ATENCION PRENATAL

Dr. Omar Alberto Martínez Cabrera

Ginecólogo y Obstetra
Hospital Regional Escuela «Asunción»

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 DEFINICION
Atención Prenatal:
visitas programadas para brindar
cuidados, con el objetivo de vigilar
la evolución del embarazo y
preparar para el parto y cuidados
del/a recién nacido/a.

• En la Atención Prenatal de Bajo Riesgo se

realizarán cuatro atenciones programadas

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 OBJETIVOS GENERALES DE LA
ATENCION PRENATAL

Identificar Diagnosticar Diagnosticar Diagnosticar Educar

los factores la edad la condición la condición a la
de riesgo gestacional fetal materna madre

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 REQUISITOS BÁSICOS DE LA ATENCIÓN
PRENATAL
PRECOZ: Es cuando la primera atención se efectúa durante los 3
primeros meses de embarazo.

PERIODICA: Es la frecuencia con que se realizan las atenciones

prenatales de las embarazadas que acuden a las unidades de Salud.

CONTINUA: Es la secuencia de las atenciones que se brindan de

forma sistemática e ininterrumpida.

COMPLETA: Es cuando el contenido de las atenciones garantizan el

cumplimiento efectivo de las acciones de fomento, protección,
recuperación y rehabilitación de la salud de la embarazada

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 REQUISITOS BÁSICOS DE LA ATENCIÓN
PRENATAL

AMPLIA COBERTURA: Es el porcentaje de población embarazada

que es controlada. La cobertura meta por territorio es del 100%.

CALIDAD: Las atenciones deben brindarse previo consentimiento

informado, con base en estándares clínicos, gerenciales y de
satisfacción a las embarazadas, que se fundamentan en la
aplicación del presente protocolo.

EQUIDAD: La población tiene oportunidad de acceder y utilizar los

servicios sin distinción de edad, condición económica, raza,
religión, credo político y son accesibles desde el punto de vista
cultural adaptando sus intervenciones según las necesidades de
las poblaciones indígenas y comunidades étnicas

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 RIESGO: BAJO Y ALTO

• Embarazo de Bajo Riesgo:

Aquel en el cual la madre o su hijo-a
tienen probabilidades bajas de
enfermar antes, durante o después del
parto.

• Embarazo de Alto Riesgo:

Aquel en el que la madre o su hijo-a
tienen una mayor probabilidad de
enfermar, morir o padecer secuelas
antes, durante o después del parto

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 Atención de Bajo y Alto Riesgo.
• Atención Prenatal de
Bajo Riesgo
Es la atención que se brinda a
embarazadas en las que no se
identificó ningún factor de riesgo,
(según el Formulario de
Clasificación de OMS Modificado
y HCPB) y también en las que se
identifiquen factores de riesgo
potenciales (sociales, genéticos,
biológicos, etc.) que no producen
alteraciones al estado de salud
de la madre, su hijo-a, o ambos.

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 Atención de Bajo y Alto Riesgo.

• Atención Prenatal
de Alto Riesgo
Es la atención que se
brinda a embarazadas en
las que se identifique,
durante las atenciones
prenatales, algún factor de
riesgo, según Formulario
de Clasificación de OMS
Modificado y HCPB

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 FACTORES DE

RIEGOS FACTORES DE

POTENCIALES.
RIESGOS

REALES

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 CONCEPTOS
RIESGO:
Probabilidad que tiene la madre o su hijo, o ambos de enfermar o morir

FACTORES DE RIESGO POTENCIALES:

• Aquellos que a pesar de su presencia no producen daño directo, pero que
de no tomar las precauciones de forma oportuna pueden vincularse a
algún daño en base a las estadísticas disponibles es decir, se conviertan en
factores de riesgo Real:

•Edad (< de 20 y > de 35 años) •Periodo intergen. corto (< a 24 meses)

• Analfabeta
• Soltera
• Talla baja (< de 1.50 metros)
• Antecedentes familiares
• Paridad (nuli o multiparidad)
• Trabajo con predominio físico
(excesiva carga horaria, exposición a
agentes físicos-químicos-biológicos,
stress)
• Violencia en el embarazo

