negativo, de todas maneras obligado
tenemos que insistir en buscar otro ganglio para tratar de confirmar o
desechar el Dx de linfoma. Entonces se recomienda tener un ganglio para
tomar/hacer estudio histopatológico e inmunohistoquímico. Se debe evitar
Dx mediante punción ganglionar y eso era muy común, hasta ahora es
común. A veces los pacientes llegan primero a cirugía antes que a otras
especialidades y el colega lo primero que hace es punzar el ganglio con
aguja fina. En estos casos el material que se toma es insuficiente y por tanto
nos va a dar un falso negativo y por tanto y nos haga perder el tiempo
pensando en otros diagnósticos siendo un linfoma. Entonces e mejor
siempre tomar la pieza o sea la biopsia y sacar todo el ganglio para que se
pueda evaluar incluso la morfología macroscópica del ganglio.
 SUBTIPO HISTOLOGICO FRECUENCIA %
CLASICO 95
ESCLEROSIS NODULAR 40-75
CELULARIDAD MIXTA 20-40
DEPLECION LINFOCITARIA 5-15
RICO EN LINFOCITOS 5-15
PREDOMINIO LINFOCITARIO NODULAR 5
¿Y para que me sirve la histopatología? Y para eso esta el patólogo para que
me diga el predominio del tipo de células que haya en el ganglio vamos a
tener la clasificación del LH. Esta es la clasificación de la OMS. Subtipos:
Clásico (frecuente) : 95%
Atípico: 5%
Hablamos de atípicos por ejemplo, un tumor en el anillo de Waldeyer que es
localizado. Es no clásico o atípico.
Dentro de los clásicos tenemos esas 5 clasificaciones:
- Esclerosis nodular que es la mas frecuente dentro de este grupo 40 a 75
- Celularidad mixta 20 a 40
- Depleción linfocitaria
- Rico en linfocitos
- Predominio linfocitario

Entonces esta basada en la estructura anatomoglopatologica de los cortes

histológicos nuestros colegas.
En el LH clásico el diagnóstico histológico se
basa en el hallazgo de las células de Reed-
Sternberg (RS) en la biopsia ganglionar. Las
mismas no son patognomónicas de la
enfermedad, pudiendo también ser
observadas en linfomas T y en la
mononucleosis infecciosa.
Diríamos que podría ser patognomónico. Es decir que si la encuentro,
definitivamente diríamos este es un LH pero no es patognomónico
del Linfoma. Se puede observar en otros tipos de Linfomas como
Linfomas de Células T (LH es de células B predominantemente) y en
mononucleosis infecciosa (enfermedad benigna por Virus Epstein
Bar), pero se puede presentar. Antes se consideraba patognomónica
pero ahora se esta observando que puede estar en otras patológicas.
 BIOPSIA DE GANGLIO
Esta es la de Reed Stemberg Vemos una gran proliferación celular de celulitas xd.

Si lo vemos en biopsia de ganglio y lo vemos por la clínica tenemos la presunción de LH.

Esta es mascaracteristica. Esta es célula en espejo. Esta es la típica
Reed stemberg, la anterior no están característica. Es el núcleo que se
divide, parece que se estuvieran viendo por eso en espejo. Es la de
reed stemberg porque es la mas grande y la vemos como dos células
como si estuvieran mirándose una con otra.
Además de las células de RS, que constituyen una población
pequeña, pueden hallarse en la biopsia linfocitos reactivos,
histiocitos, células plasmáticas, leucocitos neutrófilos y eosinófilos
añadiendo y cambiando la estructura del ganglio. Entonces eso ya
es por aspecto morfológico. Entonces la histología en LH todavía es
importante. Se considera como parte del Dx, lo que no vamos a
ver en otras patologías como las leucemias agudas. Antes nos
interesaba mucho ver las células si era promielocito,
mielocito…ahora no: ahora lo único que nos interesa es definir si
es un blasto y de ahí pasamos a citometria de flujo o a la misma
inmunohistoquímico para definir la estirpe celular. O sea ahí
tenemos otro tipo de ayudas diagnosticas para afinar el Dx. En
cambio en LH y en general en los linfomas, la citometria de flujo
no son de gran ayuda. Nos ayudaría para
definir/diferenciar/excluir leucemias que parecen linfomas pero
como ayuda de Dx específicamente, la citometria de flujo no nos
ayuda, mas aun en LH.
Según la composición del infiltrado celular
(basándose fundamentalmente en la relación
entre las células de RS y los linfocitos) se
reconocen las cuatro variantes histológicas
del Hodgkin clásico (Tabla 1). La célula
neoplásica del LH predominio linfocítico
nodular es la célula L&H o células en “pop
corn”.
Células de RS: presentan inmunofenotipo
variable. En general son CD15 +, CD30 + y
PAX 5 + (débil), CD20 -, CD3 y CD45-.
Células del Linfoma de Hodgkin a
Predominio Linfocítico: CD20+, CD45+,
CD79a+, BCL6+, PAX-5+; CD3-, CD15-, CD30-.
Pero, añadido a esto tenemos la inmunohistoquímico. Y aquí
predominantemente lo que vamos a ver es la representación, ya es por
inmunofenotipo y por anticuerpos monoclonales, indirectamente si es que
esta la célula RS. O sea no vamos a ubicar morfológicamente la célula RS
sino mediante los receptores, en este caso los anticuerpos monoclonales
que son positivos y que representa la presencia de la célula RS como son :
CD 15, CD 30 Y PAX 5 que es débil, no hay CD20 ni cd3 ni cd45.

