MANEJO DEL DOLOR

Jornadas de Tratamiento de Soporte en el

Paciente Hematológico

Amparo Avaria Navalón

Hospital Universitario y Politécnico La Fe
10 de noviembre de 2011
 Esquema General
1. Introducción

2. Valoración del dolor

3. Manejo del dolor

4. Opiáceos

5. Otros fármacos

6. Situaciones especiales

7. Conclusiones
 Esquema General
1. Introducción

2. Valoración del dolor

3. Manejo del dolor

4. Opiáceos

5. Otros fármacos

6. Situaciones especiales

7. Conclusiones
 Introducción
• El dolor es uno de los síntomas más frecuentes en los
enfermos con cáncer (45-80%)

• Importante indicador clínico de progresión de la enfermedad

• Factor determinante en la calidad de vida del paciente

• Su control continúa siendo un problema (infratratamiento

hasta en un 30-40% de los pacientes)
 Esquema General
1. Introducción

2. Valoración del dolor

3. Manejo del dolor

4. Opiáceos

5. Otros fármacos

6. Situaciones especiales

7. Conclusiones
 ¿ Qué debemos saber del dolor antes
de tratarlo?

Fisiopatología Etiología Cronología Intensidad

• Nociceptivo: • Propio tumor • Agudo •Leve

- Somático (70%) • Crónico (basal) •Moderado
- Visceral • Efectos • Irruptivo •Intenso
• Neuropático indirectos del
• Psicógeno tumor (10%)
• Tratamiento
antineoplásico
(20%)
• Otras causas

Historia clínica, exploración física y pruebas ESCALAS

complementarias
 Dolor Agudo
• Transitorio

• Aspectos concomitantes (sudoración, taquicardia, dilatación

pupilar)

• Analgesia: a demanda. Vía parenteral u oral preferente. Dosis

promedio

• Componente psicológico no muy importante

 Dolor Basal

SOBREDOSIFICACIÓN

UMBRAL DE MEDICACIÓN DE BASE

ALIVIO DEL DOLOR

- Dolor crónico (> 3-6 meses)

- Intensidad variable
- Impide realizar las ABVD
- Componente psicológico muy
importante
 Dolor Irruptivo

SOBREDOSIFICACIÓN

DOLOR
MEDICACIÓN IRRUPTIVO
DE BASE

- Crisis de dolor agudo

(Espontánea/Incidental)
- Aparición rápida
- Intensidad Moderada-Grave
- Duración corta (media 20´)
- Frecuencia variable (1-4/día)
 Dolor Basal y Dolor Irruptivo

SOBREDOSIFICACIÓN Analgesia de
DOSIS DE liberación
RESCATE rápida,
MEDICACIÓN DOLOR potencia alta ,
DE BASE IRRUPTIVO corta duración
y fácil
Pauta administración
analgésica de
horario regular
y dosis fija con
titulación
individual
 ¿ Qué debemos saber del dolor antes
de tratarlo?

Fisiopatología Etiología Cronología Intensidad

• Nociceptivo: • Propio tumor • Agudo •Leve

- Somático (70%) • Crónico (basal) •Moderado
- Visceral • Efectos • Irruptivo •Intenso
• Neuropático indirectos del
• Psicógeno tumor (10%)
• Tratamiento
antineoplásico
(20%)
• Otras causas

Historia clínica, exploración física y pruebas ESCALAS

complementarias
 Evaluación del Dolor
Escalas unidimensionales:
• Sencillas de aplicar, reproducibles y útiles en la
reevaluación del dolor en un mismo individuo
• Sólo valoran intensidad
– Escalas verbales
– Escalas numéricas
– Escalas visuales
– Escalas de expresión facial
Escalas Unidimensionales
 Evaluación del Dolor
Escalas multidimensionales:
• Valoran otros componentes del dolor (repercusión
funcional, sueño, estado de ánimo…)
– Memorial Pain Assessment Card (M-PAC)
– McGill Pain Questionnaire
– Brief Pain Inventory
– Memorial Symptom Assessment Scale
¿ Cómo evaluamos el dolor en la práctica
clínica?

