LAPORAN KASUS

SEORANG WANITA 57 TAHUN DENGAN DEMAM

Disusun Oleh :
Agus Syaifudin (H2A012069)

Pembimbing :
dr. Zulfachmi Wahab, Sp.PD, FINASIM
 Identitas pasien
 Nama : NY. WS
 Alamat : Wonosari
 Usia : 57 tahun
 Jenis kelamin : Perempuan
 Agama : Islam
 Pekerjaan : Karyawan Swasta
 Biaya : BPJS
 Tgl Masuk : 31 Maret 2017
ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan di bangsal Dahlia 2 tanggal 01 APRIL 2017
pukul 14.00 WIB secara autoanamnesis dan alloanamnesis

Keluhan Utama
• Demam 7 hari
Riwayat Penyakit Sekarang
• Pasien mengeluhkan demam sejak  7 hari sebelum
masuk rumah sakit. Demam dirasakan tiba-tiba oleh
pasien setelah beraktivitas seharian. Demam dirasakan
terus menerus, pada sore menjelang malam demam
dirasakan semakin tinggi (pasien tidak mengukur suhu
badanya dengan termometer) hingga pasien menggigil
dan demam juga dirasa tidak naik turun. Pasien tidak
dapat beraktivitas seperti biasanya karena badanya
lemas. Pasien sempat berobat ke klinik diberikan obat
penurun panas, keluhan mereda sesaat tetapi setelah
itu kambuh kembali.
• Pasien juga mengeluhkan adanya mual dan muntah sebanyak 2x
berisi makanan, pasien juga merasakan adanya nyeri perut di
bagian ulu hati, hingga nafsu makan menurun. Selain itu pasien
mengeluhkan pusing cekot-cekot di seluruh bagian kepala, BAB
1 kali dalam sehari, BAB tidak berwarna hitam dan
konsistensinya lembek, tidak cair, tidak berlendir, dan tidak
terdapat darah. BAK seperti biasa berwarna kuning, tidak nyeri
saat BAK, tidak terasa panas, tidak kesulitan saat memulai BAK,
tidak berwarna seperti teh, serta urin tidak berwarna keruh.
• Pasien juga mengeluhkan sesak nafas  7 hari. Sesak nafas
dirasakan hilang timbul. Semakin kesini sesak nafas semakin
memberat hingga mengganggu aktivitas. Keluhan mereda saat
istirahat dan kambuh saat terpajan oleh polutan dari lingkungan
sekitar. Keluhan tidak dipengaruhi oleh aktivitas, cuaca, dan
emosi. Di malam hari pasien menyangkal tiba-tiba terbangun
karena sesak nafas dan masih nyaman menggunakan satu
bantal. Pasien juga mengeluhkan batuk berdahak dengan
konsistensi kental, warna putih, dan tidak berdarah. Pasien juga
mengeluhkan adanya batuk >3bulan, terkadang sampai
menggigil, pasien juga mengatakan ada riwayat bronkhitis.
• Pasien juga mengeluhkan pada payudara kanan timbul benjolan
sejak  2 tahun dan luka sejak  2 minggu. Awal mulanya
keluhan timbul mendadak sebesar kelereng sertta tidak nyeri
dan kemudian semakin membesar dan timbul luka, sekarang
keluhan tersebut disertai dengan nyeri.
• Pasien tidak mengeluhkan adanya pilek, nyeri tenggorok,
mimisan, gusi berdarah, ruam kulit, nyeri dada, bunyi mengi,
bengkak pada kaki, keluar keringat pada malam hari, dan
penurunan berat badan.
Riwayat penyakit dahulu
• Riwayat sakit tifoid : disangkal
• Riwayat sakit DBD : disangkal
• Riwayat bronkitis : diakui
• Riwayat asma : disangkal
• Riwayat Tb paru : disangkal
• Riwayat darah tinggi : disangkal
• Riwayat kencing manis : disangkal
• Riwayat alergi makanan dan obat : disangkal
• Riwayat penyakit jantung dan ginjal : disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
• Riwayat sakit serupa : disangkal
• Riwayat Tb paru : disangkal
• Riwayat darah tinggi : disangkal
• Riwayat kencing manis : disangkal
• Riwayat penyakit jantung dan ginjal :
disangkal
• Riwayat penyakit kanker : disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi

• Pasien adalah seorang buruh pabrik. Pasien tinggal bersama suami
dan kedua anaknya. Biaya pengobatan selama di RS di tanggung oleh
BPJS
Anamnesis Sistemik
MATA
Penglihatan kabur (-) KEPALA
Pandangan ganda (-) Nyeri kepala (-), Pusing (+)
Pusing (-), Nggliyer (-) Jejas
Pandangan berputar(-)
(-), Leher kaku (-)
Berkunang-kunang (-)

PAYUDARA
TELINGA HIDUNG Payudara kanan terdapat
Pendengaran berkurang (-) Pilek (-), Mimisan (-) benjolan (+), luka (+)
Berdenging (-) Hidung tersumbat (-)
Keluar cairan (-)
Darah (-)
TENGGOROKAN
Sakit menelan (-), Suara
serak (-), Gatal (-)

MULUT
Bibir kering (-), Luka pada
sudut bibir (-), Gusi berdarah KULIT
(-), Mulut kering (-), Lidah Kulit kuning (-) Pucat (-)
kotor (-) Ptekie (-)
Anamnesis sistemik
SISTEM NEUROPSIKIATRI
SISTEM RESPIRASI Kejang (-), Gelisah (-)
sesak nafas (+), batuk Kesemutan (-), Mengigau (-)
berdahak (+), bunyi Emosi tidak stabil (-)
mengi (-)
SISTEM MUSKULOSKLELET
nyeri sendi (-), nyeri otot (-),
SISTEM kaku otot (-), badan lemas
KARDIOVASKULAR (+), badan pegal-pegal (-),
Nyeri dada (-) gemetar (-)
Berdebar-debar (-)
Keringat dingin (-) EKSTREMITAS
Luka (-), Kesemutan (-), Bengkak
SISTEM GI (-), Sakit sendi (-), Panas (-)
mual (+), muntah (+), diare (-), Berkeringat (-),
konstipasi (-), nyeri ulu hati (+),
nafsu makan menurun (+)
SISTEM GENITOURIN
Sering kencing (-), Kencing sedikit
(-), Nyeri saat kencing (-)
SISTEM INTEGUMENTUM Keluar darah (-), Berpasir (-)
kulit pucat (-), kuning (-), Kencing nanah (-), Sulit memulai
gatal (-) kencing (-), Anyang-anyangan (-)
berwarna seperti teh (-)
Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 01 April
2017 pukul 14.00

PEMERIKSAAN FISIK
 Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
 Kesadaran : Compos mentis
 GCS : E4M6V5
 Takanan Darah : 110/82 mmHg
 Nadi : 85x/mnt
 Pernapasan : 24x/mnt
 Suhu : 38,5 ° C

 Tinggi badan : 165cm

 Berat badan : 65 Kg
 Status Gizi : 23.87
kg/m2 normoweight
kuning (-), kulit kering (-),
pucat (-)
Deformitas (-) Secret
(-), Napas cuping
hidung (-)
Mesocephal,
Distribusi rambut
merata, Tidak mudah
rontok
Mukosa bibir kering (-)
Lidah kotor (+) Pernapasan
mulut (-) Sianosis (-) Faring
Mata Cekung (-/-) Sklera
hiperemis (-)
ikterik (-/-) Pupil isokor
diameter 2,5mm/2,5mm
Reflek cahaya (+/+),
anemis(+/+)

Pembesaran kelenjar getah bening

Discharge (-), Darah (-/-) Nyeri (-), Deviasi trakea (-) Penggunaan
tekan mastoid (-/-) Gangguan otot bantu pernafasan
pendengaran( -/-) strenocleudomastoideus (-)
 Mamae Dx :
Inspeksi : tampak benjolan, hiperemis, ulkus
di regio mediolateral dan batas tegas
Palpasi : teraba benjolan, nyeri tekan (+),
Pembesaran KGB axila (+)