En HNDM no se hace citometria de flujo y nos apoya Neoplásicas pero para

esto tenemos que definir cual es el Dx presuntivo y en base a eso la
anatomía patológica hace el estudio de los diferentes anticuerpos
monoclonales porque no van a hacer un tremendo paquete por cada uno de
estos ¿? Entonces van a ir de acuerdo al estirpe que nosotros pidamos van a
ir realizando los determinados anticuerpos.
Historia clínica con antecedentes
 Evaluación de síntomas B (fiebre, sudoración,
pérdida de peso mayor al 10% en últimos 6
meses) y de síntomas inespecíficos: prurito, fatiga
y dolor con la ingesta de alcohol.
 Examen físico con examen completo de
adenomegalias (documentar tamaño y sitio).
 Exploración del anillo de Waldeyer.
 Evaluación de organomegalias (hígado y bazo).
Y es fundamental las pruebas añadidas de Dx que nos va a servir para
estadificar o estadiaje del paciente para definir el tratamiento. Entonces
como todo paciente empezamos con la HC con el antecedente. Pero acá
¿qué nos va a ayudar y en qué debemos insistir? En evaluación de los
síntomas B porque vamos a ver que esto es fundamental para el
tratamiento. Síntomas B
- Fiebre sin infección
- Sudoración sobre todo nocturna
- Perdida peso
- Síntomas inespecíficos

Hacer un examen físico completo para poder ver la ubicación de los ganglios
y para ver si hay viscerlomegalia.
Exploración del anillo de Waldeyer porque el LH tiene cierta predisposición
a infiltrar este anillo y evaluar otras zonas donde puede haber infiltración
como hígado y bazo.
 Química
 Hemograma completo
 Eritrosedimentación
 LDH
 Perfil hepático /Proteinograma
 Urea / Creatinina
 Serologías: HIV, Hepatitis A, B,
C, EBV, etc.
 Tomografía computada de
Tórax, Abdomen y Pelvis, con y
sin contraste
 Es aconsejable un PET/TC basal
ya que mejora la estadicación,
resultando en un cambio del
estadio en un 15 a 20% de los
casos (ello determina un
cambio de tratamiento en un
10% de los casos).
 Biopsia de médula ósea (MO)
en pacientes con síntomas B o
enfermedad en estadio III-IV.
Nuevas recomendaciones de la
clasificación de Lugano
sugieren no realizar biopsia de
MO a todos los pacientes que
hubiesen sido estadificados
con PET/TC. (Cheson et al. JCO
2014)
En laboratorio ¿Qué debemos solicitar? Muchos son de rutina:
Hemograma
VSG que nos ayuda como factor de evolución y pronostico
LDH marcador de proliferación celular que lo tomamos no solo en linfoma
sino en muchas neoplasias
Perfil hepático para ver si hay compromiso de la función
Proteinograma electroforético: vamos a ver como esta la albumina, si hay
hipoalbuminemia, o pico monoclonal que también se va a elevar en los
linfomas
Urea/Creat
Estudio serológico: para ver si hay infecciones asociadas: EBV que se asocia
muchísimo a un tipo de linfoma NH Burkit
Estudio tomografico: tórax, abdomen, pelvis con/sin contraste dependiendo
si en la tomografía si en el hígado hay algún tipo de lesión ya pasamos al
contrastado para ver si capta el contraste que me indica que es de índole
neoplásico
En los últimos años se ha agregado el estudio PET/TC basal que entra a tallar
medicina nuclear que trata mediante radioisótopos inyectados al paciente y
mediante estas maquinas de medicina nuclear tratan de ubicar las imágenes
mucho mas pequeñas que no se van a poder ver en la tomografía
computarizada. Y aquí el problema es que no todos los hospitales están
realizando los estudios de medicina nuclear. ¿Por qué es importante el estudio
PET? Yo creo que al final este será el estudio prioritario ya que mejora el
estadiaje observándose como vemos pequeños nidos que podrían estar ya
comprometiendo y que fueran iniciales y que podrían en este caso mejorar el
Dx mas temprano y por tanto el tratamiento..
Biopsia de MO cuando el paciente tiene síntomas B o enfermedad en estadios
avanzados III o IV porque podría haber compromiso de la medula, aunque el
LH como les dije tiende a actuar mas localizado. O sea cuando ya tenemos un
linfoma que ya ha infiltrado un órgano o la MO es que ya lleva muchos años
desde el Dx y de repente el paciente no ha acudido al hospital adecuadamente
o en el tiempo oportuno.
Como el PET ubica células muy pequeñas o sea nidos muy sensibles entonces
ya no se requiere el estudio de MO porque podría haberse ya ciertos nidos
ubicados en MO. Pero si no lo tenemos disponibles como nosotros tendremos
que hacer no solo aspirado sino biopsia de medula.
CLASIFICACION DE ANN ARBOR , CON LA MODIFICACION DE
COTSWLDS
LEYO