ESCALA M-PAC:
- Intensidad
- Intensidad del
alivio
- Estado de ánimo
- Definición
cualitativa de la
intensidad del dolor
 ¿ Por qué medir el dolor?
• Favorece el control analgésico

• Puede detectar lesiones no sospechadas

• Facilita el seguimiento del paciente

• Estimula su participación en el proceso terapéutico

• Mayor implicación del profesional sanitario en su manejo

 Esquema General
1. Introducción

2. Valoración del dolor

3. Manejo del dolor

4. Opiáceos

5. Otros fármacos

6. Situaciones especiales

7. Conclusiones
 ¿ Con que medidas contamos para
controlar el dolor en el paciente con
cáncer?
TRATAMIENTO
Modificar la causa del
ESPECÍFICO
dolor
(QT/RT/QX)

Alterar la percepción APOYO

central del dolor PSICOSOCIAL

Modificar/Bloquear la
ANALGÉSICOS-
transmisión del dolor
COANALGÉSICOS
hacia SNC
 Principios del Tratamiento Analgésico

• Participación activa del paciente en el manejo de su dolor

• Tratamiento ajustado al tipo e intensidad del dolor

• Seguir un planteamiento escalonado según intensidad

• Considerar los aspectos psicosociales

 Principios del Tratamiento Analgésico

• Uso de fármacos con eficacia demostrada. Nunca utilizar

placebo. Considerar respuesta a tratamientos previos

• Siempre que sea posible usar la via oral

• Administrar los analgésicos con pauta fija

• Siempre:
– Indicar dosis de rescate
– Prevenir efectos secundarios
– Asociar coadyuvantes
Escalera Analgésica de la OMS
Analgesia de Primer Escalón:
Paracetamol y AINEs
 Analgesia de Primer Escalón:
Paracetamol
• Dosis inicial: 500-1000 mg p.o cada 4-6h. Dosis máxima diaria:
1000 mg/6h p.o. Dosis iv 1g/6h

• No posee actividad antiiinflamatoria

• Efectos secundarios: hepatotoxicidad, reacciones cutáneas y

cefaleas

• Precauciones: no asociar con AINEs

• De elección en el tratamiento del dolor de leve a moderado

 Analgesia de Primer Escalón:
AINEs
• Útiles en el control del dolor:
- Leve a moderado
- Nociceptivo somático (osteomuscular)

• Analgésicos, antitérmicos y antiinflamatorios

• Mecanismo de acción: inhibición COX (COX-1 y COX-2)

• No se ha demostrado superioridad de un AINE sobre los

demás en cuanto a capacidad analgésica
 Analgesia de Primer Escalón:
AINEs
• Limitaciones:
- Techo terapéutico
- Toxicidad variada:
- Gastrotoxicidad
- Toxicidad hematológica ( inhibición agregación plaquetar)
- Hepatotoxicidad
- Nefrotoxicidad
- Hipersensibilidad

• Posibilidad de asociación con fármacos de segundo y tercer escalón

 Analgesia de Primer Escalón:
Paracetamol y AINEs
Principio activo Dosis y vía Intervalo
Paracetamol 500-1000 mg v.o 4-6 h
AAS 500-1000 mg v.o 4-6 h

•
Ibuprofeno
Naproxeno
Cuadro de600 mg v.o
farmacos
500 v.o
annals
12h
4-6 h
of
Ketorolaco oncology.
10 mg v.o. o 30 mg i.v 6 h v.o / 8h i.v
Metamizol 500-2000 mg v.o/i.v 6-8 h
Diclofenaco 50 mg v.o 8-12 h
Piroxicam 20 mg v.o 24 h
Celecoxib 100-200 mg v.o 12-24 h
• Analgesia de Segundo Escalón:
Opiáceos Débiles.

• Analgesia de Tercer Escalón:

Opiáceos Potentes.
 Esquema General
1. Introducción

2. Valoración del dolor

3. Manejo del dolor

4. Opiáceos

5. Otros fármacos

6. Situaciones especiales

7. Conclusiones
 Opioides: Generalidades
Estimulación de receptores específicos opioides µ, σ y κ.
Localizados SNC ( principalmente), músculo liso digestivo,
pupilas y sistema vascular.
 Opioides: Generalidades
AGONISTAS ANTAGONISTAS AGONISTAS-
AGONISTAS
PUROS PUROS ANTAGONISTAS
PARCIALES
MIXTOS

Afinidad por Afinidad por Afinidad por Afinidad por

receptores μ receptores μ SIN receptores μ pero receptores μ
(máxima eficacia) actividad Intríseca con MENOR (agonista parcial o
actividad antagonista) y σ
intrínseca (agonista)