Mamae Sn :
Inspeksi : benjolan (-), hiperemis (-), ulkus (-)
Palpasi : teraba benjolan (-), nyeri tekan (-)
COR
Inspeksi : Ictus codis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
Perkusi

Kanan jantung : ICS 4 linea parasternalis dextra

Atas jantung : ICS 2 linea parasternal sinistra
Pinggang jantung : ICS 3 linea parasternalis sinistra
Kiri jantung : ICS 5, 2 cm medial linea midclavikula
sinistra
Auskultasi : BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-), HR
85x/menit
PULMO Dextra Sinistra

Depan
I. Inspeksi
Bentuk dada AP < L AP < L
Retraksi ICS (-) (-)
Hemithorak Simetris Simetris
II. Palpasi
Nyeri tekan (-) (-)
Ekspansi dada Tidak ada yang tertinggal Tidak ada yang tertinggal
Taktil fremitus Dextra = sinistra Dextra = sinistra
III. Perkusi
Sonor seluruh lapang paru (+) (+)
Pekak hepar (+) -
IV. Auskultasi
Suara dasar Vesikuler melemah Vesikuler melemah
Suara tambahan Ronkhi Ronkhi
 Dextra Sinistra

Belakang
· Inspeksi
Bentuk dada AP < L AP < L
Retraksi ICS (-) (-)
Hemithorak Simetris Simetris
· Palpasi
Nyeri tekan (-) (-)
Ekspansi dada Tidak ada yang tertinggal Tidak ada yang tertinggal
Taktil fremitus Dextra = sinistra Dextra = sinistra
· Perkusi
Sonor seluruh lapang paru (+) (+)
· Auskultasi
Suara dasar Vesikuler melemah Vesikuler melemah
Suara tambahan Ronkhi Ronkhi
ABDOMEN

Inspeksi : datar, warna sama dengan sekitar

Auskultasi: Bising usus (+) 10x/menit
Perkusi : Timpani, Pekak sisi (-), Pekak alih (-)
Palpasi : Nyeri tekan epigastrium (+), nyeri
lepas (-), defans muskuler (-), massa (-)
Hepar : tidak teraba, nyeri tekan (-)
Limpa : tidak teraba, nyeri tekan (-)
Ginjal : tidak teraba
EKSTREMITAS

Superior Inferior
Akral dingin (-/-) (-/-)
Udem (-/-) (-/-)
Sianosis (-/-) (-/-)
Capillary refill >2”/>2” >2”/>2”
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium 31 Maret 2017 (Darah Rutin)
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Darah Lengkap (WB EDTA)
3
Lekosit H 32.76 10 /ul 3,8-10,6
6
Eritrosit L 3.26 10 /ul 4,4-5,9
Hemoglobin L 8.30 g/dl 13,2-17,3
Hematokrit L 26.10 % 40-52
MCV 82.10 fL 80-100
MCH L 25.50 Pg 26-34
MCHC L 31.80 g/dl 32-36
Trombosit H 717 103/ul 150-440
RDW 13,20 % 11,5-14,5
PLCR 26.80 %
Diff Count
Eosinofil Absolut 0.05 103 /ul 0,045- 0,44
3
Basofil Absolut 0,00 10 /ul 0-0,2
3
Netrofil Absolut H 25.42 10 /ul 1,8-8
3
Limfosit Absolut 4.85 10 /ul 0,9-5,2
3
Monosit Absolut H 2.37 10 /ul 0,16-1
Eosinofil L 0.30 % 2-4
Basofil 0,00 % 0-1
Neutrofil H 78.60 % 50-70
Limfosit L 14.60 % 25-40
Monosit 6.50 % 2-8
Tes Widal
Typi O 1/80 NEGATIF
Typhi H 1/320 NEGATIF
Laboratorium 31 Maret 2017
Pemeriksaan Hasil Satuan
GDS H 198 mg/dL
Ureum 48.3 mg/dL
Creatinin H 1.23 mg/dL
+
Pemeriksaan (02 April 2017)
Pemeriksaan Hasil Satuan
GDP H 238 mg/dL
HbA1c H 8.5 %