DESCRIPCION
I Afectación de una única región ganglionar o estructura linfoide
(bazo, timo, Waldeyer), con o sin extensión a sitio extranodal (E)
adyacente.
II Afectación de dos o más regiones ganglionares en el mismo lado
del diafragma, con o sin extensión al área adyacente extranodal
(E). El mediastino es un solo sitio, los hilios se consideran un sitio
de cada lado. El número de sitios se indica con un sufijo.
(ejemplo: II 3)
III Afectación de regiones linfáticas o estructuras linfáticas a ambos
lados del diafragma. III1 Abdomen superior (esplénico, celíaco,
portal) III2 Abdomen inferior (paraaórtico, mesentérico)
IV Afectación de sitios extranodales más allá de los indicados como
E. Afectación visceral
Y para la estadificación vamos a ver el compromiso ganglionar, basado en
afectación ganglionar y si hay compromiso de órgano:

I -> por ejemplo si tengo región cervical derecha solamente entonces estoy
hablando de un solo paquete ganglionar o si hay compromiso de
bazo/timo/hígado con o sin extensión a extranodal (E). Entonces puede ser I
solo o I E.
II -> Por ejemplo si tiene región cervical derecha e izquierda con o sin
extensión extranodal. O sea si hay afectación de varios grupos ganglionares
ponemos II 3.
III -> O Sea cervicales y para aórticos por ejemplo. Por eso es importante
hacer un barrido tomografico si es que no tenemos el PET para determinar
en base a esto el estadiaje
IV -> por ejemplo ya hay una afectación visceral y afectación generalizada
tanto de órganos como de ganglios.
Entonces aquí tenemos por ejemplo
I un grupo ganglionar
II acá están del mismo lado pero también pueden ser derecha
izquierda pero supradiafragmático
III sufra e infra
IV avanzado, ultimo estadio
 CLASIFICACION DE ANN ARBOR , CON LA MODIFICACION DE
A parte hay que subdividirlo en COTSWLDS
Cada subtipo se divide en:
A: sin síntomas B
B: Fiebre, sudoración nocturna, pérdida de peso superior al 10% del
peso corporal en los seis meses previos.
X:Enfermedad voluminosa (bulky): ensanchamiento mediastínico
>1/3 medido a nivel de T5-6, o masa >10cm. La nueva clasificación de
Lugano considera que la designación con X ya no es necesaria y debe
en cambio establecerse el diámetro de la masa tumoral de mayor
tamaño. O sea si es tomografía si nos define muy cercano a la
realidad el tamaño de la masa y también eso nos va a servir para el
factor de la evolución tomando la masa posteriormente cómo va ir
reduciéndose con la quimioterapia.
E: afectación de un único sitio extranodal contiguo o próximo a la
localización nodal conocida.
Entonces tendríamos hasta ahí toda la estadificación.
A: sin síntomas
B: cuando hay síntomas. Y esto es fundamental porque vamos a ver en el
factor de tratamiento.
X hablamos también de enfermedad voluminosa que se llama Bulky, cuando
hay por ejemplo ensanchamiento mediastínico o mas de un tercio medido a
nivel de T5/6 o masa mas de 10 cm. A veces el paciente viene con edema en
esclavina por la tremenda masa mediastina que esta comprimiendo todo los
paquetes ganglionares y linfáticos entonces no solo es A o B, sino X.
Desde un inicio, ya nosotros podriamos predecir en nuestro paciente que tipo de factores
van a ser desfavorables y que sospechemos que no va ver un buen tratamiento o una
buena respuesta al tratamiento,