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11/1/2018 ATENCION PRENATAL 11
 Formulario con Criterios de Clasificación del Riesgo en la Atención Prenatal
Nombres y Apellidos: _____________________ Número de Expediente Clínico: ___________________________
Dirección: _________________________________________________________ Teléfono:
__________________________
Instrucciones: Responda las siguiente preguntas marcando con una X en la casilla correspondiente en cada Atención Prenatal.
1er APN 2º APN 3er APN 4 º APN
Antecedentes Obstétricos No Si No Si No Si No Si
1 Muerte fetal o muerte neonatal previas (28 SG – 7 días de vida)
2 Antecedentes de 3 o más abortos espontáneos consecutivos

3 Peso al nacer del último bebé menor de 2500 g

4 Peso al nacer del último bebé mayor de 4500 g
¿Estuvo internada por hipertensión arterial o preeclampsia / eclampsia en el
5
último embarazo?
Cirugías previas en el tracto reproductivo (miomectomia, resección del tabique,
6
conización, cesárea clásica, cerclaje cervical)/ Cesárea previa referir a las 36 SG
Embarazo Actual No Si No Si No Si No Si
7 Diagnóstico o sospecha de embarazo múltiple
8 Menos de 20 años de edad
9 Más de 35 años de edad
Isoinmunización Rh Negativa en el embarazo actual o en embarazos anteriores
10
(Realizar Coombs en II y III trimestre)
11 Sangrado vaginal
12 Masa pélvica
13 Presión Arterial Diastólica de 90 mm Hg o más durante el registro de datos
Historia Clínica General No Si No Si No Si No Si
14 Diabetes mellitus insulino dependiente
15 Nefropatía
16 Cardiopatía
17 Consumo de drogas (incluido el consumo excesivo de alcohol)
Cualquier enfermedad o afección médica severa.
18 Por favor, especifique _________________________________

Una respuesta Si en cualquiera de las preguntas anteriores (es decir una cruz en cualquier casilla
amarilla/sombreada) significa que la embarazada se debe de clasificar para Atención Prenatal de Alto Riesgo.

¿Es elegible para Atención Prenatal de Alto Riesgo? NO SI NO SI NO SI NO SI

Si la respuesta es NO, será atendida en atención de Bajo Riesgo.

Fecha:__________ Nombre: ________________________ Firma: _________________________ (Responsable

de APN)
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 Indicador de Calidad para la vigilancia
del cumplimiento del APN

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 ACTIVIDADES BÁSICAS PARA TODAS LAS
ATENCIONES

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 ACTIVIDADES BÁSICAS PARA
TODAS LAS ATENCIONES

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 1. CONDUCTA ANTE FORMULARIOS E
HISTORIA CLÍNICA EN APN

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 2.CONDUCTA SEGÚN SIGNOS Y SÍNTOMAS
DE VIOLENCIA

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 ACTIVIDADES BASICAS (Continuación)

3. CLASIFICACIÓN DE EMBARAZO DE BAJO O ALTO

RIESGO
Realizarla en cada atención prenatal analizando factores de
riesgo (potenciales o reales) y se obtiene del adecuado
llenado y análisis de los formularios de la APN

4. MEDICIÓN DE SIGNOS VITALES

• Medición de frecuencia cardiaca materna, pulso,
temperatura axilar, frecuencia respiratoria y presión arterial
(la presión arterial elevada y la proteinuria definen la preeclampsia.)

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 CONDUCTA ANTE INCREMENTO DE PRESIÓN
ARTERIAL

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CONDUCTA ANTE INCREMENTO DE PRESIÓN
ARTERIAL

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 ACTIVIDADES BÁSICAS…..

5. MEDICIÓN DE TALLA, PESO, LLENADO Y VIGILANCIA DE

CURVA DE INCREMENTO DE PESO MATERNO (IPM)
Si el IPM graficado es mayor o menor de lo esperado se debe
referir a especialista (Menos de Percentil 10 y más del Percentil
90, entre el Percentil 10 y 25).

E
6. XAMEN FÍSICO GENERAL COMPLETO.
• Seguir el orden cefalo-caudal, no olvidar efectuar revisión de
cavidad bucal, examen clínico de Mamas y revisar Genitales
Externos

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 ACTIVIDADES BÁSICAS…..

• 7. E
xamen Obstétrico: Medición de Altura de Fondo Uterino
(AFU), llenado y evaluación de Curva del Crecimiento Fetal.

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 ACTIVIDADES BÁSICAS…..

Conducta según curva de crecimiento fetal en APN

• Útero muy grande para la edad gestacional o Signo en (+).

Puede ser mal cálculo de Fecha Probable de Parto,
embarazo gemelar, polihidramnios, mola hidatiforme,
mioma coincidente con embarazo, malformación fetal, feto
grande.