+
Pemeriksaan Foto Thorax (01 April 2017)

Cor : CTR < 50%, bentuk dan letak normal. Aorta baik
Pulmo : Corakan bronchovaskuler kasar, tampak 2 buah
nodular pada bagian bawah kanan, konsolidasi opak pada
lapangan atas, tengah, dan bawah kiri
Hilus tak menebal
Diafragma dan sinus costophrenicus kanan baik dan kiri
suram
Tak tampak lesi litik pada tulang

Kesan : Pneumonia, DD/TB Paru, 2 buah lesi nodular

pada lapangan bawah kanan, DD/Metastase
Pemeriksaan USG (03 April 2017)

Kesan :
Simple cyst ren kiri
Tak tampak metastase pada sonografi hepar, lien,
kelenjar pada aorta
Sonografi vesika felea, pancreas, ginjal, vesika urinaria
dalam batas normal
 Pemeriksaan Histopatologi (03 April 2017)

Pemeriksaan fisik :
Massa padat terfiksir diameter ± 10cm, berulkus
Mikroskopis :
Sediaan hapus FNAB mammae dextra dengan latar belakang
sediaan hemoragis, diantaranya tampak sel-sel tumor, bentuk
bulat oval tumbuh hiperplastis vaskuler, inti jelas, mitosis
ditemukan, sebagian sel-sel tumor membentuk kelompok-
kelompok, disekitarnya sel-sel limfosit
Kesimpulan :
Mendukung diagnosa Karsinoma mamae dextra
Pemeriksaan Echocardiography

- Dimensi ruang jantung : dbn Kesimpulan :

- LVH, EPSS 0,68cm - Fungsi sistlolik global LV normal
- Kontraktilitas global LV Normal EF 64% EF 65 %
- Kontraktilitas RV normal TAPSE 1,35cm - Fungsi diastolik global LV
- Analisa segemental : Global Normokinetik, normal
RWMA (-) - Kontraktilitas RV baik
- Katup Ao : 3 cuspis, kalsifikasi (-), katup N, - Katup-katup dalam batas
ratio LA/Ao Normal normal
M : dalam batas normal
T : dalam batas normal
P : dalam batas normal
- Doppler : E/A : 2,23
AoVmax : 0,93 m/s
- Trombus (-), PE (-), IAS dan IVS intak
Daftar Abnormalitas
Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan `Penunjang
I. Demam 7 hari 18. Tampak sakit sedang 26. Leukosit 32.76 ↑
II. Menggigil pada sore 19. RR 24x/menit 27. Eritrosit 3.26 ↓
III. Badan lemas 20. T = 38,5°C 28. Hb 8.30 ↓
IV. Nyeri ulu hati 21. Lidah kotor 29. Ht 26.10 ↓
V. Mual 22. Tampak dan teraba 30. MCH 25.50 ↓
VI. Muntah benjolan, hiperemis, ulkus 31. MCHC 31.80 ↓
VII. Nafsu makan turun di regio mediolateral, 32. Trombosit 717 ↑
VIII. Pusing batas tegas dan nyeri tekan
33. Eosinofil 0.30 ↓
IX. Sesak nafas di mamae dextra
34. Neutrofil 78.60 ↑
X. Batuk berdahak 23. Nyeri tekan
35. Limfosit 14.60 ↓
XI. Benjolan dan luka pada mamae epigastrium
dextra 36. S. Typhi O 1/80
24. SDV melemah
37. S. Typhi H 1/320
XII. Nyeri pada mamae dextra 25. Ronkhi
38. GDS 198 ↑
XIII. Riwayat bronkitis
39. Creatinin 1.23 ↑
XIV. Riwayat kencing manis
XV. Riwayat makan sering jajan diluar 40. GDP 238 ↑
XVI. Jarang olah raga 41. HbA1c 8.5 ↑
XVII. Riwayat sering terpapar polutan 42. Rontgen : kesan pneumonia
43. USG Abdomen : simple cyst ren sinistra
44. Histopatologi : Ca mamae dextra
Daftar Masalah
No. Masalah Aktif
1. Demam Typhoid 1,2,3,4,5,6,7,8,15,18,20,21,23,36,37
2. Pneumonia 1,3,9,10,13,16,17,18,19,20,24,25,26,42
3. Ca. Mamae 11,12,22,26,44
4. DM tipe 2 3,14,16,18,38,41
5. Anemia 3,27,28,30,31
Rencana Pemecahan Masalah
1. Demam Tifoid
Assesment
-Etiologi : Salmonellae typhi
-Faktor resiko :
Higenitas dan sanitasi yang buruk
Makan sembarangan
-Komplikasi :
- Perdarahan usus
- Perforasi usus (harus dilakukan pembedahan)
- Ileus paralitik
- Anemia hemolitik
- Syok septik
- miokarditis, trombosis, tromboflebitis
Innitial Plan
-Diagnosis : Tes widal, Darah rutin, SGOT&SGPT
-Terapi :
Infus RL 20 tpm
Inj. Ranitidine 2x1 amp
Ciprofloksasin 2x500 mg p.o
Paracetamol 3x500 mg p.o
-Monitoring : KU, TTV, keluhan
-Edukasi :
Makan makanan yang mengandung banyak cairan, tinggi energi dan tinggi
protein
Menjelaskan penyakit pasien dan penyebabnya
Menjelaskan perlunya melakukan pemeriksaan penunjang
Menjelaskan terapi yang akan dilakukan
Menjelaskan kepada pasien untuk teratur minum obat, memantau BB,
melakukan latihan fisik
2. Pneumonia