 Factores de riesgo desfavorable para enfermedad

localizada. (Estadios I y II)
 Factores de riesgo desfavorable para estadios
avanzados (Score de Hasenclever) (Estadios III y
IV)
 Riesgo desfavorable (alguno de los siguientes):
• Masa mediastinal > 1/3 del diámetro torácico.
• Eritrosedimentación > 50 mm. X hora
• Síntomas B.
• Tres o más áreas nodales.
Si hay uno de estos indicadores, ya estoy considerando un riesgo desfavorable.
 El IPS (International Prognostic Score) incorpora 7 parámetros
Que se les dará una puntuación de un punto

•Albúmina menor de 4 gr/dl

•Hemoglobina < 10,5 g/dl
•Sexo masculino
•Edad igual o mayor de 45 años
•Estadio IV
•Leucocitosis igual o mayor de 15 000/mm3
•Linfocitopenia (menor de 8 % de los glóbulos
blancos en el recuento diferencial, o menor de
600/mm3 en cifras absolutas)
Se reconoce dos tipos de estadios avanzados:
• Estadio avanzado favorable: hasta 3 factores (3
puntos)
• Estadio avanzado desfavorable: 4 factores o
más. ( 4 o más puntos)
 Estadio Localizados I y II favorable y desfavorable.
(Grupo primero)
Estadios Avanzados III y IV. Que tambien tiene favorable
y desfavorable

Dependiendo de esto vamos a definir la quimioterapia.

En LH se denomina Enfermedad Localizada a aquella en
estadio I y II de Ann Arbour y se dividen en riesgo
favorable y riesgo desfavorable según criterios citados.
Diferentes protocolos, incluso utilizando variadas
estraticaciones de riesgo, han mostrado una sobrevida
global mayor o igual a 90 % para este grupo de
pacientes. Entonces, el pronostico en sí, es favorable
para este tipo linfoma. Incluso en estadios III y IV,
favorable, vamos a ver que la respuesta a los
tratamientos son muy favorables.
El protocolo de quimioterapia de elección es el ABVD.
(Osea el que usamos hace muchísimos años para
Linfoma Hodgking)
 Protocolo Medicamentos Dosis (mg/m2) días

ABVD Adriamicina 25 1, 15
Bleomicina 10 1, 15
Vinblastrina 6 1, 15
DTIC 375 1, 15
(Decarbacina)

Pacientes con linfoma no requieren hospitalizarse, hacemos sus basales pre quimio en la
consulta externa, y lo citamos al paciente para la quimioterapia, se le envía, la enfermera
coloca la quimioterapia y el paciente se va a su casa. Este tipo de pacientes, sobretodo
pacientes tipo I y II, salvo haya alguna complicación de la quimioterapia o si está
infectado, se hospitalizaría, pero la gran mayoría pasa al ambulatorio.
 RIESGO FAVORABLE: ABVD x 2 ó 3 ciclos (significa 3 meses) +
RT en campo comprometido 20-30 Gy. Con este esquema la
sobrevida libre de falla al tratamiento a 5 años es mayor al
90 % y sobrevida global a 5 años mayor a 95 %. Eso quiere
decir que el paciente vive más de 5 años.
RIESGO DESFAVORABLE: ABVD x 6. Se puede considerar
consolidar con RT en campo comprometido en casos de
masa bulky al diagnóstico. Entra por la cantidad de masa
que tiene y a veces si está comprometiendo ganglios
linfáticos, empezamos con radioterapia y luego sigue con
quimioterapia, esto porque la radioterapia permite
disminuir rápidamente masa, la quimioterapia es mucho
más lento el proceso.