MORFINA
HEROÍNA
MEPERIDINA NALOXONA
BUPRENORFINA PENTAZOCINA
METADONA
FENTANILO NALTREXONA
OXICODONA
CODEÍNA
TRAMADOL
 Analgesia de Segundo Escalón:
Opioides Menores
• Indicación en dolor moderado

• Utilidad limitada por baja potencia analgésica y efectos

secundarios (similares a opiodes mayores)

• Techo analgésico

• Nunca asociar entre sí o con otros opioides mayores

• Frecuente asociación con analgésicos no opiodes

 Analgesia de Segundo Escalón:
Opioides Menores
PRINCIPIO ACTIVO NOMBRE PRESENTACIÓN Y DOSIS HABITUAL DOSIS MÁXIMA
COMERCIAL DOSIS
CODEÍNA Bisoltus Comprimidos 30 mg
Codeisan
Fludan 50 mg retard
Histaverin 30-60 mg/4-6 horas 360 mg/día
Notusin Solución 10 mg/5 ml
Perduretas Codeína
Toseína
DIHIDROCODEÍNA Jarabe 10 mg/ml
Paracodina 60-120 mg/12 horas 240 mg/día
Tosidrin

TRAMADOL Adolonta Cápsulas 50 mg

Ceparidin
Dolodol Comprimidos retard
Dolpar 100-150-200 mg 50-100 mg/6-8 horas
Tioner 400 mg/día
Tradomal Ampollas 100 mg
Tralgiol Solución 100 mg/ml
Zytram Supositorios 100 mg
 Analgesia de Tercer Escalón:
Opioides Mayores
• Pilar fundamental del tratamiento farmacológico del dolor
asociado al cáncer

• Indicación:

– Fallo terapéutico de los dos primeros escalones

– De inicio si dolor de intensidad grave

• No techo analgésico. Dosis máxima limitada por efectos

adversos

• Vía de administración, titulación y dosis individuales

 Opioides Mayores: Morfina
PRINCIPIO VÍA NOMBRE
PRESENTACIÓN Y DOSIS POSOLOGÍA
ACTIVO COMERCIAL

MORFINA ORAL
SULFATO Comprimidos 10 y 20 mg
Liberación Sevredol Viales unidosis 2, 6 y 20 mg/ml 4 horas
inmediata Oralmorph Solución oral 2 y 20 mg/ml

Liberación MST Continus Comprimidos 5, 10, 15, 30, 60,

retardada Skenan/Zomorph 100 y 200 mg 8 ó 12 horas
Cápsulas 30, 60, 120 y 200 mg
PARENTERAL Pico de acción:
(IV/SC) IV 10-15 min
CLORURO Morfina Braun Ampollas 1% (10 mg) SC 30-60 min
MÓRFICO Morfina Serra Ampollas 2% (20 mg)
Viales 2% (400 mg) Administración c/4 h
IV: 1/3 (perfusión continua)
SC: 1/2
Morfina: Titulación de Dosis Basal
Morfina de liberación rápida (Sevredol®/Oramorph®)

• Dosis inicial: 10 mg ó 10 gotas/4h

• Titular en función de dosis de rescate (misma dosis que la

administrada c/4h)

• > 3 dosis rescate/día 2-3 días consecutivos aumentar dosis basal

morfina en un 50%

• Tras lograr control analgésico pasar a formas de liberación

retardada (c/12h) con dosis de rescate equivalente a la dosis de
c/4h
 Dosis Inicial:
Sevredol 10 mg c/4h
Rescate:
Necesidad Sevredol 10 mg
3 rescates/día

Titulación de dosis basal de Morfina:

Dosis actual [60 mg (pautada) + 30 mg (rescate) (90 mg)] + 50% dosis total diaria
(45 mg) = 135 mg/día

Nueva pauta basal:

Sevredol 20 mg MST 60 mg/12h
c/4 h Rescate: Sevredol 20 mg
 Morfina: Titulación de Dosis
Morfina de liberación retardada (MST ®/Skenan ®):

• Dosis inicial: 30 mg/12 horas

• Rescate analgésico: morfina de liberación rápida equivalente a la

dosis de cada 4 h (Dosis diaria / 6)