Assesment
-Etiologi :
Bakteri S.pneumoniae
-Faktor resiko :
Terpapar polutan
Riwayat penyakit pernafasan
Defek anatomi bawaan
Aspirasi
Komplikasi :
Emfiema torasis
Perikariditis purulenta
Miokarditis
Innitial Plan
-Diagnosis : darah rutin, darah tepi, foto thoraks, kultur
-Terapi :
O2 3L / menit
Posisikan semifowler
Nebulisasi agonis ß-2 agonis atau NaCl 0,9%
-Monitoring : KU, TTV, keluhan
-Edukasi :
Tirah baring atau istirahat baring
Menjelaskan tentang penyakit, pengobatan, komplikasi
Asupan nutrisi yang cukup
Minum obat teratur
Menghindari terpapar polutan
3. Diabetes Melitus tipe 2
Assesment
-Etiologi :
Resistensi insulin
-Faktor resiko : Komplikasi :
Obesitas Makrovaskuler
Riwayat keluarga kencing manis Penyakit jantung koroner
Makan dan minum dengan Penyakit arteri perifer
glukosa tinggi Kaki diabetes
Mikrovaskuler
Retinopati
Nefropati
neuropati
Innitial Plan
-Diagnosis : darah rutin, GDS, GDP, TTGO
-Terapi :
Acarbose 50mg/8jam pada suapan pertama
-Monitoring : KU, TTV, keluhan,GDS
-Edukasi :
Menjelaskan tentang penyakit, pengobatan,
dan komplikasi
Minum obat secara teratur
Diet rendah glukosa
Olahraga yang cukup
4. Anemia

Assesment
-Etiologi :
Gangguan pembentukan eritrosit,
perdarahan, hemolisis
-Faktor resiko :
Genetik
Sosial ekonomi rendah
Nutrisi kurang
-Komplikasi :
Hipoksia
Penyakit jantung
Penyakit ginjal
Innitial Plan
-Diagnosis : darah rutin, apusan darah tepi,
-Terapi :
Transfusi PRC
Asam Folat 1 x 1
-Monitoring : KU, TTV, keluhan
-Edukasi :
Tirah baring atau istirahat baring
Menjelaskan tentang penyakit, pengobatan,
komplikasi
Makanan gizi seimbang
ALUR PIKIR
PROGRESS NOTE
TERIMA KASIH