Hay algunos esquemas, hay algunos colegas, que prefieren estadio

localizado, tratar ambos como si fuera desfavorable, osea se les da
6 ciclos, por temor a que el paciente tenga alguna recaída.
Tanto la EORTC (European Organization for the Research and
Treatment of Cancer) como el GHSG (German Hodgkin Study
Group) coinciden en la definición de estadios avanzados:
 Estadios II con: síntomas B
Enfermedad voluminosa (> de 10 cm )
o compromiso extranodal.
 Estadios III y IV (Si es un estadio II y ya tiene sintomas B,
o sobre todo es de gran masa, pasa a estadio avanzado)
El LH aún en estadios avanzados es una enfermedad curable,
debido a su sensibilidad a la quimioterapia y a la
radioterapia, tenemos chance de cura, en comparación de un
linfoma No Hodgkin que tenemos mucho más problemas
para tratarlos, ya que recaen. Además el LNH es mucho más
frecuente.
Los protocolos utilizados son: ABVD, BEACOPP (estándar y
escalado) y Stanford V.
El protocolo de mayor aplicación es el ABVD (tiene menos
toxicidad) en comparación que el BEACOPP. debido a la mayor
toxicidad (sobretodo a nivel medular que causa citopenias muy
severas prolongas y lo dejamos de utilizar debido a las infecciones
agregadas que incluso podrían matar al paciente), aguda y tardía
con el BEACOPP
El número de ciclos de ABVD es de 6 con evaluación de la
respuesta por medio de estudios de imágenes luego de los 3 a 4
primeros ciclos.
La utilización del PET (Importante como factor de la evolución,
para determinar si quedan nidos de células en alguna parte del
organismo y puede ser indicadores de que vuelvan a recaer los
pacientes ) en la estadificación y seguimiento de los pacientes
introdujo un cambio en los criterios de evaluación de respuesta a
las quimioterapias..
EVALUACION DE RESPUESTA Y SEGUIMIENTO
® Evaluación de la respuesta y seguimiento En caso de
tener acceso al PET/TC, se recomienda esperar 3 a 4
semanas luego de la última quimioterapia y hasta 3
meses post RT para evaluar curabilidad o si vamos a
tener que usar para dar una quimioterapia.
® En el seguimiento de estos pacientes se recomienda la
visita clínica con examen físico exhaustivo y laboratorio
completo cada 4 meses en los primeros 2 años, cada 6
meses hasta el quinto año y luego una vez por año para
control de la toxicidad tardía (Sobretodo en la
fertilidad, ese es el problema, incluso se recomienda
que las mujeres antes de que entren a la quimioterapia
que si bien puede ser que no cause daño gonadal, la
radioterapia sí, entonces en algunos paises se
recomienda, congelar los óvulos para que
posteriormente si la mujer es todavía joven pueda
tener hijos .
EVALUACION DE RESPUESTA Y SEGUIMIENTO
El seguimiento tomográfico cada 6 meses podrá hacerse los primeros
2 años y luego anual hasta el quinto año.
El seguimiento con imágenes debe adaptarse al criterio clínico y
sospecha de recaída (Si hay problema hepático, hacemos TAC
abdominal), no se recomienda el seguimiento tomográfico de rutina,
intentando disminuir la exposición innecesaria a rayos. Se pide solo si
hay alguna sintomatología.
En pacientes con antecedentes de RT en cuello es necesario el control
anual con dosaje TSH porque puede haber hipertiroidismo, y en los
casos de haber recibido RT mediastinal se recomienda el estudio
mamográfico anual y el control de la función cardíaca porque puede
haber neoplasias secundarias y ese es el gran problema. Hemos
mejorado los tratamientos quimioterapios, en general para las
neoplasias, pero lamentablemente posteriormente, después de años,
se empiezan a observar enfermedades secundarias, sobretodo cáncer
de mama. En caso de mujeres, que se han curado se linfoma, pero les
da síndrome mielo displasico, que cuando ustedes vean hay un tipo
secundario precisamente a exposiciones a radioterapia o
quimioterapia. Y la función cardiaca básicamente por la Bleomicina
que puede causar daño cardiaco, puede haber incluso fibrosis del
tejido miocárdico, entonces va haber una cardiomiopatia, tenemos
que evaluar complicaciones posteriores tardias.