• Comenzar con dosis menores en ancianos, I. Renal o I. Hepática

• Comprimidos MST ingerir enteros / Cápsulas Skenan se pueden

abrir (SNG)
 Opioides Mayores: Fentanilo
• Opioide sintético: Molécula pequeña muy lipofílica y
liposoluble. Alta biodisponibilidad

• 50 a 100 veces más potente que la morfina. Carece de

metabolitos tóxicos

• Vias de administración:
- Transdérmico ( Durogesic®): dolor crónico
- Transmucosa oral (Actiq®): dolor irruptivo

• Igual eficacia que la morfina con menor toxicidad

Fentanilo Transdermico: Titulación de Dosis

• Analgesia previa con opioides menores :

– Dosis inicial: Fentanilo 12,5 ó 25 μg/h cada 72 h
– Rescate: Morfina de liberación rápida
Fentanilo transmucosa oral
– Administrar tras última dosis de opioide menor (6-12 h)
– No control analgésico en 2-3 días: escalar dosis en 25 μg/h
Fentanilo Transdermico: Titulación de Dosis

• Analgesia previa con opioides mayores:

– Calcular dosis de opioide diaria y dosis equivalente con
fentanilo (50% morfina)
– Utilizar presentación más próxima e inferior
– Primer parche junto con última dosis de opioide retardado
o tres siguientes si opioide rápido
– Rescate: 10-25% de dosis total diaria de opioide oral
equivalente o fentanilo oral transmucosa
 Fentanilo Transdérmico

VENTAJAS INCONVENIENTES

Vía de administración sencilla y cómoda No indicado en el tratamiento inicial del

(72h) dolor intenso

Buena tolerancia Vida media larga

(Efectos secundarios difíciles de revertir)

Útil si intolerancia oral Coste

Rotación de opioides
 Fentanilo Transmucosa Oral
• Rapidez de acción equivalente a Morfina iv. Potencia analgésica
mayor

• Biodisponibilidad 50%. Absorción bifásica:

– Absorción rápida directa en mucosa oral (25%) con inicio

analgésico en 5´ y pico en 30´

– Absorción lenta en tubo digestivo (25%) que mantiene analgesia

2-5 h

• De elección en el tratamiento del dolor irruptivo

• Titulación individual: inicio con presentación 200 μg e ir aumentando

si no control analgésico en 15´ hasta dosis eficaz
 Opioides Mayores: Buprenorfina
• Opioide semisintético con bajo peso molecular, alta liposolubilidad y
potencia elevada (x 10)

• Agonista parcial receptores µ. No utilizar con otros opioides

agonistas puros µ (Sd. de Abstinencia)

VÍA DE NOMBRE PRESENTACIONES POSOLOGÍA

ADMINISTRACIÓN COMERCIAL
INTRAVENOSA Buprex Ampolla 0,3 mg/ml
SUBLINGUAL Buprex Comprimidos 0.2 mg 6-8 horas
TRANSDÉRMICA Transtec Parches
17,5 mcg/h (10 mg)
35 mcg/h (20 mg) 72 horas
52,5 mcg/h (30 mg)
70 mcg/h (40 mg)
 Buprenorfina: Titulación de Dosis
• Analgesia previa con opioides menores:
– Iniciar con parche 17,5 ó 35 μg/h
• Analgesia previa con opioides mayores:
– Dosis equianalgésicas
• Posología: 72 horas
• Rescate analgésico: Buprenorfina sl
• Si nesecidad de ≥ 3 rescates/día pasar al parche
inmediatamente superior
Dosis Equianalgesicas Buprenorfina

17,5 mcg/h 35 mcg/h 52,5 mcg/h 70 mcg/h (1,6 105 mcg/h (2,4
BUPRENORFINA (0,4 mg) (0,8 mg) (1,2 mg) mg) mg)

Fentanilo TTD 12,5 mcg/h 25 mcg/h 50 mcg/h 75 mcg/h 100 mcg/h

Morfina Oral 40 mg 80 mg 120 mg 160 mg 240 mg

Oxicodona Oral 20 mg 40 mg 60 mg 80 mg 120 mg

Tramadol Oral 200 mg 400 mg - - -

 Buprenorfina Transdérmica
• Ventajas:
– Eficacia analgésica próxima al 95%
– Vía de administración
– Perfil de toxicidad aceptable
– No requiere receta de estupefacientes

• Inconvenientes:
– Escasos estudios comparativos con otros opioides
– Coste
 Opioides Mayores: Oxicodona
• Opioide semisintético