• Útero muy pequeño para la edad gestacional o Signo en (-).

Puede ser error en la fecha de la última menstruación,
retardo del crecimiento fetal o muerte intrauterina.

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 ACTIVIDADES BÁSICAS…..

8. Aplicación de vacuna antitetánica.

• Las personas se consideran inmunizada cuando han recibido
dos dosis, con intervalos entre 4 a 8 semanas y un refuerzo al
año. Si la embarazada tiene este esquema completo recibirá
un refuerzo en cada embarazo.

9. Prescripción de exámenes de laboratorio

• Prueba rápida de bacteriuria y proteinuria en orina.
Se realiza con tiras reactivas. Se debe efectuar a toda
embarazada en cada atención prenatal, independientemente
de que se encuentre asintomática

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Conducta ante presencia de Proteinuria
durante la APN

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 ACTIVIDADES BÁSICAS…..
10. Prescripción de Acido Fólico y de Hierro
Prescripción de Acido Fólico
• Antecedente de Defectos del Tubo Neural, Diabetes tipo II,
Anticonvulsivantes: 4 mg tres meses antes y después del
embarazo.
• NO HAY Antecedentes de DTN: 0.4 mg. tres meses antes y
después del embarazo

Prescripción de Hierro
• Una tableta con concentraciones de 60 mg. de Hierro Elemental y
orientar sobre reacciones más frecuentes
• Signos clínicos de anemia severa más Hemoglobina ≤ a 7 g/litro:
120 mg de Hierro elemental PO y refiera de inmediato al hospital.

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 11. Consejería
12. Orientaciones básicas de cada APN
SIGNOS Y SINTOMAS ORIENTACIONES HABITOS
DE PELIGRO VERBALES PERSONALES
Sangrado, dolor de Cumplir con Higiene, alimentación,
parto, expulsión de exámenes indicados o vestimenta,
líquido a través de la prescripción de relaciones sexuales,
vagina, fiebre. Que medicamentos. sexo seguro para
hacer y adonde ir. prevenir ITS/VIH-
SIDA, automedicación
durante el embarazo,
alcohol, tabaco,
drogas

13. Indicación de próxima cita de APN

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 PRIMERA ATENCIÓN
PRENATAL
(Pág. 93-95)

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 PRIMERA ATENCIÓN PRENATAL (Pág. 93-
95)
• Brindar por el recurso más calificado disponible.
• Duración entre 30 a 40 minutos.
• Brindarse durante el primer trimestre antes de la
semana 12 de embarazo, sin embargo, se
puede efectuar según el momento que se capte.
• Entregue carné perinatal, explique utilidad,
importancia y obligatoriedad de portación para
toda consulta.
• Después de haber efectuado revisión de las 13
actividades básicas, proceda a completar los
aspectos particulares de esta primera atención.
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 PRIMERA ATENCIÓN PRENATAL

INTERROGATORIO:
• Está empleada?
• Tipo de trabajo o exposición a agentes teratogénicos (metales
pesado, químicos tóxicos, radiación ionizante)
• Vivienda (tipo-tamaño-número de ocupantes), condiciones
sanitarias, disponibilidad de servicios básicos
• Antecedentes de malaria o hepatitis en áreas endémicas, además
averiguar sobre alergia, uso actual de medicamentos, trombosis o
embolia, desprendimiento o placenta previa en embarazos
anteriores, partos distócicos anteriores
• Retardo del Crecimiento Uterino, y también sobre si es Portadora
del VIH y sida,

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 PRIMERA ATENCIÓN PRENATAL
EXAMEN FÍSICO
• Talla materna.

• Determinar el Índice de Masa Corporal (IMC). (peso en Kg

entre la Talla en metros: Kg/m².) Recordar que el IMC y el
Peso Materno son directamente proporcionales, es decir, a
mayor IMC mayor será el IPM.
• Anemia severa: palidez en piel, uñas, conjuntiva, mucosa
oral y punta de lengua, así como, falta de aire.

• Examen vaginal: ITS? , Papanicolaou, si no ha realizado el

control anual. Si hay sangrado transvaginal se debe referir.