TOXICIDAD TARDIA
 Debido a la alta tasa de curabilidad de la patología
y la larga sobrevida de los pacientes, deben
considerarse los efectos tóxicos tardíos de la
terapéutica los cuales deben monitorearse en
forma periódica en el seguimiento de los
pacientes. Osea si el paciente ya lo declaramos
curable, pasados los 5 años, tendremos que
decirle una vez al año, que debemos continuar el
seguimiento para poder evaluar y en forma
precozmente detectar está toxicidad tardía.
TOXICIDAD TARDIA
 Hematológicos: mielodisplasia y leucemia
aguda.
 Pulmonares: aumento del riesgo de cáncer de
pulmón y de lesiones bróticas, especialmente
en tabaquistas.
 Cardíacos: insuficiencia cardiaca, enfermedad
coronaria.
 Infecciosos: inmunodeficiencia post
quimioterapia y causas infecciones, y hacer
sepsis y morir por esto.
TOXICIDAD TARDIA
 Neoplásicos: aumento del riesgo de neoplasias
secundarias, en especial cáncer de mama en
mujeres jóvenes tratadas con irradiación de
mediastino, aumento del riesgo de cáncer de
pulmón en tabaquistas, aumento del riesgo de
sarcoma en áreas irradiadas y cáncer de tiroides.
 Neurológicos: neuropatías, atrofia muscular
 Alteraciones de la fertilidad: relacionadas en
especial al uso de alquilantes.
 Psiquiátricos: ansiedad y depresión (esto se puede
dar en cualquier tipo de enfermedad cronica).
TRATAMIENTO DE RESCATE
Hay un grupo de pacientes que a pesar de que la curabilidad es
buena, recaen. Cuando hay recaida, en realidad …. (lee lo de
abajo)
 No hay consenso sobre cuál es el mejor
tratamiento de segunda línea en estos pacientes.
Ya no utlizamos ABVD.
 Esquemas con platino y etopósido (quimios más
fuertes):
ICE (ifosfamida, carboplatino, etopósido)
DHAP (dexametasona, citarabina, cisplatino
ESHAP (hidrocortisona, etopósido, cisplatino
citarabina) Protocolos mucho más agresivos.
 TRATAMIENTO DE RESCATE
 Esquemas con gemcitabine (Cuando hablamos de
tratamientos mucho más agresivos, el costo es mucho
mayor):
GDP (gemcitabina, dexametasona, cisplatino)
GVD (gemcitabine, vinorelbine, doxorrubicina
liposomal);
IEV (ifosfamida, etopósido, vinorelbine).
La toxicidad más importante de estos esquemas de rescate es la
hematológica, las lineas hematologicas.
En general permiten lograr una buena movilización y recolección
de células madres para el posterior trasplante autólogo (en
quienes se somenten al tratamiento de rescate, en donde hay
buena respuesta y luego sigue el trasplante, osea cuando ya
comienza su misma celularidad, está ya en remisión, no hay
daño en la medula osea, tomamos células propias, que pueden
ser incluso, aféresis, colectamos las células, aplasiamos
totalmente y le colocamos sus propias celulas autologas, que
sería la TERCERA LINEA DE TRATAMIENTO que todavía podriamos
intentar en el paciente) .
Anticuerpo monoclonal conjugado anti CD30 (Brentuximab
Vedotin) Mucha mejor respuesta y mejor sobrevida en
pacientes que están con recaída.
Bendamustina. Es un agente quimioterápico que combina la
actividad alquilante de una mostaza con las propiedades
antimetabolito de un análogo de purina. Usamos
basicamente en pacientes con recaída, y que no tienen otra
opcion terapeutica, puede mejorar la sobrevida.
El CD20 (Rituximab) que ha sido el boom! De la respuesta
terapéutica, sobretodo en factores de pronostico y mejora,
en el caso de mieloma múltiple, en caso de linfomas NH
también. El anticuerpo monoclonal primero que entro al
mercado, ha sido dirigido contra un antígeno de la célula
neoplásica que es el CD20.
Flor:¿En el Estadio 2 como se consideran los ganglios en
ambos lados?
Doctora: Se considera por encima o debajo del diafragma.
Flor: Pero dijo usted dijo que podria ser en ambos lados,
pero dijo que podria ser supra o infradiafragmatico.
Doctora: Pero ambos lados o varias cadenas en un, por
ejemplo, el estadio 2 cervical derecha y axilar, en el mismo
lado; puede ser cervical derecha o izquierda pero por
encima del diafragma. Pueden ser paraortico solos,
infradiafragmatico derecho o izquierdo, o solo un lado.