• Agonista puro de receptores μ más potente que morfina (x 2)

• Biodisponibilidad oral alta (60-80%)

• No ajuste de dosis en insuficiencia hepática y renal moderada

• Conclusiones de estudios: igual eficacia que morfina oral, similar

eficacia entre oxicodona rápida y retardada y perfil de toxicidad
aceptable
 Oxicodona: Oxycontin®
• Sistema de liberación inmediata y retardada en un mismo
comprimido
• Patrón de absorción GI bifásico:
– Fase de absorción inmediata (40%) con pico analgésico a los 30´
– Fase de absorción retardada (60%) con pico analgésico a las 6 h
• Posología: 12 horas
• No fragmentar ni triturar comprimidos (absorción acelerada con
peligro de sobredosis)
• Forma de liberación rápida: Oxynorm®
• Útilidad en el control del dolor neuropático
 Oxicodona: Titulación de Dosis
• Analgesia previa con opiodides menores:

Dosis inicial: 10 mg/12 horas

• Analgesia previa con opioides mayores:

- Dosis equianalgésica (Morfina Oral/OxyContin 2:1)

- Rescate con oxicodona de liberación rápida (OxyNorm®): 1/6 dosis

total diaria de oxicodona

- Si no control analgésico incrementar dosis entre 25-50% cada 24

horas
 Analgesia de Cuarto Escalón
• Métodos neuromodulativos:
- Infusión espinal (catéteres tunelizados, reservorios
subcutáneos...)
- Estimulación medular y de nervios periféricos

• Métodos ablativos:
- Bloqueos nerviosos
- Bloqueos neurolíticos
- Crioanalgesia
- Radiofrecuencia
 Opioides: Toxicidad
• Estreñimiento:

– Efecto adverso más frecuente (100%)

– Nunca aparece tolerancia. Profilaxis con laxantes.

• Náuseas y vómitos:

– Frecuentes (40-50%) al inicio del tratamiento.

– Pronto aparece tolerancia . Control con antieméticos habituales.

• Depresión respiratoria:

– Efecto adverso más grave. Poco frecuente.

– Exposición brusca a altas dosis de opiodes.

– Naloxona (0.4 mg).

 Opioides: Toxicidad
• Sedación(20%):
– Efectos dosis-dependientes
– Estabilización rápida en pocos días
– Si sedación persistente: disminuir dosis opioide 25%, rotación opioide,
cafeina o metilfenidato

• Delirio y alteraciones cognitivas

• Alucinaciones

• Hiperalgesia

• Otros: retención urinaria, xerostomía, prurito, ortostatismo y vértigos

 Esquema General
1. Introducción.

2. Valoración del dolor.

3. Manejo del dolor: leve, moderado y severo.

4. Opiáceos: características específicas y complicaciones.

5. Otros fármacos.

6. Situaciones especiales

7. Conclusiones.
 Fármacos Coadyuvantes
Tipo Fármaco Indicación Características
Antidepresivos Amitriptilina •Dolor neuropático •Efecto
Clorimipramina •Depresión anticolinérgico y
Imipramina •Insomnio sedación
Venlafaxina moderado
Duloxetina
Neurolépticos Clorpromacina •Dolor asociado a •Antieméticos y
Levomepromacina delirio o agitación sedantes
Anticonvulsionantes Carbamacepina •Dolor neuropático
Clonazepam •Mioclonias • Citopenias
Fenitoina (carbamacepina)
Gabapentina
Pregabalina
 Fármacos Coadyuvantes
Tipo Fármaco Indicación Características

Benzodiacepinas Lorazepam •Dolor crónico Ansiolíticos,

Midazolam •Espasmos hipnóticos,
musculares anticonlvusivos,
•Agitación miorrelajantes
Esteroides Prednisona • Metástasis óseas
Dexametosona • Compresión
nerviosa
• HT intracraneal
• Infiltración tejidos
blandos
Antihistamínicos Hidroxicina Dolor somático y Antiemético y
visceral sedante
Potencia acción
opiáceos
Bisfosfonatos Zolendronato Dolor óseo Hipocalcemia y
Pamidronato osteonecrosis
mandibular
 Esquema General
1. Introducción.