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 PRIMERA ATENCIÓN PRENATAL
EXÁMENES DE LABORATORIO
• General de Orina
• Prueba de VIH-SIDA, RPR, Hemoglobina (Hb), Tipo y Rh, Glucemia
• Ultrasonido no de rutina
• Bacteriuria positiva:
 Reposo
 Ingesta de líquido forzados (3 a 4 litros por día)
 Tratamiento útero inhibidor y maduración pulmonar
 Nitrofurantoina 100 mg por vía oral cada 12 horas por 10 días o Cefalexina 500 mg, cada 6 horas
por 7 días por vía oral
 Analgésico: acetaminofén 500 mg cada 6 horas por vía oral.
• Una semana después de finalizado el tratamiento buscar nitritos. Si existen
síntomas sugestivos de IVU hacer urocultivo. Si urocultivo continua
positivo repita el tratamiento por 10 días mas:
– Nitrofurantoina y Vitamina C 500 mg al día x 10 días y luego continuar y con terapia supresiva:
Nitrofurantoina 50 mg x día hasta completar los 30 días o hasta el final del parto según el cuadro
clínico y tolerancia de la paciente. Repita el urocultivo al terminar el tratamiento dos semanas
después. Si el urocultivo es positivo repita el esquema.

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 IDENTIFIQUE FACTORES DE RIESGO DEL
EMBARAZO ACTUAL
• Infecciones vaginales recurrentes (candidiasis, vaginosis)
• Diabetes gestacional.
• En adolescentes sentimientos, inquietudes y dudas relacionadas
con el embarazo.
• Náuseas y vómitos frecuentes
• Várices
• Cefalea
• Cistitis
• Situaciones especiales : si el embarazo es producto de abuso
sexual, abordar interdisciplinariamente, ó referir.

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 SEGUNDA ATENCIÓN PRENATAL

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 SEGUNDA ATENCIÓN PRENATAL

• A las 26 semanas de embarazo

• Duración aproximada de 20 minutos
INTERROGATORIO:
• Signos, síntomas o situaciones particulares que se han
presentado desde la primera atención prenatal
• Fecha en que tuvo el primer movimientos fetales para
registrarlo en el expediente clínico.
• Cumplimiento de las indicaciones de primera atención,
la ingesta de otros medicamentos, diferentes al hierro y
ácido fólico.
• Interpretar y dar a conocer los resultados de
exámenes prescritos

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 SEGUNDA ATENCIÓN PRENATAL

EXAMEN FÍSICO
Además de lo realizado en la primera atención prenatal,
efectuar:
• Maniobras de Leopold.
• Auscultar latidos fetales.
• Considerar el examen vaginal si no fue realizado en la
primera visita.
• Revisar la presencia de edema generalizado

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 MANIOBRAS DE LEOPOLD

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 SEGUNDA ATENCIÓN PRENATAL
PRUEBAS DE LABORATORIO
• Repetir Hemoglobina sólo si en el primer resultado del
examen estaba por debajo de 11 g/l o se detectan signos de
anemia severa en el examen físico de esta atención.
• Indicar nuevamente el resto de exámenes si no se los ha
realizado aun (VIH, RPR, Tipo y Rh, Glucemia).

IDENTIFIQUE FACTORES DE RIESGO

DEL EMBARAZO ACTUAL
• Lo principal a indagar en esta atención prenatal es lo
relacionado a: dolor, sangrado, “flujo vaginal” (líquido
amniótico, ITS), signos y síntomas de anemia severa.

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 CONDUCTA SEGÚN EVIDENCIA EN
2DA.ATENCIÓN PRENATAL

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 IMPLEMENTAR LAS SIGUIENTES
INTERVENCIONES
Revisar realización de exámenes de laboratorios indicados en la primera
atención. Dara tratamiento para los resultados positivos de EGO y RPR

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 IMPLEMENTAR LAS SIGUIENTES
INTERVENCIONES
• Indicar Albendazol 400 mg. Vía oral, dosis única.
• Aspirina 80 mg diario P.O. a partir de las 20 semanas a
embarazadas con factores de riesgo para Preeclampsia
• Calcio 2 gm. P.O. diario a partir de las 20 semanas a
embarazadas con factores de riesgo para Preeclampsia.
• Si tiene antecedentes de cesárea previa y cursa con embarazo
actual de 32 semanas de gestación, enfatizar el parto
hospitalario.
• Plan de parto.
• Además de lo realizado en el Primera Atención revisar los
relacionado a :
 Edema en pies, manos y cara
 Calambres

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 TERCERA ATENCIÓN
PRENATAL

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 TERCERA ATENCIÓN PRENATAL
• Debe realizarse a las 32 semanas de embarazo
• Duración es de 20 minutos como mínimo
• Si no asistió a la segunda atención, ésta atención debe
incluir las actividades de la segunda visita y la duración
debería extenderse el tiempo que sea necesario.
INTERROGATORIO
• Preguntar sobre signos, síntomas o situaciones
particulares que se han presentado desde la segunda
atención prenatal.