2. Valoración del dolor.

3. Manejo del dolor: leve, moderado y severo.

4. Opiáceos: características específicas y complicaciones.

5. Otros fármacos.

6. Situaciones especiales

7. Conclusiones.
 Dolor Irruptivo
• Morfina oral de liberación inmediata: 1/6 de la dosis total
diaria. Inicio acción tardío

• Cloruro mórfico iv en pacientes ingresados opción más

adecuada

• Oxicodona oral y parenteral: igual que la morfina

• Fentanilo oral transmucosa (Actiq®): de elección

• Fentanilo oravescente (Effentora®)

 Neuropatía Periférica
• Causas:
- Infiltración tumoral
- Paraneoplásica
- Quimioterapia (vincristina, bortezomib, platino…)

• Opioides se consideran parte esencial del tratamiento del

dolor neuropático conjuntamente con fármacos adyuvantes
(antidepresivos y anticonvulsionantes).
 Neuropatía Periférica:
Antidepresivos
• Amitriptilina (Triptizol/Deprelio®):

– Primero de los antidepresivos ensayados para dolor neuropático

– Excesivos efectos sedativos y anticolinérgicos

– Dosis: 50-200 mg/día

• Mejor tolerados:

– Nortriptilina (Norfenazin®): 100-150 mg/día

– Imipramina (Topranil®): 150-300 mg/día.

 Neuropatía Periférica: Antiepilépticos
FÁRMACO NOMBRE COMERCIAL DOSIS INICIAL DOSIS MÁXIMA CONSIDERACIONES

CARBAMACEPINA Tegretol - Interaciones

Genérico medicamentosas.
100 mg /día 200-800 mg/8 h - Determinaciones
Comp. 200 y 400 mg periódicas de NP.
- Leucopenia
- Hepatotoxicidad
GABAPENTINA Neurontin
Gabatur
Oxaquin Escasa toxicidad
Genérico 300 mg/día 1200-2400 mg (mielosupresión)

Comp. 300, 400, 600 y 800 mg

CLONAZEPAN Rivotril

Comp. 0,5 y 2 mg 0,25-0,5 1-4 mg/día Útil en ancianos

Amp. 1 mg/ml mg/noche
Gotas 2,5 mg/ml
PREGABALINA Lyrica
75mg/12h 300 mg/12h
Cáps. 25, 75, 150 Y 300 mg
 Rotación de Opioides
• Uso alternativo de otro opioide mayor en caso de:
- Toxicidad
- Fracaso en el control del dolor
- Sospecha de desarrollo de tolerancia
- Dolor difícil o refractario
- Problemas con la vía de administración

• Pautas de interconversión de dosificación (dosis

equianalgesicas)
 Otras situaciones
• Mucositis:
- Severa: morfina en perfusión continua comenzando con 0.5-1 mg/h

• Dolor espasmódico: espasmolíticos. Si persiste, morfina en perfusión

continua

• Dolor óseo:
- Localizado (metástasis, lesiones líticas): radioterapia
- Generalizado: bisfosfonatos, esteroides

• Cefalea tras punción lumbar: hidratación y bebidas ricas en cafeína o

teína. Analgésicos según severidad

• Dolor osteomuscular por G-CSF: paracetamol

 Conclusiones
• El infratramiento del dolor en el paciente con cáncer continúa
siendo un problema

• Es fundamental la evaluación previa para ajustar tratamiento a

tipo, causa e intensidad del dolor

• Tratamiento del dolor desde todas sus dimensiones

• Tratamiento escalonado: escalera analgésica OMS

 Conclusiones
• La morfina sigue siendo el opioide de referencia y de primera
elección

• Los nuevos opioides aumentan las posibilidades terapéuticas,

facilitan la rotación de opioides y son de elección en
situaciones concretas

• Consultar con las unidades del dolor y de cuidados paliativos

 Bibliografía
• Management of cancer pain: ESMO Clinical Practice
Guidelines. C.I Ripamonti, E. Bandieri & F. Rolia. Annals of
Oncology (supplement 6), 2011

• Guidelines for supportive care in multiple myeloma 2011.

British Journal of Haematology

• Cuadernos multidisciplinares en dolor irruptivo. Luz Cánovas,

Yolanda Escobar, Jaime Boceta y Joaquim Julià. Saned 2011

• Guía de cuidados paliativos de la Sociedad Española de

Cuidados Paliativos (SECPAL)
“ Calmar el dolor siempre, consolar a
veces y curar cuando se puede”

Hipocrates de Cos.