• Indagar acerca del cumplimiento de las indicaciones de la

segunda atención y la ingesta de otros medicamentos,
diferentes al hierro y ácido fólico.

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 TERCERA ATENCIÓN PRENATAL
EXAMEN FÍSICO
• Maniobras de Leopold.
• Auscultar latidos fetales.
• Considerar el examen vaginal (utilizando un espéculo)
únicamente si no ha sido realizado en la primera y
segunda atención prenatal

EXÁMENES DE LABORATORIO
• Indicación de Hemoglobina al igual que segundo APN.
• Tipo y Rh, Glucemia, si no se los ha realizado aún.
• Indicar RPR.
• Indicar VIH

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 TERCERA ATENCIÓN PRENATAL
IDENTIFIQUE FACTORES DE RIESGO
DEL EMBARAZO ACTUAL

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 IMPLEMENTAR INTERVENCIONES
• Indicar Albendazol 400 mg. Vía oral, dosis única.

• Aspirina 80 mg po diario a partir de las 20 semanas

a embarazadas con factores de riesgo para
Preeclampsia

• Calcio 2 gm. Po diario a partir de las 20 semanas a

embarazadas con factores de riesgo para
Preeclampsia.

• Orientar sobre la aparición de signos y síntomas de

peligro contracciones uterinas, salida de sangre-
líquido-tapón mucoso transvaginal

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 IMPLEMENTAR INTERVENCIONES
• Orientar sobre parto psicoprofiláctico y Plan Parto

• Brinda recomendaciones sobre lactancia materna,

anticoncepción y la importancia de la atención post
parto

• En el caso de las adolescentes hablar de la

maternidad y paternidad responsable, continuidad
del proyecto de vida

• Preguntar por Dispepsia

• Convulsiones, proteger a la embarazada, iniciar

tratamiento como eclampsia y referir de inmediato
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 CUARTA ATENCIÓN
PRENATAL

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 CUARTA ATENCIÓN PRENATAL
• Puede ser la última, tiene lugar entre la semana 36 y 38
semanas de gestación
• Importante para detectar aquellas embarazadas con fetos en
presentaciones anómalas
• Hablar de Parto institucional, de la lactancia materna exclusiva
y la anticoncepción
INTERROGATORIO
• Preguntar sobre signos, síntomas o situaciones particulares
que se han presentado salida de líquido, amniótico, dolor
abdominal o lumbar, contracciones uterinas, sangrado,
movimientos fetales.
• Ingesta de otros medicamentos, diferentes al hierro, ácido
fólico, calcio y aspirina

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 CUARTA ATENCIÓN PRENATAL
EXAMEN FÍSICO
• Maniobras de Leopold.
• Auscultar latidos fetales
• Examen vaginal (utilizando un espéculo) únicamente si no fue
realizado en la primera visita.
• Relación feto-pélvica a través de examen pélvico en unidades de
salud donde se encuentre recurso con esta calificación o
especialista para evaluar Desproporción Feto-pélvica

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 CUARTA ATENCIÓN PRENATAL
EXÁMENES DE LABORATORIO
• Hemoglobina cuando se detecte signos de anemia severa
• Indicar nuevamente VIH, RPR, Tipo y Rh, Glucemia si no se
los ha realizado aún y orientarle que lleve los resultados.

IDENTIFIQUE FACTORES DE RIESGO DEL EMBARAZO

ACTUAL
• Explicar que, si no han tenido su parto para el final de la
semana 41 (41 semanas completas o 290 días) o si
completada la fecha anterior no hay trabajo de parto,
indicar que acudan nuevamente a la atención prenatal para
realizar referencia hacia nivel de mayor resolución.

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 CUARTA ATENCIÓN PRENATAL
Identifique factores de riesgo del embarazo actual

11/1/2018 ATENCION PRENATAL 52

 IMPLEMENTAR LAS SIGUIENTES
INTERVENCIONES
• Orientaciones sobre parto sin temor (Psicoprofiláctico).

• Estrategias para Plan de Parto

• Signos de peligro

• Orientar sobre la importancia de llevar el carné perinatal para

la atención del parto institucional.

• Lactancia materna

• Higiene y cuidados del puerperio y del recién nacido.

• Anticoncepcion post parto.

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11/1/2018 ATENCION PRENATAL 54